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CUESTIONARIO DE NUTRICIN.

Sexo:
F
/
M
Talla: _______ m.
Peso: _______ kg.
IMC: ________
DATOS
DE CLASIFICACIN:
1. Cuntas personas viven en el hogar, incluyndose? __________
2. Con quin vive actualmente?
Solo
________
En pareja
________
Con padres
________
Con hermanos
________
Con padre/madre
________
Con otros familiares
________
COMPORTAMIENTO Y PREFERENCIAS DE CONSUMO:
3. Est encargado de la elaboracin de la comida en el hogar?
S
No
4. Cuntas comidas hace al da? _____________
5. Cul es la principal?
Desayuno
_________
Media maana
_________
Almuerzo / Comida
_________
Merienda
_________
Cena
_________
Otra: especificar
_________
6. Qu suele beber durante el da?
Agua
_________
Caf
_________
Cerveza
_________
Refrescos light
_________
Refrescos no light
_________
Jugos
_________
Otra: especificar
_________
ACTIVIDAD FSICA:
7. Cmo es el tipo de trabajo que hace en funcin de la actividad que realiza?
___________ Ligero (empleado de oficina, profesionales, comercio, trabajos ligeros del hogar, coser,
estudiar, conducir, etc).
___________ Activo (industria ligera, construccin, trabajos agrcolas, pescadores, trabajos pesados de
casa, carpinterior, etc).
___________ Muy activo (trabajos agrcolar no mecanizados, peones, leadores, soldado, mineros,
deportistas, bailarines, etc).
8. Realiza algn tipo de actividad fsica y/o deportiva regularmente?
S
No.
9. Qu tipo de actividad realiza?
Paseas, caminar, ir en bicicleta. ______________
Correr, nadar, gimnasia.
______________
Entrenamiento deportivo (ftbol).
______________
Otro: especificar:
______________
10. Con qu frecuencia realiza la actividad fsica?
Diariamente.
____________
2-3 veces a la semana.
____________
4-6 veces a la semana.
____________

1 vez a la semana.
____________
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y SALUD.
11. Sigue algn tipo de dieta en especial? Por qu?
S.
No.
______________________________________
12. Desde cundo sigue est dieta? __________________________
13. Quin se la prescribi o recomend? ______________________
FRECUENCIA DE CONSUMO.
P=pequea
M=mediana
G=grande. V=vol
T=taza
Tz=tazn
PR=cuchara pequea rasa
PC=cuchara pequea colmada
SR=cuchara grande rasa
SC=cuchara grande colmada