INTRODUCCION

Si bien los primeros casos de SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) fueron reportados
por los Estados Unidos en junio de 1.981, ahora es una epidemia global. Un reporte reciente de
las Naciones Unidas [1], conteniendo datos de 1.997, indica que hay estimativamente 30 millones
de personas infectadas con el VIH-1 (virus de la inmunodeficiencia humana tipo I ) en el mundo.
La terapia con drogas ha producido un enlentecimiento en la progresión de la infección
asintomática VIH a SIDA en muchos individuos. Con mejores tasas de supervivencia, más
pacientes infectados por VIH van a requerir procedimientos quirúrgicos y los anestesiólogos
deberán por lo tanto estar familiarizados con la coexistencia de los problemas médicos y los
efectos de las drogas terapéuticas.
Actualmente no está probado que la práctica de una anestesia general o locorregional en un
paciente seropositivo esté desprovista de interacciones posibles con la replicación viral [10]; a favor
de esta hipótesis están muchos trabajos que muestran la existencia, en sujetos sanos, de una
modulación de las respuestas inmunitarias producidas por los agentes anestésicos y la agravación
postoperatoria frecuente de los pacientes seropositivos. Además, no se excluye que, junto al
propio acto quirúrgico, las interacciones medicamentosas entre el tratamiento antiviral del paciente
y los agentes anestésicos puedan influir en la replicación vírica.
Es por ello que el anestesiólogo debe manifestar una prudencia extrema, ya que junto a la
repercusión inmunitaria de la anestesia y de las interacciones medicamentosas, la anestesia de un
paciente seropositivo plantea interrogantes en cuanto a la estrategia transfusional, el manejo de la
analgesia postoperatoria y la especificidad de la prevención de los accidentes de exposición a la
sangre.

1
 REVISION

Fisiopatología.

Estructura del VIH (fig. 1).

- Características generales.

El VIH es un retrovirus humano descubierto en 1.983. Hasta ahora se han identificado dos
tipos: VIH-1, expandido en Europa, Estados Unidos, Africa central y oriental, y VIH-2, presente
sobre todo en Africa occidental. Una de las características más importantes de esta familia de
virus es su variabilidad genética [10].
En general, la información genética se encuentra inicialmente codificada como ADN (ácido
desoxirribonucleico) y éste ADN es después copiado como ARNm (ácido ribonucleico
mensajero), a partir del cual la célula produce proteínas.
Por su parte, los retrovirus tienen un material genético en forma de ARN que es retrotranscripto
en ADN, denominado proviral, gracias a una enzima: la transcriptasa inversa. Los virus deben
su nombre a este proceso de transcripción inversa.

- Genoma.

El genoma del VIH-1, representado por su ARN, está compuesto por dos subunidades
idénticas [10]. Los genes del VIH-1 incluyen los tres genes estructurales fundamentales de los
retrovirus, presentes a la vez en las células infectadas y en las partículas virales maduras.
El gen gag es el gen del antígeno de grupo (de ahí el término gag). Este gen codifica las
proteínas del nucleoide (proteína p24).
El gen pol (por polimerasa) determina la síntesis de la enzima característica de los retrovirus, la
transcriptasa inversa. En su extremo, existe un pequeño gen que codifica una proteasa cuyo
papel es el de fragmentar las proteínas producidas por el gen gag.
El gen env (por enveloppe : cápsula) permite la síntesis de glucoproteínas de la cubierta viral a
partir de un precursor intracelular.
El VIH-1 presenta además genes suplementarios, reguladores: el gen vif (por virion infectivity
factor [factor de infección viral]) y el gen tat (transactivador), indispensable para la
retrotranscripción. El gen rev garantiza la estabilidad del ARN mensajero. El gen nef es
necesario para la replicación y el poder infectante del virus.
El genoma del VIH-1, como cualquier retrovirus, presenta en cada uno de sus extremos una
secuencia denominada LTR (repetición terminal larga).
Los LTR son regiones no codificantes que contienen los elementos promotores que controlan
la intensidad de la expresión de los genes del virus y la integración con los genes de la célula
huésped. En el seno de los LTR están presentes secuencias diana, como el NFKB (factor de
activación de la retrotranscripción del ARN viral en ADN proviral); son activadas por linfocinas
(factor de necrosis tumoral [TNF]) o por factores virales (virus de la hepatitis B, por ejemplo) y
son capaces de iniciar la retrotranscripción.

- Proteínas virales.

Todas las proteínas del VIH-1 son capaces de inducir la producción de anticuerpos. Se
distinguen:

- las proteínas asociadas al nucleocápside, que son proteínas estructurales internas

relacionadas con las unidades de ARN y que forman con ellas el nucleoide; liberadas tras
la destrucción del virus, inducen la formación de anticuerpos, sobre todo frente a las
proteínas p24 / 25 y p17 / 18.

2
 - las proteínas de la cápsula, que están cargadas de azúcares y cuya fragmentación
da lugar al nacimiento de las glucoproteínas; entre éstas, la gp110 / 120 corresponde a las
espículas de unión.

- tres enzimas, localizadas en el núcleo del virión y sintetizadas a partir del gen pol,
que comprenden:

- la enzima necesaria para la replicación del virus, o transcriptasa inversa, que es

activada cuando el VIH infecta un linfocito CD4 y que vuelve a copiar el ARN como
ADN; de este modo, el material genético del virus puede integrarse en los cromosomas
de la célula huésped; la transcriptasa inversa es muy inmunógena.

- una endonucleasa, o p34, también muy inmunógena, que interviene durante la

integración del ADN viral en el cromosoma de la célula huésped.

- una proteasa, necesaria para la maduración del virus, que fragmenta los
precursores.

Fig. 1

Estructura del virus de inmunodeficiencia humana (según [4]). 1. gp120; 2. gp41; 3. p18;
4. nucleocápside (p24/25); 5. transcriptasa inversa; 6. ácido ribonucleico.

3
 - Ciclo de reproducción del VIH.

Está esquematizado en la fig. 2. La fijación de la partícula viral al receptor celular CD4 se hace
por interacción de la gp120 y de la molécula CD4, lo que descubre la glucoproteína
transmembranosa gp41. Uno de los extremos de la gp41 se introduce entonces en la
membrana celular y este anclaje engendra la fusión entre la membrana viral y la membrana
celular [10].
En el interior de la célula, la integración viral se hace por transcripción del ARN del genoma en
ADN proviral por la transcriptasa inversa. Este ADN forma entonces una estructura circular
que se integra en el ADN celular del huésped. Esta etapa permite la producción de ARN
genómicos encapsulables y de ARN mensajeros para las proteínas virales. No obstante, la
mayoría del ADN viral no se integra, sino que se encuentra en el citoplasma celular. Sólo una
pequeña parte de este ADN se integra
en el genoma celular como un provirus. Se calcula que un solo linfocito circulante de cada
10.000 expresa el ARN mensajero del VIH. De esta manera, se establece una latencia,
caracterizada por la ausencia de funcionamiento de los genes virales y por tanto de síntesis de
los antígenos virales.
El VIH intracelular, integrado en el genoma de la célula infectada como ADN, está así al abrigo
de los ataques del sistema inmunitario y es difícilmente detectable por las técnicas serológicas
clásicas. Esta situación corresponde al caso del portador asintomático seropositivo.
La activación del VIH se produce por la exposición a estímulos exógenos (herpes virus, virus
de Epstein-Barr [EBV], micoplasmas, etc.). Se manifiesta por una replicación viral intensa con
transcripción del genoma viral en ARN y síntesis de proteínas virales. Estas proteínas virales y
el ARN del genoma viral se reúnen en la superficie de la célula y se forman partículas virales
por gemación (etapa de ensamblaje de liberación).

Fig. 2

Ciclo de reproducción (según [4]). ADN: ácido

desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico; LTR: repetición
terminal larga.

4
 - Objetivos celulares del VIH.

Las células que tienen el receptor CD4 son las que infecta el virus. Se trata principalmente de
células inmunitarias denominadas linfocitos T helper o auxiliares, o bien células T4 ó CD4 [10].
Aunque en pequeña cantidad, el receptor CD4 está presente también en la superficie de la
membrana de muchas otras células: monocitos / macrófagos, linfocitos B, células foliculares
ganglionares, células microgliales del SNC (sistema nervioso central). Los monocitos /
macrófagos son las primeras células infectadas; representan el principal depósito del virus
durante toda la evolución de la enfermedad, ya que sólo sufren débilmente el efecto citotóxico
del VIH. Así, no sólo representan un vector de diseminación de la infección en diferentes
tejidos en un mismo paciente, sino también un vector de contaminación entre los individuos, ya
que el macrófago está presente en la mayoría de los líquidos biológicos (líquido
broncoalveolar, calostro, líquido seminal, secreciones vaginales, etc.). En los ganglios, las
células dendríticas foliculares son un objetivo del VIH. Actualmente se considera al tejido
linfoide como un depósito importante del VIH en las primeras fases de la enfermedad: las
células dendríticas se unen a los linfocitos T y forman sincitios capaces de producir grandes
cantidades de virus.
No obstante, el VIH puede infectar células que no poseen el receptor CD4: astrositos, células
hematopoyéticas, miocitos, hepatocitos, etc. Muchos trabajos han evidenciado que los
precursores medulares también pueden ser infectados por el VIH. La infección de las células
medulares por el VIH tiene como consecuencia una diferenciación celular anormal,
mielodisplásica, que confiere al VIH un verdadero poder mielotóxico y que participa, asociada a
otros factores, en la constitución de diversas citopenias.

Diagnóstico.

La infección por el VIH-1 induce un déficit progresivo del sistema inmunitario que lleva a la
aparición de infecciones oportunistas y de neoplasias que caracterizan al SIDA clínico. No
obstante, la velocidad de progresión de la enfermedad es muy variable.

Diagnóstico clínico.

- Primoinfección:

La primoinfección corresponde a una fase virémica de diseminación de la enfermedad. Se

expresa por una serie de manifestaciones clínicas inespecíficas y habitualmente transitorias,
que después dejan lugar a una infección crónica, sintomática o no. Los signos clínicos pueden
constituir una asociación sindrómica semejante en ocasiones a la mononucleosis infecciosa.

- Fase de lantencia:

Corresponde al período necesario, después del contacto infectante, para la aparición de los
anticuerpos. Por término medio es de 3 a 12 semanas, con algunos casos raros de 12 meses
e incluso un caso de 34 meses.

- Fase de incubación:

Se define como el período que existe entre la infección por el VIH y la entrada en el estadio de
SIDA manifiesto. La valoración de este período de incubación se calcula, por término medio,
en 10 años.

- Enfermedad del SIDA.

El diagnóstico de SIDA, en un paciente que presenta una serología VIH positiva, se realiza
actualmente ante la aparición de una enfermedad característica (cuadro I). En Europa sólo se

5
 consideran estos criterios clínicos, pero en Estados Unidos, un número de linfocitos CD4
inferior a 200/ml. es suficiente para establecer el diagnóstico de SIDA. Hay que tener en
cuenta que la lenta declinación de estas células son un signo de avance de la enfermedad [18]
(fig. 3).

Cuadro I

El diagnóstico de SIDA se plantea, en un paciente seropositivo, ante la aparición de una de

las siguientes patologías:

- infección oportunista;
- enfermedad de Kaposi;
- ciertos tipos de linfomas malignos;
- síndrome caquéctico;
- síndrome demencial específico;
- neumonía intersticial linfoide crónica;
- neumopatías bacterianas recurrentes;
- tuberculosis pulmonar;
- cáncer invasivo de cuello uterino

Diagnóstico del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Fig. 3

Evolución natural de la infección por VIH-1(según [21]).

Diagnóstico de laboratorio.

El diagnóstico de infección por el VIH es ante todo serológico y se efectua por el método de Elisa.
Esta técnica ofrece muchas ventajas: es rápida (3 horas como promedio), utilizable para la
selección de grandes poblaciones (donantes de sangre), su sensibilidad y su especificidad son
buenas. Un resultado positivo en dos pruebas Elisa precisa una confirmación por un segundo
exámen serológico, que generalmente es la inmunotransferencia (Western blot). La positividad de
un suero frente a ciertos antígenos virales (presencia de anticuerpos dirigidos contra las proteínas
de la cápsula, asociadas al menos a un anticuerpo dirigido contra una proteína interna del virus)
señala la contaminación del sujeto por el VIH. La seroconversión (período entre el contagio y la
aparición de los anticuerpos) es de 6 a 8 semanas. La búsqueda del antígeno p24 es un marcador

6
de evolución. El antígeno se puede detectar durante la primoinfección, después desaparece,
dejando el lugar a los anticuerpos anti-p24. La desaparición de los anticuerpos anti-p24 y la
reaparición del antígeno tienen un valor pronóstico peyorativo (fig. 4).
Las cargas virales plasmáticas y celulares y el PCR no se utilizan solamente para la investigación,
actualmente están en el campo de las aplicaciones clínicas. El estudio de la carga viral permite
cuantificar el depósito linfocitario y la replicación viral. En la práctica, la carga viral sanguínea
puede medirse para la determinación de la viremia celular (células que contienen el VIH integrado
en forma de provirus) o de la viremia plasmática (partículas virales libres e infecciosas). Son
sumamente útiles para el diagnóstico de infección por el VIH en el recién nacido hijo de madre
seropositiva y para el seguimiento de la eficacia de los antirretrovirales.

Fig. 4

Modelo teórico de la evolución de los marcadores serológicos de la infección por el

virus de la inmunodeficiencia humana (según [22]).

Tratamientos.

Se recuerdan características fundamentales, haciendo hincapié en los efectos indeseables, para

algunos dependientes de la dosis, que pueden encontrarse en un contexto perioperatorio y de
interacción medicamentosa (cuadro II). Las interacciones medicamentosas con los agentes
anestésicos se describen posteriormente.
La selección de los medicamentos anti-VIH se fundamenta en los estudios de la estructura del VIH
y de su ciclo de replicación (fig. 5). La complejidad del ciclo de vida del VIH puede aprovecharse,
ya que las múltiples etapas claves constituyen objetivos potenciales para eventuales antivirales.
En el nivel de impacto sobre la transcriptasa inversa actúan los didesoxinucleótidos, siendo el más
importante el AZT (zidovudina).

7
Fig. 5

Puntos de impacto potenciales de una terapéutica específica

contra el virus de la inmunodeficiencia humana (según [4]).
1. bloqueo de la fijación; 2. bloqueo de la salida; 3. detención de
la transcripción inversa; 4. bloqueo de la traducción; 5. detención
de la modificación de proteínas; 6. detención del ensamblaje y la
gemación.

Inhibidores de la transcriptasa inversa.

- Inhibidores nucleosídicos:

- Zidovudina (AZT).

El AZT o zidovudina, constituye el principal tratamiento y el más antiguo para luchar contra
el VIH. La eficacia de la AZT sobre las manifestaciones graves de la infección por VIH está
admitida unánimemente: la supervivencia de 9 meses es superada, la calidad de vida

8
 mejora, con recuperación rápida de peso y disminución temporal de la incidencia de
infecciones oportunistas. Lamentablemente, el aumento de la cifra absoluta de linfocitos
CD4 y el descenso de la antigenemia p24 sólo son transitorios.
Los efectos indeseables son clínicos (náuseas, mialgias e incluso miositis, insomnio,
pigmentación de las uñas) y biológicos (macrocitosis, anemia, neutropenia, leucopenia,
trombopenia). Los efectos tóxicos hematológicos aparecen en el 50% de los enfermos, con
mayor frecuencia en los que presentan un estado avanzado o una tasa baja de CD4. La
anemia aparece por término medio 6 semanas después del inicio del tratamiento y la
neutropenia aproximadamente a las 8 semanas. En la mayoría de los pacientes se
presenta después de dos semanas una macrocitosis, sin que exista carencia de folatos o
de vitamina B12.
La eventualidad de que el VIH se haga resistente a la AZT se debe considerar. Explicaría
el empeoramiento clínico de los enfermos al cabo de varios meses. El mecanismo sería
probablemente una modificación del gen pol que regula la síntesis de la transcriptasa
inversa.

- Didanosina (ddI).

La ddI o didanosina es el segundo antiviral activo frente al VIH.

Los efectos indeseables son pancreatitis, neuropatías periféricas dependientes de la dosis,
diarreas, cefales, confusión, convulsiones, agitación, rash cutáneo, síndrome de retención
o citolítico.

- Zalcitabina (ddC).

La ddC o zalcitabina tiene una potente actividad antirretroviral in vitro, pero su toxicidad
hematológica y neurológica es importante.
Los efectos indeseables son neuropatías periféricas sensitivomotoras irreversibles,
artralgias, mialgias, alteraciones digestivas, aftas bucales gigantes.

- Lamivudina (3TC).

La 3TC o lamivudina ha sido objeto de muchos ensayos terapéuticos, la asociación 3TC-

AZT ha demostrado su eficacia.
Globalmente, la tolerancia es buena, aunque existen alteraciones digestivas y toxicidad
hepática, pancreática y hematológica.

- Estavudina (d4T).

La d4T o estavudina presenta efectos indeseables como neuropatías periféricas,

hepatopatías, pancreatitis, pancitopenias y alteraciones digestivas.

- Inhibidores no núcleosídicos:

- Nevirapina

Tiene una eficacia transitoria que justifica una escalada de las dosis en los ensayos
terapéuticos en curso, así como su asociación a otros antirretrovirales.
- Delavirdina

Inhibidores de proteasa.

Tienen gran potencialidad antiviral y toxicidad baja. Debido a esto, son esenciales en los
tratamientos combinados y actualmente constituyen un componente esencial de las terapias
combinadas de tres fármacos, que hasta el momento se consideran eficaces.

9
- Saquinavir.

Es un análogo molecular de la proteasa del VIH. Por tanto, actúa como un inhibidor selectivo.

- Indinavir.

Sus efectos indeseables son esencialmente una hiperbilirrubinemia dependiente de la dosis

(15% de los pacientes) y las litiasis renales.

- Ritonavir.

Sus efectos indeseables incluyen náuseas, diarrea, parestesias peribucales, elevación de las
transaminasas y de los triglicéridos.

10
Cuadro II.

Antirretrovirales para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Fármacos Dosis Efectos adversos
Inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa inversa
Zidovudina 100 mg. seis veces al día Supresión medular, anemia,
esteatosis hepática, miopatía,
acidosis láctica, cefalea, trastornos
gastrointestinales, inhibición del
sistema del citocromo P-450
Lamivudina 300 mg. cada 12 horas; a menudo Puede causar diarrea, cefalea,
combinada con AZT náuseas, pero es bien tolerada
Didanosina 200 mg. cada 12 horas Pancreatitis, neuropatía periférica,
diarrea
Zalcitabina 0.75 mg. cada 8 horas Neuropatía periférica, pancreatitis,
estomatitis
Estabudina 40 mg. cada 12 horas Neuropatía periférica (puede ser
grave), pancreatitis
Inhibidores no nucleotídicos de la transcriptasa inversa
Nevirapina 200 mg. cada 6 horas con cambio a Activa el citocromo P-450;
cada 12 horas durante dos semanas exantema cutáneo grave que en
algunos casos requiere
hospitalización y cirugía. Se
recomienda precaución con los
anticonceptivos orales
Delavirdina 400 mg. cada 8 horas Inhibe al citocromo P-450 y puede
aminorar su propio metabolismo;
aumenta la concentración de
algunos antiarrítmicos, la
plasmática de hipnóticos, sedantes,
bloqueadores de los canales de
calcio y warfarina; exantema,
cefalea, náuseas
Inhibidores de la proteasa
Saquinavir 600 mg. cada 8 horas Náuseas, diarrea, malestar
abdominal
Indinavir 800 mg. cada 8 horas Nefrolitiasis (se recomienda mayor
ingestión de agua), molestias
abdominales, hiperbilirrubinemia;
puede aumentar las
concentraciones de midazolam,
triazolam y otros fármacos por
efectos sobre el citocromo P-450
Nelfinavir 750 mg. cada 8 horas Diarrea
Ritonavir 600 mg. cada 12 horas Náuseas, vómitos, diarrea,
anorexia; aumento de triglicéridos,
creatincinasa, transaminasas; su
acción sobre el citocromo P-450
puede aumentar los efectos de
numerosos fármacos

Antirretrovirales para el tratamiento de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

11
 ANESTESIA E INFECCION POR VIH

Existen pocos trabajos en la literatura sobre las consecuencias de una intervención quirúrgica y de
la anestesia sobre la evolución de la enfermedad por VIH.
Los pacientes con VIH o SIDA requieren cirugías por varias enfermedades o problemas
relacionados. El dolor abdominal es común con la enfermedad; y de allí que la laparotomía
exploradora pueda ser requerida cuando el diagnóstico no es claro. Otros pacientes necesitan
procedimientos quirúrgicos para colocar catéteres endovenosos para un largo período de acceso
venoso. La cirugía oftalmológica puede ser requerida para el tratamiento de la retinitis producida
por el CMV. A pesar de que el uso materno de la zidovudina disminuye efectivamente la tasa de
transmisión perinatal del VIH de una madre infectada al recién nacido, un reciente estudio
demostró que existe una reducción adicional cuando el niño nace por una cesárea electiva [1].
Esta información puede resultar en un incremento de cesáreas en pacientes VIH (+).
Las infecciones intracraneales oportunistas pueden necesitar procedimientos neuroquirúrgicos para
diagnóstico y tratamiento.
En el planeamiento de una anestesia para pacientes con infección por VIH, hay muchas
consideraciones a tener en cuenta para seleccionar el monitoreo hemodinámico invasivo y el tipo
de anestesia. Se debe valorar el estadío de la enfermedad (fase latente versus SIDA), el grado de
deterioro de la inmunidad, la coexistencia de condiciones médicas e infecciones oportunistas. Por
ejemplo, un paciente con infección por VIH puede desarrollar una cardiomiopatía por el daño viral a
los miocitos. Si esta disfunción está presente y es significativa, el monitoreo invasivo adicional
puede estar justificado. Condiciones médicas preexistentes pueden estar asociadas con el orígen
de la infección por VIH. Si el paciente presenta una historia de uso de drogas inyectables, los
posibles problemas asociados incluyen: tolerancia a narcóticos o adicción, neumonía o endocarditis
concurrente, infección por virus de la hepatitis B o C y tuberculosis [1]. Deben ser valoradas las
anomalías de la coagulación porque los pacientes pueden presentar trombocitopenia. El manejo
de la vía aérea puede resultar difícil por la presencia de cáncer de orofaringe y laringe o una
candidiasis orofaríngea severa.
El SNC es infectado tempranamente en el curso de la enfermedad y sirve de reservorio para el
virus. Debido a que el sitio de acción de los agentes anestésicos es el SNC, es importante
considerar los cambios neurológicos que se producen [1]. Aproximadamente el 30% de los
pacientes infectados por el VIH desarrollan demencia. Esta parece estar asociada a un aumento
en el número de macrófagos activados en la sustancia blanca más que a la carga viral en sí del
SNC [1]. Los pacientes con demencia relacionada al VIH pueden ser más sensibles a sedantes,
analgésicos o drogas psicoactivas.
Las infecciones del SNC como la toxoplasmosis pueden producir un aumento de la presión
intracraneal. Puede existir miopatía asociada al VIH, deplesión muscular y adelgazamiento, y
aunque hay un interés teórico sobre el uso de la succinilcolina en estas situaciones, no hay
estudios prospectivos que provean datos que contraindiquen su uso.
Algunos de los mejores estudios sobre los efectos colaterales de la anestesia en pacientes con
infección por VIH se han llevado a cabo en pacientes obstétricas. Un estudio retrospectivo de
parturientas infectadas por VIH [1] demostró que el embarazo no está asociado con cambios en el
tiempo de progresión del SIDA, VIH sintomático o muerte.
Todo esto hace que el anestesiólogo deba tener en cuenta las siguientes consideraciones: el
efecto de los medicamentos y la posible interacción entre las drogas, disfunciones orgánicas que
puedan presentar, alteraciones del metabolismo y selección de la técnica anestésica en los
pacientes VIH positivos [11].

Inmunodepresión relacionada con la anestesia y la infección por VIH.

Generalidades:

Muchos trabajos experimentales y clínicos sugieren que los agentes anestésicos intervienen
directamente en el sistema inmunitario, independientemente de la inmunomodulación específica

12
del acto quirúrgico. Estas propiedades son consecuencia de las modificaciones inducidas sobre la
actividad de los linfocitos y de las células fagocíticas (monocitos, macrófagos y polinucleares), así
como sobre el equilibrio proinflamatorio / antiinflamatorio de las citoquinas.
La mayoría de los trabajos in vitro muestran que el propofol, el pentobarbital y la ketamina
aumentan la producción celular de citoquinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL1, IL6, interferón alfa)
pero también la de las citoquinas antiinflamatorias, como la IL4 [10]. En la clínica, el fentanilo en
dosis altas origina directamente un aumento de producción de TNF-alfa y de IL8, mientras que la
liberación de IL6 es menos intensa con una anestesia con isoflurano-protóxido de nitrógeno [10].
Los agentes de inducción intravenosa parecen ser responsables, in vitro, de una disminución de la
actividad de los neutrófilos, aunque un estudio reciente [6] muestra que, con las concentraciones
que habitualmente se utilizan en clínica, el propofol , el pentobarbital, el midazolam y la ketamina
sólo producen efectos menores sobre la fagocitosis.
Existen dudas acerca de que el uso de morfínicos lleve a un aumento teórico del riesgo infeccioso.
Estudios recientes muestran que in vivo la morfina, utilizada en dosis analgésicas, produce un
descenso marcado de la actividad de los linfocitos NK, que se prolonga durante más de 24 hs.
después de interrumpir la administración contínua. Además, la misma anestesia, si recurre a
grandes dosis de fentanilo, deprime profundamente y de forma duradera la actividad de los
linfocitos NK durante el período postoperatorio [10].

El caso específico de los pacientes infectados por el VIH:

Se desconocen las consecuencias clínicas de estos efectos inmunosupresores específicos de la

anestesia en pacientes infectados por el VIH. No obstante, las dianas celulares son en parte las
mismas y varios mecanismos podrían explicar el agravamiento de ciertos pacientes con SIDA en el
postoperatorio: ¿ una acción celular directa (alteración de las funciones de los linfocitos NK,
modificaciones de la producción de citoquinas) o indirecta a través de una reactivación viral
(citomegalovirus [CMV], virus Epstein-Barr [EBV], etc.), entrañan a su vez una reactivación del
VIH?.
La linfopenia en el sujeto seropositivo afecta preferentemente a los linfocitos CD4, con la aparición
concomitante de células citotóxicas CD8 específicas del virus en sangre, cerebro o pulmones. Las
células CD8 están implicadas en el control de la infección por el VIH in vivo debido a su actividad
citotóxica o la liberación de factores supresores como ciertas citoquinas [10]. Paralelamente, la
actividad de las células NK disminuye; este déficit probablemente desempeña un papel en la
progresión de la enfermedad. El papel de los monocitos / macrófagos en el inicio y la diseminación
de la infección por el VIH está relacionado con la función de múltiples estímulos fisiológicos, como
las citoquinas. Las líneas promonocitarias, crónicamente infectadas por el VIH, se hacen capaces
de expresar el virus bajo el efecto de ciertas citoquinas, por transactivación de determinados genes
del VIH. Los monocitos VIH positivos producen cantidades importantes de IL1. El TNF-alfa de
orígen monocitario se correlaciona con una actividad citotóxica intensa en los pacientes que
presentan una linfopenia CD4 significativa. El TNF es posiblemente un inductor natural de la
reactivación del VIH en los linfocitos T.
En cuanto a la incidencia de la anestesia sobre la tasa circulante de CD4, se vio que durante la
cirugía articular, la tasa de linfocitos T decrece en forma significativa pero permanece
moderadamente reducida sólo durante los primeros días del postoperatorio. No se ha notado
ninguna modificación de la relación CD4/CD8 en este estudio, independientemente de si el
paciente ha sido sometido a una anestesia general o una anestesia raquídea. Durante la
derivación aortocoronaria, existe una profunda linfopenia que afecta a las células CD4, CD8 y NK,
y sus funciones están deprimidas hasta el tercer día del postoperatorio; estas modificaciones de la
inmunidad van parejas con la respuesta explosiva neuroendocrina catecolaminérgica y cortisólica.
También se han estudiado los efectos de la histerectomía sobre la respuesta neuroendocrina y la
actividad de los linfocitos NK. Esta vez, la disminución de la actividad NK y de la tasa de CD4 sólo
se encontró en el grupo en que se realizó una anestesia general, y no en el que sufrió una
anestesia peridural.
Un trabajo original [13] ha estudiado los efectos de diferentes agentes de inducción sobre la
replicación del VIH utilizando un cultivo de células monocitarias infectadas. El tiopental, el propofol
y la ketamina aumentan significativamente la tasa de antígeno p24 en el sobrenadante,

13
contrariamente al etomidato y al metohexital, que no tienen efectos. Pero cualquier extrapolación a
la práctica clínica precisa protocolos complementarios de investigación.
Con la ayuda de modelos de infecciones experimentales in vitro e in vivo, las administraciones en
dosis única de morfina aumentan la sensibilidad del organismo a las infecciones bacterianas o
virales, estando correlacionada esta última con una disminución de las concentraciones séricas de
interferón gamma. Por el contrario, parece que la administración de morfina en dosis repetidas
induce el desarrollo de un fenómeno de tolerancia con recuperación de una reactividad inmunitaria
normal. Se deben considerar otros efectos indeseables, como el aumento, al administrar morfina,
del número de linfocitos CD4, siendo la molécula CD4 el receptor del VIH.

Anestesia, cirugía e incidencia de las complicaciones infecciosas postoperatorias.

Varios estudios clínicos demuestran claramente la incidencia alta de las infecciones

postoperatorias en pacientes VIH positivos, sin que se pueda disociar en estos trabajos la
responsabilidad de la anestesia en comparación con la de la cirugía.
Un trabajo multicéntrico estadounidense ha estudiado la incidencia de las complicaciones
infecciosas postoperatorias en cirugía ortopédica, en pacientes hemofílicos infectados por el VIH y
cuya tasa de CD4 era inferior a 200/mm3. El 15% de estos pacientes desarrollaron una infección
postoperatoria en los meses siguientes. En el 50% de los casos, los pacientes estaban libres de
cualquier proceso infeccioso local en el preoperatorio. El estafilococo estaba implicado en el 60%
de los casos. Así, en este tipo de cirugía y para este tipo de pacientes (CD4 < 200/mm 3), el riesgo
infeccioso se calcula que es diez veces superior al encontrado en la población general [1].
La cirugía digestiva en pacientes seropositivos ha sido objeto de muchos trabajos, dentro de
estudios más amplios, que incluían a los pacientes afectados de SIDA; todos ellos obtienen una
incidencia de morbilidad y mortalidad netamente superior en los pacientes afectados de SIDA que
en los pacientes seropositivos, en los que dicha incidencia sigue siendo semejante a la de la
población general [10]. Las infecciones oportunistas del tracto digestivo, como las infecciones por
CMV o incluso con gérmenes provenientes de infecciones a distancia (Pneumocystis carinii),
originan peritonitis por perforación en los pacientes con SIDA. En estos enfermos, la apendicitis
complicada es de difícil diagnóstico, ya que falta la hiperleucocitosis.
Aun en los países desarrollados la morbilidad por infecciones postcesáreas es un problema. En un
estudio italiano multicéntrico retrospectivo [19]; Semprini et al describió una incidencia
incrementada de complicaciones postoperatorias, más frecuentemente de etiología infecciosa,
entre 156 mujeres VIH (+) cuando comparó con un igual número de mujeres no infectadas [7]. La
incidencia de complicaciones fue significativamente alta en madres VIH (+) con recuento de CD4
menor a 200/mm3 y fue independiente del estadío de la enfermedad.

Anestesia e interacciones medicamentosas.

La suspensión de los medicamentos activos contra el VIH está desaconsejada antes de cualquier
intervención. Efectivamente, una disminución de las tasas séricas puede asociarse a un aumento
de la replicación viral. Además, para algunos de ellos (inhibidores de proteasa), este descenso de
las concentraciones séricas, si se prolonga, puede llevar a la aparición de resistencias.
Desafortunadamente, la ausencia de formas inyectables lleva a suspender el tratamiento,
especialmente en la cirugía digestiva. En estas condiciones, la reanudación del tratamiento por vía
oral debe hacerse lo antes posible.
El conocimiento de las interacciones medicamentosas es fundamental para el anestesiólogo. Una
interacción puede manifestarse ya sea por el aumento de la duración de la anestesia o de la
sedación en reanimación, o bien por una disminución del efecto de los medicamentos antivirales,
que entonces pueden originar efectos indeseables, o por un aumento de las tasas séricas de los
medicamentos antivirales, que pueden producir efectos secundarios (cuadro III).

14
Interferencias de la anestesia con los inhibidores de la transcriptasa inversa.

Las características de la ddI, la ddC y la d4T son poco favorables para las interacciones de tipo
farmacocinético: ínfima fijación a las proteínas plasmáticas, metabolismo hepático nulo o escaso;
por el contrario, la eliminación urinaria es importante. Se debe señalar que estos antirretrovirales
son de hecho profármacos, ya que son activos gracias a su metabolito trifosforilado. Este derivado
intracelular es difícil de medir, y no se conocen las modificaciones eventuales de concentración por
las interacciones. En cualquier caso, para la ddI, la ddC y la d4T, no se ha mencionado ninguna
interacción con los fármacos anestésicos o sedantes. No obstante, se evita la asociación de la ddI
y de medicamentos que puedan favorecer una pancreatitis (salicilatos y corticoides).
Por el contrario, la eliminación de la AZT por glucuronoconjugación produce cierta cantidad de
interacciones medicamentosas. Las interacciones de tipo farmacodinámico incluyen los
mecanismos sinérgicos o antagonistas en los lugares de acción, que pueden aumentar o disminuir
los efectos indeseables de los antirretrovirales [10].

- AZT, antipiréticos y analgésicos.

- Paracetamol: aunque el paracetamol y la AZT se eliminen por glucuroconjugación, no

existe interacción farmacocinética entre estas dos sustancias. Un estudio retrospectivo
antiguo demostró un aumento de la frecuencia de neutropenias en los enfermos que
tomaban simultáneamente estos dos medicamentos [15]. Para estos autores, el riesgo se
incrementaba con la duración del tratamiento con paracetamol. Estudios in vitro con
microsomas hepáticos han confirmado que el paracetamol no inhibe la glucuroconjugación
de la AZT, probablemente porque el paracetamol no es glucuroconjugado por la UDP-
glucuronosiltransferasa, la enzima que metaboliza específicamente a la AZT [20]. La
explicación para la mayor incidencia de neutropenia constatada en la asociación
paracetamol-AZT es que, en este estudio retrospectivo [15], la prescripción de paracetamol
estaba motivada por episodios febriles secundarios a diversas infecciones. Estas
infecciones podrían explicar por sí mismas la neutropenia.

- Metadona, morfina y codeína: en los pacientes toxicómanos afectados de SIDA y que

absorben oralmente opiáceos, metadona o benzodiacepinas, un estudio ha mostrado una
disminución notable del aclaración de la AZT. Dos estudios in vitro sobre los microsomas
hepáticos humanos han demostrado una inhibición de la glucuroconjugación de la AZT por
la metadona. La propia metadona no es glucuroconjugada y la inhibición de la
glucuroconjugación de la AZT resultaría de su unión a la UDP-glucuroniltransferasa, sin ser
por ello un sustrato de esta enzima. Por lo tanto hay suficientes datos para concluir que en
una minoría de pacientes la metadona aumenta la tasa plasmática de AZT y que
probablemente podrían aparecer efectos indeseables. Todavía no se conoce el
mecanismo exacto de esta interacción. La morfina y la codeína sufren una
glucuroconjugación hepática. Estudios in vitro han mostrado que estos dos agentes
inhiben notablemente la glucuroconjugación de la AZT, pero en la práctica estas
interacciones serían responsables de una inhibición del 0,1% de la glucuroconjugación de
la AZT, con concentraciones terapéuticas de la morfina y la codeína.

- Otros antipiréticos y analgésicos: en un ensayo controlado, Fischl [8] sugiere que no hay
asociación entre la utilización combinada de aspirina y de AZT y la mielosupresión. Ragni
[16] ha estudiado los efectos combinados del ibuprofeno (400 mg. cada 6 horas) y de la
AZT (100 a 200 mg. cinco veces al día) sobre la tendencia a las hemorragias, la función
plaquetaria y la farmacocinética de estos dos fármacos en un grupo de pacientes
hemofílicos masculinos infectados por el VIH. La tendencia a las hemorragias aumenta en
el 30% de los pacientes después de una ingestión prolongada de ibuprofeno y de AZT,
permaneciendo sin cambios el perfil farmacocinético de ambos fármacos. El naproxeno es
uno de los más potentes inhibidores de la glucuroconjugación de la AZT que se ha

15
 examinado. En dosis terapéuticas de estos dos productos, se ha calculado una inhibición
del 10 al 30% de la glucuroconjugación de la AZT.

- AZT y benzodiacepinas.

Muchos experimentos in vitro en microsomas hepáticos humanos han mostrado que las
benzodiacepinas (oxazepam, diazepam, flunitrazepam, temazepam y lorazepam) son
inhibidoras de la glucuroconjugación de la AZT, lo que explicaría la disminución del aclaración
de la AZT en el adicto a los opiáceos ó a las benzodiacepinas [10].

- AZT, propofol y barbitúricos.

El propofol y el fenobarbital, son inhibidores competitivos de la glucuronidación microsomal

hepática de la AZT. En el caso del propofol, se sugiere que la misma UDP-
glucurosiltransferasa está implicada en el metabolismo de este fármaco de inducción y de la
AZT. Además, la glucuroconjugación es una vía principal del metabolismo del propofol [10].
De este modo, el propofol presentaría el efecto inhibidor más potente del conjunto de los
agentes examinados y teóricamente debería estar contraindicado en los pacientes tratados con
AZT.

- AZT y óxido nitroso.

El efecto del óxido nitroso sobre la hematopoyesis potenciaría el de la AZT. Esta acción sería
teórica y sólo aparecería tras una exposición prolongada [10].

- AZT y otros medicamentos.

El fluconazol inhibe la glucuroconjugación de la AZT [10]. Teóricamente podría haber una

potenciación de las toxicidades medulares en la asociación de la AZT con la anfotericina B o la
flucitosina. Además de los medicamentos citados, se han descrito interacciones
medicamentosas con los antiinflamatorios no esteroides, el probenecid y los antihistamínicos
H-2.

Interacciones de la anestesia con los inhibidores de proteasa.

Los inhibidores de proteasa, administrados por vía oral, generalmente se absorben en pequeña
cantidad y sufren un gran metabolismo de primer paso, de ahí su mala biodisponibilidad. Son
metabolizados en el hígado por el citocromo P-450, principalmente por la isoenzima 3A4 [10] y, por
otro lado, son capaces de inhibir más o menos intensamente los CYP3A4, 2C9 y 2D6. Por ello son
lógicas las interacciones medicamentosas que implican al citocromo P-450. Por estas razones, las
interferencias eventuales pueden conducir al fracaso terapéutico, favorecer la aparición de
resistencias o provocar incidentes tóxicos.

- Metabolismo de los inhibidores de proteasa.

El saquinavir tiene una biodisponibilidad del 4%. Para que su absorción sea máxima, el
saquinavir debe ser ingerido durante la comida. Sufre un importante efecto de primer paso
hepático, donde es metabolizado ampliamente por el CYP3A4. La biodisponibilidad del
indinavir alcanza el 60%. El CYP3A4 también metaboliza esta sustancia, que es excretada en
parte en la orina en forma inalterada. El ritonavir, también metabolizado por el CYP3A4, posee
además un potencial inhibidor extremadamente potente frente a esta isoforma y puede
desplazar de los sitios de la enzima incluso a medicamentos conocidos por tener una gran
afinidad por el CYP3A4, como los macrólidos. El nelfinavir es metabolizado principalmente por
el CYP3A4 y, en menor medida, por los CYP2C19 y 2D6.

16
- Inducción del citocromo P-450 capaz de producir el fracaso terapéutico.

Los inductores del CYP3A4 pueden aumentar la eliminación del indinavir, del saquinavir y del
nelfinavir. Una disminución de sus concentraciones puede acelerar la aparición de la
resistencia viral, disminuyendo considerablemente la eficacia del tratamiento. Se puede
observar una reducción de las concentraciones plasmáticas del saquinavir del 80% y del
indinavir del 90%, así como un aclaración hepática del nelfinavir 11 veces superior, en
presencia de rifampicina.

- Inhibición del citocromo P-450 capaz de provocar toxicidad por los inhibidores de proteasa.

Un aumento de las concentraciones plasmáticas de las antiproteasas producido por los

inhibidores del CYP3A4 puede conducir a un incremento de su toxicidad. Así, los inhibidores
del CYP3A4, como el ketoconazol y los macrólidos, pueden aumentar las concentraciones
plasmáticas del saquinavir.

- Acción de los inhibidores de proteasa sobre el metabolismo de los fármacos anestésicos.

El saquinavir, al igual que las demás antiproteasas VIH, como sustrato del CYP3A4, puede
inhibir por competición el metabolismo de los demás sustratos de esta isoforma y producir un
aumento de sus concentraciones plasmáticas [10]. Así , se han descripto casos de sedación
prolongada varias horas después de la inyección única de midazolam (5 mg. por vía
intravenosa) en pacientes tratados con saquinavir.
El potencial inhibidor del indinavir y del ritonavir frente al CYP3A4 hace pensar que el riesgo de
interacciones con el midazolam, el triamzolam y otras benzodiacepinas es todavía más
marcado. El ritonavir posee también un potencial inhibidor sobre el CYP2D6 y sobre el
CYP2C9, aunque menos marcado que para el CYP3A4. De este modo, las concentraciones
plasmáticas de algunos antidepresivos, metabolizados por el CYP2D6, aumentan [10].
También podrían aumentar las concentraciones y la toxicidad de otros medicamentos
metabolizados por el CYP2C9 (antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales) en
presencia de ritonavir.
El área bajo la curva (ABC) del fentanilo y del alfentanilo aumentan de 1,5 a 3 veces en caso
de toma concomitante de ritonavir. El aumento del ABC del flunitrazepam, del midazolam y del
diazepam es tal que el laboratorio contraindica la asociación. Si se toma ritonavir, el ABC del
propofol disminuye a la mitad, ya que este fármaco es metabolizado ampliamente por
glucuronidación u oxidación por la isoforma CYP1A2, conocida por ser inducida por el ritonavir.
Ocurre lo mismo con la morfina. No se ha descrito ninguna interacción farmacocinética ni con
los miorrelajantes (atracurio, doxacurio, pancuronio, rocuronio, succinilcolina, vecuronio) ni con
los halogenados (enflurano, halotano, isoflurano, sevoflurano). No hay ninguna interacción
entre el indinavir y la nalbufina. Por el contrario, el fenobarbital y los barbitúricos en general,
inductores del citocromo CYP3A4, pueden disminuir la tasa de los inhibidores de proteasa [10].

- Acciones de los inhibidores de proteasa en el metabolismo de otros medicamentos.

Se pueden observar arritmias cardíacas durante la asociación de saquinavir y antihistamínicos

como el astemizol, la terfenadina o con la cisaprida. El ritonavir y el indinavir tienen
ciertamente efectos aún más marcados, debido a su mayor potencial inhibidor frente al
CYP3A4 [10].
Las concentraciones de la claritromicina, sustrato del CYP3A4, aumenta un 77%
aproximadamente por acción del ritonavir y en menor medida por el indinavir.
Las concentraciones de los antiarrítmicos, de los antidepresivos tricíclicos serotoninérgicos
sustratos del CYP2D6, aumentan con la administración de ritonavir. Las concentraciones de

17
 otros medicamentos metabolizados por el CYP2C9 y su toxicidad podrían aumentar en
presencia de ritonavir (fenitoína, hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales) [10].

En la práctica.

Si la duración de una anestesia general es suficientemente larga para interferir con una terapia
antiviral combinada con tres fármacos, o si es necesaria la sedación postoperatoria, se debe
respetar el mantenimiento de un tratamiento antiviral que asocia dos inhibidores de la transcriptasa
inversa y un inhibidor de proteasa. En caso de interrupción o de subdosificación terapéutica
prolongada, existe el riesgo de un nuevo ascenso de la carga viral del paciente y de una
probabilidad mayor de aparición de resistencias a uno de los medicamentos.
Por consiguiente se deben evitar dos problemas: por un lado hay que tener en cuenta las
potenciales inducciones enzimáticas de los agentes anestésicos, que hacen transitoriamente
ineficaz el tratamiento con inhibidores de proteasa; por otro lado, con el propofol y los barbitúricos,
hay que prever un ascenso de la tasa plasmática de la AZT. Por el contrario, el efecto de una
sedación por benzodiacepinas u opioides puede ser muy potenciado por los inhibidores de
proteasa y producir entonces un retraso del despertar por su efecto sobre los sistemas del
citocromo P-450 [18]. El cuadro III resume las principales interacciones medicamentosas.

Cuadro III.

AZT Area bajo la curva de la AZT

Barbitúricos Aumentada
Propofol Muy aumentada
Benzodiacepinas Aumentada
Morfínicos Aumentada
Parcetamol No modificada
Fluconazol Aumentada
Antiproteasas Ritonavir Indinavir Saquinavir
Barbitúricos disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de los inhibidores
de proteasa
Propofol anestesia o sedación ? ?
disminuída
disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de los inhibidores
de proteasa
Benzodiacepinas sedación incrementada sedación incrementada ?
Morfina analgesia disminuída ? ?
Fentanilo – Alfentanilo analgesia incrementada ? ?
Halogenados ninguna interacción ? ?
Curares ninguna interacción ? ?
Nalbufina ninguna interacción ? ?
Anticoagulantes orales Sobredosis ? ?
Teofilina Cardiotoxicidad ? ?
Cisaprida Cardiotoxicidad Cardiotoxicidad ?
Antiarrítmicos Potenciación ? ?
Antihistamínicos Cardiotoxicidad Cardiotoxicidad cardiotoxicidad
Tricíclicos Potenciación ? ?
Rifampicina disminuye la concentración plasmática y por lo tanto la eficacia de las
antiproteasas
Macrólidos, Ketoconazol aumenta la concentración plasmática de las antiproteasas (toxicidad)

Interacciones medicamentosas.

18
Por ello se recomienda el uso de drogas como el etomidato, atracurium, cisatracurium,
remifentanilo y desflurano ya que no dependen del metabolismo hepático por el sistema del
citocromo p-450 [2].
Anestesia locorregional del paciente seropositivo.

El compromiso precoz del SNC por el VIH ha sido confirmado, ya que es posible detectar el virus a
partir del LCR (líquido cefalorraquídeo) y del tejido nervioso en pacientes que presentan, o no,
manifestaciones neurológicas en diferentes fases de la infección por VIH, ya sean seropositivos
asintomáticos o padezcan el SIDA. Las técnicas de PCR detectan las partículas virales en el LCR
en el 90% de los pacientes seropositivos, mientras que las técnicas de cultivo viral, menos
sensibles, sólo encuentran el VIH en el LCR con poder replicativo en el 50% de los pacientes
asintomáticos. La gran síntesis intratecal de IgG específicas anti-VIH (anti-gp41 y anti-p24) en la
mayoría de los pacientes seropositivos confirma la existencia de una respuesta inmunitaria anti-VIH
en el SNC en todas las fases de la infección, haya o no manifestaciones neurológicas. La
presencia de esta síntesis de IgG específicas anti-VIH en el interior de la barrera hematoencefálica
se evidencia con mayor frecuencia en pacientes seropositivos que no padecen SIDA, sin ninguna
correlación con la tasa de CD4 medida [10]. Por el contrario, en los pacientes con SIDA, la tasa en
el LCR de marcadores no específicos, como la neopterina o la B2-microglobulina, secretadas por el
sistema de los fagocitos mononucleares, está correlacionada con la evolución del compromiso
nervioso [10]. El neurotropismo del VIH se descompone en varios objetivos celulares: células
endoteliales capilares, células gliales y astrocitos. La aparición de manifestaciones clínicas
neurológicas probablemente es secundaria a múltiples factores: duración de la infección del SNC
por el VIH, tipo viral infectante aislado, infección concomitante por otros agentes (virales, micóticos,
parasitarios o bacterianos), modalidades de la respuesta inmunitaria en el SNC, etc.
En los pacientes que presentan síntomas neurológicos, se ha reconocido que los productos de
orígen viral, como la glucoproteína de cubierta gp120, son capaces de inducir un crecimiento
astrocitario anormal, alterar la membrana capilar endotelial, aumentar la tasa de calcio
intraneuronal hasta niveles tóxicos y bloquear el metabolismo cerebral. El VIH estimula la
producción local de citoquinas [10]. El mecanismo principal de citotoxicidad podría pasar por los
neurorreceptores para el ácido aminoexcitador N-metil-D-aspartato (NMDA) y los canales cálcicos
dependientes del voltaje. El agonista de los canales cálcicos, nimodipina, parece bloquear la
neurotoxicidad inducida por la gp120, y ésta podría actuar conjuntamente con el glutamato
endógeno sobre el receptor de NMDA para acelerar la lesión neuronal.
Algunos autores sugieren que la anestesia general se reemplace, en la medida de lo posible, por
una técnica de anestesia locorregional en los pacientes infectados por el VIH, para evitar la
inmunodepresión debida a la anestesia general. No obstante, se ha establecido claramente que la
anestesia raquídea con inyección intratecal de opiáceos en obstetricia se asocia a una reactivación
del herpes labial. Se puede presuponer que un virus del herpes pueda servir de iniciador para una
reactivación local del VIH o un aumento de su replicación.
Gershon y Manning-Williams [9] estudiaron a 96 parturientas infectadas por el VIH, asintomáticas y
compararon los resultados después de anestesia regional (n:36 [28 epidurales y 8 espinales]),
anestesia general (n: 14), anestesia monitoreada (n:22) ó no anestesia (n:27) para el parto. A las
48 horas, 6 semanas y 2 años después del parto no se observó la presencia de manifestaciones o
secuelas neurológicas y no hubo diferencias en los resultados asociado con el tipo de anestesia
utilizado. Los autores concluyeron que la elección del tipo de anestesia debe basarse en las
consideraciones clínicas y obstétricas habituales [1].
Ya que la contaminación del SNC por el VIH aparece precozmente en la historia natural de la
enfermedad, la mayoría de los autores consideran improbable la inoculación del SNC por el VIH
durante la realización de la anestesia locorregional [10]. No obstante, estas convicciones deben
ser ponderadas por el hecho de que ningún estudio ha validado a largo plazo esta hipótesis por
medidas repetidas de la carga viral del propio LCR. Además, los efectos farmacodinámicos de los
anestésicos locales sobre la replicación y poder patógeno del VIH in vivo merecerían trabajos
experimentales complementarios.
En cualquier caso, el uso de una anestesia peridural o raquídea se discute en la literatura, cuando
existe una patología neurológica [10, 17].

19
Cuando en un paciente seropositivo se produce una herida meníngea, complicación clásica de una
anestesia peridural, la realización de un parche hemático está sujeta a precauciones. Dos estudios
realizados en pacientes seropositivos, no han descubierto ninguna disfunción neurológica a largo
plazo, ni ninguna otra complicación, después de la realización de un parche hemático. Sin
embargo, Newman et al [14] han propuesto recientemente que la realización de este procedimiento
se contraindique en pacientes seropositivos. Por otro lado no se excluye que la realización de un
parche hemático con la sangre autóloga del paciente seropositivo no sea equivalente a una
reinfección del sistema nervioso con una nueva ascensión local de la carga viral.
Asi, las técnicas de anestesia regional y bloqueos nerviosos pueden ser muy útiles en el
tratamiento de dolencias en VIH positivos, en quienes las medicaciones analgésicas no han
funcionado o que no pueden tolerar esas medicaciones por sus severos efectos secundarios. De
cualquier modo, el paciente inmunocomprometido es más susceptible de infección por
procedimientos invasivos [5].
Las contraindicaciones de las técnicas invasivas para el alivio del dolor en pacientes VIH positivos
son:

- problemas de coagulación y trombocitopenia.

- signos de bacteriemia, fungemia u otros tipos de infecciones oportunistas de transmisión
sanguínea.
- leucopenia.
- infección en el lugar de punción de la aguja.

Efecto de la transfusión sobre la evolución de la infección por V.I.H.

En los pacientes afectados de SIDA, se ha visto que la necesidad de una transfusión esta asociada
a una evolución explosiva de la enfermedad en el período postoperatorio, a una mayor frecuencia
de infecciones oportunistas, a un agravamiento de la desnutrición y a un aumento de la mortalidad
[10]. Las hipótesis fundamentadas en estos hechos implicarían a fenómenos de reactivación viral
relacionados con la inmunodepresión postransfusional y por lo tanto a un aumento de la replicación
del VIH, y puede ser que también del CMV y del EBV.
Dado que los efectos inmunológicos y la reactivación de la actividad viral latente (por ej., VIH)
podrían guardar relación con los leucocitos, es probable que cada vez sean mayores las
cantidades de sangre que salgan de los bancos para uso clínico ya prefiltradas para retirar la
mayor parte de estas células antes de la transfusión [17].
Busch et al [3] han estudiado in vitro la replicación viral, en cocultivos que asociaban por una parte
células mononucleares circulantes de pacientes seropositivos y estrictamente asintomáticos y por
otra parte toda la gama de células alogénicas compatibles desde el punto de vista transfusional y
procedentes de donantes sanos: linfocitos, monocitos, granulocitos, plaquetas, eritrocitos y también
plasma acelular. Se constató una inducción de la replicación viral, que se traducía en un ascenso
sostenido e intenso de la tasa de antígeno p24 en el sobrenadante a partir del séptimo día, en los
cocultivos que asociaban linfocitos, monocitos y granulocitos. No se observó en caso de cocultivo
con eritrocitos purificados (desprovistos de leucocitos), plaquetas o plasma. Al terminar este
trabajo experimental, los autores emitieron algunas recomendaciones para los pacientes
seropositivos también recogidas por otros autores:

- los tratamientos que inducen una anemia y precisan una transfusión deben evitarse o
reducirse al mínimo.

- la eritropoyetina y, si es posible, la transfusión autóloga deben preferirse a cualquier otra

técnica.

- la necesidad de una transfusión eritrocitaria homóloga debe recurrir exclusivamente a

concentrados eritrocitarios desleucocitados por crioconservación y filtrado; en este marco, sólo
se puede recomendar la utilización forzosa de bolsas CMV negativas, lo que va a la par con las
técnicas actuales de desleucocitación.

20
Un estudio prospectivo, que actualmente está en curso, tiene como objetivo determinar si el uso
sistemático de concentrados eritrocitarios desleucocitados previene la activación de la replicación
viral en pacientes infectados por el VIH. Los resultados preliminares de este estudio, en el que la
administración de concentrados globulares se randomiza entre productos desleucocitados y
estándares, objetivan una ausencia de activación viral en el grupo de pacientes que recibían las
bolsas con pocos leucocitos [10, 17].
El futuro transfusional de los pacientes seropositivos parece aclararse por la publicación de un
ensayo terapéutico francés, que muestra el interés curativo de una transfusión secuencial de
plasma enriquecido en anticuerpos anti-VIH, en pacientes infectados por el VIH y sintomáticos. Se
ha detectado una disminución significativa de la morbilidad y la mortalidad en el grupo tratado en
comparación con el grupo control, que no recibía plasma seronegativo [10]. En este estudio, el
plasma enriquecido en anticuerpos anti-VIH provenía de donantes seropositivos asintomáticos que
tenían una tasa de linfocitos CD4 superior a 400 x 106/l, una antigenemia p24 indetectable y una
gran concentración de anticuerpos anti-p24. Se trata, por lo tanto, de una inmunoterapia pasiva
que posiblemente podrá influir en el futuro en la práctica transfusional en pacientes infectados por
el VIH.

Particularidades del terreno aparentemente asintomático del paciente seropositivo en la

consulta de anestesia.

Lesiones cardíacas.

Son muy frecuentes en el curso de la infección por VIH. Conciernen al miocardio, al pericardio y
más raramente al endocardio; son difíciles de reconocer y en pocas ocasiones son clínicamente
significativas; por eso se subestima su frecuencia. La afectación miocárdica más habitual desde el
punto de vista anatómico se reconoce raramente en la práctica y puede ser muy precoz en la
historia natural de la enfermedad. Adopta la forma de una miocardiopatía dilatada cuya etiología
no ha sido demostrada (¿afectación directa por el VIH, carencia de selenio?) [10].

Trombopenia.

Se encuentra frecuentemente en el curso de la infección por VIH. Esta trombopenia es

considerada como periférica y su etiología es un autoanticuerpo antiplaquetario que se fija sobre un
antígeno de la membrana plaquetaria, o el depósito pasivo de complejos inmunes circulantes, y
entonces las plaquetas desempeñan un papel activo de depuración por el sistema macrofágico
[10]. El tratamiento no difiere del propuesto en la PTAI (púrpura trombopénica autoinmune). La
corticoterapia en dosis de 1 mg./kg./día permite obtener un aumento de la tasa de plaquetas en dos
tercios de los pacientes. De hecho, la AZT es actualmente el tratamiento de primera intención. En
caso de fracaso, puede utilizarse la dapsona, pero su mecanismo de acción es desconocido.
Como en la PTAI, la esplenectomía permite obtener el 80% de éxitos duraderos y no aumenta el
riesgo de evolución hacia el SIDA [10]. Se debe practicar una vacunación antineumocócica y anti-
Haemophilus, y al acto quirúrgico le debe seguir una profilaxis antibiótica antineumocócica
definitiva.
Cuando es necesario un ascenso rápido de la cifra de plaquetas para una intervención quirúrgica o
para el tratamiento de un síndrome hemorrágico, las inmunoglobulinas polivalentes de orígen
humano, en dosis de 1 a 2 g./kg. por vía intravenosa y administradas en 2 a 5 días, permiten
obtener en el 80% de los casos un ascenso de la tasa de plaquetas en 1 a 2 días [10].
Efectivamente las transfusiones de plaquetas tienen un papel escaso o nulo en este caso, y son
destruídas inmediatamente como las plaquetas autólogas.

Protección del personal.

21
El personal de anestesia está en riesgo de adquirir infecciones ocupacionales, incluyendo las
respiratorias o transmitidas por sangre, siendo la tuberculosis la máxima infección respiratoria que
preocupa al anestesiólogo [18]. En la transmisión ocupacional de patógenos transportados por la
sangre, incluido el VIH, la hepatitis B y la hepatitis C; el mayor riesgo está relacionado con injurias
con pinchazos de agujas [1]. El riesgo global para los trabajadores sanitarios de seroconversión
tras una exposición percutánea documentada a líquidos corporales infectados por VIH es
aproximadamente del 0,3% [10, 17]. El riesgo aproximado de infección por VIH después de una
injuria con pinchazo con aguja contaminada es de aproximadamente el 0.3% [1].
El riesgo de contaminación es mucho más importante con el virus de la hepatitis C que con el VIH.
Por término medio, un anestesiólogo sufre 1,3 veces por año una exposición a líquidos biológicos
de pacientes infectados por el VIH, con un riesgo de contaminación parenteral del 0,42% en cada
exposición [10].
Un reciente estudio caso-control ha definido factores específicos que están asociados con una
aumentada tasa de transmisión [1].
Estudios prospectivos realizados en el personal sanitario expuesto a sangre infectada por VIH han
permitido calcular que el riesgo general de la transmisión tras una exposición percutánea es del
0,36%. Sólo se observó en estos estudios un caso de seroconversión después de proyección
sobre las mucosas o sobre la piel lesionada y el riesgo sería aproximadamente del 0,05%. El
riesgo de transmisión está directamente relacionado con la profundidad de la herida, con el
volumen de sangre inoculada, el uso de agujas huecas en comparación con las agujas sólidas de
suturas, así como con la cantidad de virus circulante en el sujeto infectado (paciente en estadío
terminal comparado con la fase asintomática del SIDA).
Se define una exposición profesional como un contacto accidental con sangre contaminada por el
VIH durante un pinchazo con una aguja, un corte con un objeto afilado o por un contacto con
sangre contaminada en una herida abierta, piel no intacta o mucosas. También se ha encontrado
el VIH en el esperma, las secreciones vaginales, la leche, el líquido amniótico, pericárdico,
peritoneal, pleural, sinovial o en el LCR, aunque nunca se ha comunicado ningún caso de
seroconversión por dichos productos, salvo si presentan un carácter hemorrágico. La exposición a
la saliva, las lágrimas, la orina, las heces, las secreciones nasales, el sudor y los esputos no
constituye un riesgo para el personal sanitario, a no ser que estos líquidos biológicos contengan
visiblemente sangre (cuadro IV).

Cuadro IV.

Transmisión del VIH

Aislamiento de En la comunidad En el contexto de la atención de la

salud

Sangre Sangre Sangre

Semen Semen LCR
LCR Secreciones vaginales Líquido amniótico
Secreciones vaginales Leche materna
Leche materna
Saliva
Lagrimas
Líquido alveolar
Orina

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y líquidos corporales (según [12]).

22
Las precauciones denominadas universales están destinadas a prevenir las heridas o las
proyecciones de productos biológicos potencialmente contaminados y se inscriben en un marco
más general de prevención de la transmisión de enfermedades virales y bacterianas: lavado de
manos, utilización de guantes, mascarilla y gafas. Las agujas, que no se deben introducir de nuevo
en su capuchón, han de seguir un circuito de alta seguridad en contenedores adaptados e
inmediatamente accesibles. Las inyecciones deben realizarse por medio de llaves de tres vías.
En caso de un AES (accidente con exposición a la sangre), se deben tomar medidas inmediatas:
hay que limpiar la herida con agua y jabón, aclarar y después realizar la antisepsia con alcohol de
70° o con hipoclorito de sodio, garantizando un tiempo de contacto mínimo de 15 minutos. En caso
de proyección sobre las mucosas, en particular en la conjuntiva, hay que lavar abundantemente,
preferentemente con suero fisiológico o con agua. El estado serológico del paciente se debe
examinar y, si no se conoce, se debe realizar una serología del VIH después de obtener su
conformidad. En caso de serología negativa no se puede estar totalmente seguro, ya que
efectivamente existe un período de latencia durante el cual el paciente es infectante (viropositivo)
mientras que los anticuerpos todavía no han aparecido; la seroconversión se produce la mayoría
de las veces de 5 a 8 semanas después de la contaminación. Por lo demás, es el fundamento de
las medidas universales de prevención. Se efectúa un seguimiento serológico a los 3 meses y a
los 6 meses después del AES en el personal sanitario.
El estudio de caso-control también demostró que el riesgo de transmisión de VIH después de una
injuria percutánea contaminada era reducido por el uso de zidovudina postexposición [1]. Esta
información hace que el CDC recomiende el uso postexposición quimioprofiláctico de agentes
antiretrovirales luego de una exposición de tipo cierta, segura, con sangre o fluídos corporales
contaminados con VIH.
El tratamiento preventivo con antirretrovirales se inicia, si es posible en la media hora que sigue al
AES y después de la evaluación del riesgo (cuadro V).

Cuadro V.

Naturaleza de la Enfermo con SIDA Enfermo sin SIDA,

exposición o carga viral alta VIH positivo
o carga viral baja

masiva (1) recomendado recomendado

intermedia (2) recomendado posible

mínima (3) posible no aconsejado

1: pinchazo profundo, dispositivo intravascular, aguja de gran calibre; 2: corte con un bisturí a través de los
guantes; 3: herida superficial con aguja llena o de calibre pequeño; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Esto debe ser así suponiendo que el acceso a este tratamiento esté disponible las 24 horas en el
establecimiento hospitalario. Las indicaciones deben considerar la gravedad del accidente y el
status VIH, conocido o de presunción, del paciente-fuente. Las modalidades de tratamiento son las
siguientes:

- una terapia combinada sistemática con dos fármacos, para cualquier AES VIH positivo o
que pueda serlo: AZT (250 mg. dos veces al día) y 3TC (150 mg. dos veces al día);

23
 - se puede añadir un inhibidor de la proteasa en los casos en que el riesgo de transmisión
parece mayor (gravedad del accidente y carga viral alta o un paciente ya bajo tratamiento por
nucleósidos): indinavir (800 mg. tres veces al día); la razón de la elección de este producto es
una tolerancia aceptable a costa de interacciones medicamentosas moderadas;

- cuando se conoce la existencia de una resistencia a los productos propuestos previamente

(concepto de paciente-fuente), se pueden considerar las asociaciones (3TC-d4T, ddI-d4T).

El breve plazo para la administración del tratamiento, en el mejor de los casos en las cuatro
primeras horas, sigue siendo un elemento capital de la eficacia preventiva, que exige la
organización de su disposición en las urgencias. Un especialista debe confirmar el mantenimiento
del tratamiento durante 4 semanas.
Con una atención adecuada a los métodos rutinarios de desinfección, esterilización y conservación,
el virus del SIDA se puede destruir de los instrumentos, superficies y lavandería. Varias horas de
desecado normalmente inactivarán el 90 – 99% de los virus viables. La cantidad de VIH que se
encuentra habitualmente en los instrumentos y equipos quirúrgicos contaminados utilizados en la
práctica anestésica pueden ser muertos mediante desinfección de alto nivel. Esta desinfección
implica una limpieza cuidadosa, seguida de una exposición bien a uno de los germicidas
disponibles comercialmente o bien a una solución de hipoclorito de sodio al 1:10 ó 1:100 (lavandina
casera). Estos métodos aniquilan bacterias y virus aunque no son eficaces frente a las esporas
bacterianas [2, 17].
A finales de los años ochenta, el CDC (centro de control de enfermedades) preparó una serie de
pautas para los trabajadores sanitarios que tenían contactos con pacientes o líquidos corporales
denominadas precauciones universales [17] (cuadro VI).

Cuadro VI.

Barreras.

- llevar guantes, mascarilla, protectores oculares según sea adecuado.

Agujas.

- no volver a encapucharlas, doblarlas ni romperlas. Desecharlas en un contenedor a prueba de

punciones.

Problemas dermatológicos.

- las lesiones exudativas o secretoras, así como los cortes y abrasiones, implican una apertura en la
barrera tegumentaria. Esto puede aumentar el riesgo en la zona implicada no protegida con una
barrera.

Descontaminación.

- lavado de manos.

Trabajadoras embarazadas.

- tomar precauciones especiales, ya que se produce transmisión intrauterina.

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Precauciones universales

CONCLUSIONES

Para garantizar la inocuidad del acto quirúrgico, el medico anestesiólogo debe respetar los horarios
de las tomas de los medicamentos en el preoperatorio. De todas maneras se expone a las
interacciones medicamentosas entre las drogas anestésicas, los medicamentos del perioperatorio y
el tratamiento antiviral. Hay que evaluar el papel de la anestesia locorregional en este tipo de
pacientes. Los seropositivos merecen más que nunca disposiciones transfusionales estrictas sobre
el carácter desleucocitado de los productos sanguíneos a transfundir. Finalmente, las reglas
universales de seguridad y las medidas profilácticas en caso de accidente por exposición a sangre
deben ser conocidas y respetadas por todos.

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