You are on page 1of 4

Formular de anun al evenimentului asigurat

Spitalizare / Intervenie chirurgical


1 Date de identificare
Nume
Prenume
persoan asigurat/co-asigurat
*Se va trece numele persoanei care a suferit evenimentul asigurat
Numr contract
Adresa
Adresa de coresponden
Ocupaia actual
Telefon
Adresa de e-mail
Asigurare suplimentar

sau
Tip contract

spitalizare din accident


intervenie chirurgical din accident

spitalizare din mbolnvire i accident


intervenie chirurgical din mbolnvire i
accident

Remedis

SMART

Remedis Plus

Evenimentul asigurat suferit de dumneavoastr a fost cauzat de


un accident
o mbolnvire*
*Acest tip de eveniment este acoperit doar de asigurrile suplimentare HS60, HS00, SRG0, SRG1, respectiv
contractul Remedis Plus.
2 Seciunea A se va completa seciunea A numai n cazul unui eveniment asigurat cauzat de un accident
Data producerii
accidentului
Tipul accidentului

accident rutier
accident n timpul muncii

accident casnic
sport-hobby

agresiuni
alt accident

V rugm descriei circumstanele producerii accidentului.


Dac spaiul de mai jos este insuficient, v rugm ataai o foaie A4 semnat pentru conformitate sau spaiul
destinat meniunilor speciale de la finalul acestui formular.

NN Asigurri de Via S.A.


Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488;
Autorizat de ASF Sectorul Asigurri-Reasigurri, cod RA-012/10.04.2003; Capital social subscris i vrsat la 07.10.2014: 109.991.626 lei

3 Seciunea B se va completa seciunea B indiferent de tipul evenimentului asigurat (accident sau mbolnvire)
Data apariiei primelor acuze/simptome
Descrierea evoluiei afeciunii pn n momentul internrii
Dac spaiul de mai jos este insuficient, v rugm ataai o foaie A4 semnat pentru conformitate sau spaiul
destinat meniunilor speciale de la finalul acestui formular.

Simptome aprute

Evoluia acestora

Tratamentul urmat pn n momentul internrii

Data diagnosticrii iniiale


Diagnostic

Menionai medicul care v-a diagnosticat prima dat


(nume, specialitate, cabinet/spital)

Data internrii - externrii


Data interveniei/
Interveniilor chirugicale
Tipul interveniei chirurgicale

Formular anun spitalizare i intervenie | 30.03.2015

Pagina 2 din 4

4 Seciunea C
V rugm ataai documentele menionate mai jos i completai detaliile bancare, indiferent de tipul evenimentului.
V rugm ataai urmtoarele documente n vederea evalurii evenimentului asigurat.

1. Biletul de externare din spital originalul*


n cazul unei intervenii chirurgicale efectuate n ambulatoriu (fr internare) v rugm s ataai o
adeverin emis de medicul chirurg care s conin: diagnosticul exact, protocolul operator, planurile
anatomice afectate (dac a fost afectat mai mult dect esutul cutanat/subcutanat), data interveniei
chirurgicale.
n cazul unei intervenii chirurgicale efectuate pentru o formaiune tumoral cutanat, v rugm ataai
rezultatul examenului histopatologic.
2. Copia actului de identitate
3. Dovada ultimei pli
4. n cazul unui accident rutier raportul poliiei i valoarea alcoolemiei
Valoarea alcoolemiei este necesar doar n cazul n care ai fost ofer la momentul accidentului.
n funcie de informaiile cuprinse n aceste documente este posibil s solicitm ulterior i alte documente necesare
evalurii, n conformitate cu prevederile Condiiilor Contractuale: copia foii de observaii/referat medical ntocmit de
ctre medicul curant/copia fiei personale de consultaii de la medicul de familie/referat medical ntocmit de ctre
medicul de familie/carnetul de sntate originalul/alte documente emise de ctre autoritile legale n funcie de
natura evenimentului asigurat.

Documentele ataate de ctre dumneavoastr vor fi analizate n cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al
NN Asigurri de Via. Aceste documente ne vor ajuta s determinm cuantumul indemnizaiei n funcie de
Condiiile Contractuale ale asigurrilor suplimentare/contractului dumneavoastr. Documentele originale trimise
v vor fi returnate dup evaluarea evenimentului asigurat.
5 Detalii bancare
Pentru virarea eventualei indemnizaii de asigurare, v rugm s completai detaliile bancare ale persoanei
asigurate aferente contractului de baz, confirmate prin aplicarea semnturii acesteia.
Titular cont
(persoana asigurat)
Banca
Sucursala
Cont IBAN
Cont Curent

Semntura
Titularului contului*

Cont de Card

Semntura
Persoanei asigurate

Semntura
persoanei co-asigurate
(dac aceasta a suferit evenimentul asigurat)
Data ntocmirii
formularului

*n cazul plii n cont de ter v rugm ataai o copie CI a terei persoane i precizai motivul pentru care se
dorete plata n cont de ter.

Formular anun spitalizare i intervenie | 30.03.2015

Pagina 3 din 4

n cazul n care avei ceva de adugat referitor la evenimentul asigurat pe care l anunai, v rugm s completai
n spaiul de mai jos sau s ataai o foaie A4 semnat pentru conformitate.

6 Acord procesare date cu caracter personal


Cunosc faptul c datele cu caracter personal furnizate prin prezentul formular vor fi prelucrate de NN Asigurri de
Via S.A. n scopul desfurrii contractului de asigurare i c, pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n
legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau
mputerniciii si.
Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de
intervenie i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis pe adresa
societii, precum i faptul c datele declarate pot fi transferate n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n Polonia
ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la operaiunile de
asigurri, n Germania/Polonia/Irlanda n scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care
au drept scop mbuntirea serviciilor furnizate de NN.
Sunt de acord n mod expres i neechivoc ca NN Asigurri de Via S.A. s prelucreze, inclusiv prin mijloace
automate, n scop comercial, datele cu caracter personal (nume, prenume, CNP, data naterii, adres localitate,
jude/sector, strad, numr, bloc, scar, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil,
statut marital, date despre familie, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie i/sau venit,
angajator, date contractuale) declarate i ca NN Asigurri de Via S.A. s comunice ctre partenerii si datele cu
caracter personal din categoriile menionate anterior n scopuri comerciale. Lista partenerilor NN Asigurri de
Via S.A. este publicat pe site-ul companiei www.nn.ro. n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise,
consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN Asigurri de Via n sens contrar din partea mea.
n cazul n care nu suntei de acord cu acest paragraf, v rugm bifai caseta

NU.

NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal cu
numrul 160.

Pentru orice informaii suplimentare despre anunul i evaluarea evenimentelor asigurate, v rugm s ne
contactai pe adresa de email evenimenteasigurate@nn.ro.

Formular anun spitalizare i intervenie | 30.03.2015

Pagina 4 din 4