Universidad Autnoma de Sinaloa

Programa Institucional de Tutoras

FICHA DE IDENTIFICACIN DE ALUMNOS
FOTO

Fecha de aplicacin____________________

GRUPO:______________________

I. Datos Generales:
Matrcula:_________________

Escuela Preparatoria:___________________________________

Nombre:____________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:_____________

Direccin:_____________________________________ Poblacin o Colonia__________________________
Municipio:____________________ Estado:___________________ Cdigo Postal:_____________________
Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_____________________________
Nacionalidad:_________________ Estado Civil:_______________ CURP:___________________________
Telfono Particular:_____________ Celular:_________________ Correo Electrnico:__________________
II. Informacin Familiar:
Estado civil actual de los padres:
Casados ( )
Vive tu padre? S (

) No (

Divorciados (
)

Unin Libre (

Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Vive tu madre? S (

) No (

Nombre______________________________________Edad_______

Ocupacin______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Nmero de hermanos (as) ______ Edades___________________ Nivel de estudios_______________
______________________________________________________________________________________________
Ingreso familiar aproximado:___________________________
Gasto familiar aproximado: ____________________________
Cuenta la familia con casa propia?

S (

Con cules de los servicios siguientes cuenta la casa familiar?

Energa elctrica ( )
Agua corriente ( ) Drenaje (

No (

) Alumbrado pblico (

Dispone tu familia de automvil propio?

S ( ) No ( )
Marca___________________________ Modelo __________________________
III. Informacin socioeconmica personal:
Dispones de automvil propio? S (

No (

) Marca___________________Modelo____________

Anexo 9, PIT_UAS(2006)

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Programa Institucional de Tutoras

En qu te transportas a la universidad? ________________________________________________________

Tienes contratado algn seguro? S (

No (

Dispones de computadora propia?

S (

No (

Est conectada a Internet?

No (

S (

Cul? ________________________________
)

Estado civil: Casado__________ Soltero__________ Unin libre __________

Nombre del o la cnyuge_____________________________ Edad____ Estudios_____________________
Nmero de hijos (as) ________ Edades____________________Estudios_____________________________
Tienes algn empleo?

S (

) No (

Nombre de la empresa o institucin __________________________________________________________

Puesto___________________________________ Ingreso mensual _________________________________
Direccin de la empresa__________________________Poblacin_________________Estado____________
Cdigo Postal de la empresa______________ Telfono_______________ Fax ________________________
Nombre del jefe inmediato________________________________ Puesto____________________________
Recibes apoyo econmico de tu familia?

S (

No (

) Monto aproximado___________

Aproximadamente, cunto gastas en comidas y transporte al da? ________________

Con quin vives actualmente? ______________________________________________________________
Cuntas comidas haces al da? ______________________________________________________________
IV. Informacin Acadmica:
Primaria:
Nombre_________________________________________________________________________________
Poblacin___________________________________
Fecha de Inicio____________________________

Terminacin_____________________________________

Secundaria:
Nombre_________________________________________________________________________________
Poblacin___________________________________
Fecha de Inicio________________________________Terminacin_____________________________________
V. Informacin de Salud.
Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________
Con qu frecuencia acudes al dentista? _______________________________________________________

Anexo 9, PIT_UAS(2006)

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Programa Institucional de Tutoras

Usas anteojos?

S (

No (

Te aplicaron el cuadro bsico de vacunas?

)
S (

Gradacin de los anteojos ________________________

)

No (

Si es afirmativa la respuesta a alguna de las preguntas siguientes, especifica el padecimiento:

Algn tipo de ciruga? S____ No ____ Especifica_____________________________________________
Algn tipo de alergia? S____ No ____ Especifica______________________________________________
Algn tipo de limitante fsico? S____ No_____ Especifica______________________________________
Algn problema auditivo? S_____ No_____ Especifica__________________________________________
Alguna adiccin? S _____ No ______ Especifica______________________________________________
Algn padecimiento emocional? S____ No____ Especifica______________________________________
Qu tipo de enfermedad padeces actualmente? _________________________________________________
VI. Actividades Recreativas.
Pasatiempo favorito: __________________________________Horas por semana: ______________________
Deporte(s) que practicas: _____________________________________

Horas por semana: ____________

Cuntas horas por da dedica usted a ver televisin? _______________

Cuntas horas al da estas frente a una computadora?_______________________________ Cul es el uso ms
frecuente que le das? ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Te gusta chatear? Si________ No___________ Si tu respuesta es afirmativa, explica sobre que temas chateas y con
quin lo haces_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

____________________________
Nombre y firma del aplicador

Anexo 9, PIT_UAS(2006)