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########PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANARANTING 5 CABANG IV PD II/SRIWIJAYA#
Formulir A -1 DATA
PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang
bertanda tangan dibawah ini :1 .
Nama
: M. BALDHA
WIJAYA PRAMONO PUTRA 2. Nama Panggilan
: BALDHA3.
Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 1 3 AGUSTUS 2004
4.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: DUSUN IV SARIREJO NATAR6.
a. Nama lembaga pendidikan
: SD N
I NATAR
b. Alamat
: JL. KENANGAN II DUSUN IV SARIREJO
NATAR c. Tingkat atau kelas berapa
: II B7.
Nama ayah
: SUPRAYITNO8.
a. NRP/NIP Ayah
:
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: SERMA / 21 9703071 7
c.Pendidikan
terakhir ayah
: AKPER
( Umum dan Militer ) 9. Nama
Ibu/Wali
: HANDAYANI1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: PNS 1 1 . Alamat Ibu/Wali
: DUSUN IV SARIREJO NATAR1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
:
Dari badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat
sekolah
: BekesrjaDiisi dengan sesungguhnya. Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
PERSIT KARTIKA CHANDRA
KIRANAANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA
PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang
bertanda tangan dibawah ini :1 .
Nama
: MUHAMAD
AGUNG KURNIANTARA2.
Nama Panggilan
: AGUNG3.
Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 1 6 MARET 20054.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: DUSUN II SIMPANG AGUNG6.
a. Nama lembaga pendidikan
: SDN
2 SIMPANG AGUNG
b. Alamat
: SIMPANG AGUNG
c. Tingkat
atau kelas berapa
: I B7.
Nama ayah
:
ROKIM8.
a. NRP/NIP Ayah
: 21 970273661 1 76 b.Pangkat/golongan
terakhir ayah
: SERMA
c.Pendidikan terakhir ayah
:
AKPER
( Umum dan Militer ) 9. Nama Ibu/Wali
: USMIATI1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: PNS 1 1 . Alamat Ibu/Wali
: DUSUN II SIMPANG AGUNG1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
:
Dari badan/organisasi lain1 3. Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi
dengan sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK
RANTING 5) DENKES RANTING 5
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA#
Formulir A -1 DATA PERORANGAN
PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda
tangan dibawah ini :1 . Nama
: INTAN HARDIANTI2.
Nama Panggilan
: INTAN3.
Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 1 0 JULI 1 9964.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: JL P.POLIM GG.RANDU NO.1 2
SEGALA MIDER B.LAMPUNG 6.
a. Nama lembaga pendidikan
: SMA YP

UNILA BANDAR LAMPUNG

b. Alamat
: BANDAR LAMPUNG c.
Tingkat atau kelas berapa
: XI 7.
Nama ayah
: SUHARDIANTO8.
a. NRP/NIP Ayah
: 1 966081 21 991 031 006
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: PNS II/C c.Pendidikan terakhir
ayah
: SMA
( Umum dan Militer ) 9. Nama Ibu/Wali
: ROHANI1 0. Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: JL P.POLIM GG.RANDU NO.1 2 SEGALA MIDER
B.LAMPUNG1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
:
Dari
badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi dengan
sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. RohaniPERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT
SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini :1 .
Nama
: M. ALDY FEBRIANSYAH2. Nama Panggilan
: ALDI3.
Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 23
FEBRUARI 2001 4.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: PERUM TANJUNG RAYA BLOK 1 4/7 TANJUNG KARANG6. a. Nama lembaga
pendidikan
: SD KARTIKA II-5 b. Alamat
:
BANDAR LAMPUNG
c. Tingkat atau kelas berapa
: VI nd RB7.
Nama
ayah
: WAGEYONO8.
a. NRP/NIP Ayah
: 1 97209091 993032005
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: PNS II/B
c.Pendidikan terakhir ayah
: SPK
( Umum dan Militer ) 9.
Nama Ibu/Wali
: EVI OKTAVIA,S.PD 1 0. Pekerjaan Ibu/Wali
: PNS GURU SMP 1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: PERUM TANJUNG RAYA BLOK 1 4/7 TANJUNG KARANG1 2.
Menerima bantuan
uang/beasiswa
:
Dari badan/organisasi lain1 3. Anak-anak lain didalam
keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : Bekesrja
Diisi dengan sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Evi Oktavia,S.PDPERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5)
DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN
BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah
ini :1 .
Nama
: MARETA CECILIA2.
Nama
Panggilan
: MARETA3. Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 1 8 MARET 20034. Agama
:
ISLAM5.
Alamat Lengkap
: DS.I RT.008/003 JATI MULYO KEC.
JATI AGUNG LAM-SEL6.
a. Nama lembaga pendidikan
: SD N. 5 JATI
MULYO b. Alamat
: JL. CENDANA JATI MULYO KEC.JATI AGUNG
LAM-SEL
c. Tingkat atau kelas berapa
: III B7.
Nama ayah
: MARSUAN 8.
a. NRP/NIP Ayah
:
39300750560672
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: SERKA
c.Pendidikan
terakhir ayah
: STM
( Umum dan Militer ) 9. Nama Ibu/Wali
: MARLIANTI1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU
RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: DS.I RT.008/003 JATI MULYO
KEC. JATI AGUNG LAM-SEL1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
: Dari
badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi dengan
sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/

Tanda tangan

PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. Marlianti PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT
SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini :1 .
Nama
: RATIH DWI ANGGREINI2. Nama Panggilan
: RATIH3.
Tempat/Tanggal Lahir
: BANDAR LAMPUNG, 1 8
Maret 1 9974.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: 6. a. Nama lembaga pendidikan
: SMP N 5 BANDAR
LAMPUNG
b. Alamat
: JL. Beo NO 1 34 BANDAR LAMPUNG
c. Tingkat atau kelas berapa
: IX7.
Nama ayah
: CATUR WASPADA8. a. NRP/NIP Ayah
:
1 97005041 991 031 003
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: PNS II/C
c.Pendidikan terakhir ayah
: SMA
( Umum dan Militer ) 9.
Nama Ibu/Wali
: SUWARSIH 1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: JL.
DUWOROWATI DS. II A SABAH BALAU
TANJUNG
BINTANG1 2. Menerima bantuan uang/beasiswa
: Dari badan/organisasi
lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak
sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi dengan sesungguhnya. Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. SuwarsihPERSIT
KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD
II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/
PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini :1 . Nama
: REGITA OKTAVIA WULANDARI2. Nama Panggilan
: REGITA3.
Tempat/Tanggal Lahir
: PALEMBANG, 30 OKTOBER 1 9984.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: 6. a. Nama lembaga pendidikan
: SMA AL KAUSAR BANDRAR
LAMPUNG
b. Alamat
: JL. SUKARNO HATTA RAJABASA BANDRA
LAMPUNG
c. Tingkat atau kelas berapa
: VIII7.
Nama ayah
: MHD. SUPRIYO8. a. NRP/NIP Ayah
: 604344
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: SERMA
c.Pendidikan terakhir
ayah
: AKEDEMI KEPERAWATAN
( Umum dan Militer ) 9. Nama
Ibu/Wali
: RINI 1 0. Pekerjaan Ibu/Wali
: BIDAN1 1 . Alamat Ibu/Wali
: DUSUN UMBUL KEONG 2
SIDOMULYO LAM-SEL1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
: Dari
badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi dengan
sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. RINI PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir
A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN
TINGGIYang bertanda tangan dibawah ini :DIKY ARDIAN1 .
Nama
: DIKY ARDIAN2.
Nama Panggilan
: DIKY3.
Tempat/Tanggal Lahir
: PALEMBANG, 02 APRIL 1 9954. Agama
: ISLAM 5. Alamat Lengkap
: 6.
a. Nama lembaga pendidikan
: SMA TAMAN SISWA BANDRAR LAMPUNG

b. Alamat
: JL. WR.SUPRATMAN NO 74 T. BETUNG BANDAR
LAMPUNG
c. Tingkat atau kelas berapa
: XI IPA . 27. Nama ayah
: AHMAD MUSTOFA8. a. NRP/NIP Ayah
:
1 9651 0051 9881 1 001 b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: PNS II/C c.Pendidikan
terakhir ayah
: AKEDEMI ANESTESI
( Umum dan Militer ) 9.
Nama Ibu/Wali
: ANITA SATRIANA1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: JL. BANTEN GUNUNG MASTUR T.BETUNG BDL1 2.
Menerima bantuan
uang/beasiswa
: Dari badan/organisasi lain1 3. Anak-anak lain didalam
keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : Bekesrja
Diisi dengan sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. ANITA SATRIANAPERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5)
DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN
BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah
ini :1 .
Nama
: SILVIA TRIANA2. Nama Panggilan
: SILVI3.
Tempat/Tanggal Lahir
: B.
LAMPUNG, 23 NOPEMBER 20034.
Agama
: ISLAM5.
Alamat
Lengkap
: 6. a. Nama lembaga pendidikan
: SDN
I PESAWAHAN BANDRAR LAMPUNG b. Alamat
: JL. IKAN KAKAP
NO 95/26 T. BETUNG BANDAR LAMPUNG c. Tingkat atau kelas berapa
: V 7.
Nama ayah
: AHMAD MUSTOFA8. a. NRP/NIP Ayah
: 1 9651 0051 9881 1 001
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: PNS
II/C c.Pendidikan terakhir ayah
: AKEDEMI ANESTESI
( Umum
dan Militer ) 9.
Nama Ibu/Wali
: ANITA SATRIANA1 0.
Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat
Ibu/Wali
: JL. BANTEN GUNUNG MASTUR T.BETUNG BDL1 2.
Menerima bantuan uang/beasiswa
: Dari badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat
sekolah
: BekesrjaDiisi dengan sesungguhnya. Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. ANITA SATRIANAPERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
ANAK RANTING 5) DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA
PERORANGAN PENERIMAAN BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang
bertanda tangan dibawah ini :1 .
Nama
: MUHAMMAD
SYHRUL IKSHAN2.
Nama Panggilan
: SYAHRUL3. Tempat/Tanggal
Lahir
: BENGKULU, 1 6 OKTOBER 20054. Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: 6. a. Nama lembaga
pendidikan
: SDN 1 PADANG CAHYA
b. Alamat
: JL. PEKON BALAK PADANG CAHYA
c. Tingkat atau kelas berapa
: I 7.
Nama ayah
: ROMZI WAHYUDI8. a. NRP/NIP
Ayah
: 31 970443690876 b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: KOPDA
c.Pendidikan terakhir ayah
: SPK
( Umum dan
Militer ) 9. Nama Ibu/Wali
: EVI SAFITRI1 0. Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: JL. BEDENG PADANG CAHYA BALIK BUKIT LAM-BAR1 2.
Menerima bantuan
uang/beasiswa
: Dari badan/organisasi lain1 3. Anak-anak lain didalam
keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : Bekesrja
Diisi dengan sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS

Cabang/Ranting
Ketua

Ibu/Wali

Ketua
.
..
Ny. EVI SAFITRIPERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANAANAK RANTING 5)
DENKES RANTING 5#
CABANG IV PD II/SRIWIJAYA
Formulir A -1 DATA PERORANGAN PENERIMAAN
BEASISWA PRESTASITINGKAT SD/SLTP/SMU/ PERGURUAN TINGGIYang bertanda tangan dibawah
ini :1 .
Nama
: RHESNA INDRA GUNAWAN 2.
Nama
Panggilan
: INDRA 3. Tempat/Tanggal Lahir
: BENGKULU, 1 2 MEI 20024.
Agama
: ISLAM5.
Alamat Lengkap
: 6. a. Nama lembaga pendidikan
: SDN 1 PADANG CAHYA
b. Alamat
: JL. PEKON BALAK
PADANG CAHYA
c. Tingkat atau kelas berapa
: IV 7.
Nama ayah
: ROMZI WAHYUDI8. a. NRP/NIP Ayah
:
31 970443690876
b.Pangkat/golongan terakhir ayah
: KOPDA
c.Pendidikan
terakhir ayah
: SPK
( Umum dan Militer ) 9. Nama Ibu/Wali
: EVI SAFITRI1 0. Pekerjaan Ibu/Wali
: IBU
RUMAH TANGGA1 1 .
Alamat Ibu/Wali
: JL. BEDENG PADANG CAHYA
BALIK BUKIT LAM-BAR1 2. Menerima bantuan uang/beasiswa
: Dari
badan/organisasi lain1 3.
Anak-anak lain didalam keluarga
(lampiran) a.
Nama
: b.
Umur
: c.
Tidak sekolah/tingkat sekolah : BekesrjaDiisi dengan
sesungguhnya.
Mengetaui
Koordinasi Cabang/
Tanda tangan
PD/PG/PCBS
Cabang/Ranting
Ibu/Wali
Ketua
Ketua
.
..
Ny. EVI SAFITRI
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