LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G1P0A0H0 gravid 4-5 minggu

Janin Hidup Tunggal Intrauterine

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :
dr. Ferry Iskandar Kharisma Sinaga
Peserta PPDS OBGIN
Pembimbing :
dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG
2013

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama

: FERRY ISKANDAR KHARISMA SINAGA

Semester

: 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Padang, 22 Agustus 2013

Mengetahui/Menyetujui Pembimbing

Peserta PPDS 0
Obstetri & Ginekologi

(dr. Hj. Desmiwarti Sp.OG-K)

(dr. Ferry Iskandar K.S)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr.dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG-K)

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama
Usia
Riwayat Pendidikan
No. RM
Alamat
Tanggal
Nama suami
Umur
Pekerjaan

: Ny. Elsi Dian Ekawati

: 27 tahun
:Tamat SLTP
: 73.47.89
: Ulak Karang
: 20 Agustus 2013
: Anto
: 30 tahun
: Wiraswasta

Anamnesa
Keluhan Utama
Seorang pasien wanita usia 27 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUP M.
Djamil Padang pada tanggal 20 Agustus 2013 jam 09.23 WIB dengan
keluhan tidak haid sejak 1 setengah bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien sudah tidak haid sejak 1 setengah bulan yang lalu.
Ini merupakan kehamilan yang pertama
HPHT : 20 7 2013
TP : 27 4 2014
Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri
Pasien merasa lemah dan mudah lelah
Riwayat keluar darah dari kemaluan (-)
RHM: mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
PNC : belum pernah kontrol kehamilan
Riw menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari,
dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, selama 6-7 hari, 2-3 kali
ganti duk per hari, nyeri (-)
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi

Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,
dan kejiwaan
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

Riw. perkawinan
: 1 x tahun 2012
Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1 / 0 / 0
1. sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak
ada

Riwayat Psikososial
Pendidikan terakhir ibu
Pendidikan terakhir suami
Pekerjaan ibu
Pekerjaan suami
Penghasilan rata-rata total ibu

: Tamat SLTP
: Tamat SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Wiraswasta
dan suami per bulan + Rp 2.500.000,-,

dirasa cukup
Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam

melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan

Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau

atau olahannya, obat terlarang, dan alkohol

Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau
mencoba menciderai pasien
Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan
pasien adalah tidak ingin mengubahnya.
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah
Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: belum pernah

 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps

smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : belum pernah
Riwayat Kehamilan Risiko Tinggi
Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang
sekarang
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya
Riwayat Nutrisi
Pasien mengakui ada penambahan berat badan 0,5 kg selama hamil
(sebelum hamil BB 52 kg, setelah hamil 52,5 kg)
Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan
buah
Porsi makan siang ibu (jam 12.30) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan
buah
Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
Pasien jarang sekali minum susu.
Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 2
potong protein, rutin
Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan
mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin
Suplementasi besi selama kehamilan ada
Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil
Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih
Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas
Pasien tidak ada olahraga selama hamil
Istirahat dirasa cukup
Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang 1 kali dalam
sebulan
Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada
Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus
Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah
Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan

malam (sebelum tidur)

Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
Pemakaian bra dirasa tepat
Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
Frekuensi koitus selama hamil berkurang, 3-4 kali sebulan
Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus
Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok selama hamil tidak ada

Suami pasien tidak merokok
Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan
tidak ada
Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah
tidak ada.

 Riwayat

konstipasi,

nyeri

berkemih,

nyeri

punggung,

varises,

hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan
keputihan selama kehamilan tidak ada
Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis kooperatif

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan sebelum hamil

: 52 Kg

BMI

: 20,83

Berat Badan sesudah hamil

: 52,5 Kg

Lila

: 25 cm

Status gizi

: Normal

Vital sign : Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Nafas

: 20x/menit

Temperatur

: 37,20C

Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher
: JVP 5 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thoraks
Paru : Inspeksi
: Gerakan normal simetris kiri sama dengan
kanan
Palpasi
: Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur, bising (-)

Abdomen
: Status obstetrikus
Genitalia
: Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Status Obstetrikus
Muka

: cloasma gravidarum (+)

Mammae

:membesar, aerola dan papilla hiperpigmentasi,

pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)

Abdomen

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Genitalia

:Belum tampak membuncit Linea mediana

hiperpigmentasi (+), striaegravidarum (+), sikatriks(-)
: FUT tidak teraba
: Timpani
: Bising usus (+) normal;

Inspeksi
Inspekulo

: V/U tenang
:

Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-),tanda chadwick (+)

Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,
tumor (-), laserasi (-) fluksus (-) tanda chadwick (+)
Pemeriksaaan Laboratorium :
Plano Test : Positif
Diagnosa :
G1P0A0H0 gravid 4-5 minggu
Janin hidup tunggal intrauterine
Terapi :

Asam Folat 1x1 tab

Ca Lactat

2x1 tab

SF

1x1 tab

Rencana:
Kontrol kehamilan 4 minggu lagi
Setiap kali kunjungan diperiksa:

TD, BB
Laboratorium darah dan Urin rutin
Ukuran Uterus,
Kalau usia kehamilan >16 minggu diperiksa: BJA, Gerakan janin
USG bila terdapat indikasi

Pemeriksaan Lab:
Menyarankan pemeriksaan: Gula Darah puasa, dan 2 jam PP,
HbA1c. Penentuan gol darah dan Rhesus. Kalau memungkinkan
diperiksa status Rubella, penapisan sifilis, paps smear, Uji HbsAg,
dan uji HIV
Konseling:
Konseling Nutrisi:
Pada pasien, BMI pasien normal, disarankan penambahan berat
badan yang cukup 11,5 16 kg maksimal
Selama hamil, meningkatkan kebutuhan kalori sebanyak 300 kkal
per hari
Berikan tablet besi 30 mg besi setiap hari. Berikan suplemen folat
sebelum dan pada minggu minggu awal kehamilan
Mengkonsumsi multivitamin dan mineral teratur minimal 1x sehari,
terutama besi 30 mg setiap hari dalam separuh masa kehamilan
terakhir, Asam folat 200 mikrogram sehari, vitamin C 70 mg sehari
Menasehati agar ibu makan sesuai yg ia inginkan dan cukup, sehat
gizi berimbang
Periksa Hb dan hematokrit pada minggu 28-32 untuk mendeteksi
adanya penurunan yang bermakna
Konseling masalah kekhawatiran umum:

 Menyarankan ola raga ringan selama hamil

Memberitahu kalau selama hamil harus banyak istirahat
Menyarankan cara mandi yang baik selama hamil adalah dengan
shower
Menyarankan agar memakai busana yang nyaman, tidak ketat,
pemakaian bra yang sesuai, menghindari pemakaian stoking ketat,
dan sepatu hak tinggi
Memberi tahu pasien tentang resiko koitus selama hamil, terutama
resiko koitus pada akhir kehamilan seperti peningkatan infeksi
cairan ketuban, dan morbiditas perinatal
Menyarankan perawatan gigi
Menyarankan melengkapi imunisasi TT minimal 2x dan imunisasi
lain yang dianggap perlu. Imunisasi dimulai usia kehamilan 5 bulan
jarak maksimal antar pemberian imunisasi 4 minggu dan TT2
sebelum 8 bulan
Menyarankan menghindari konsumsi rokok, alkohol, kafein selama
kehamilan
Menyarankan

untuk

menghentikan

segala

pemakaian

obat

terlarang selama kehamilan dan berikutnya

Memberi tahu pasien kalau mengkonsumsi obat dalam kehamilan
harus konsultasi dengan dokter.
Memberi tahu pasien kalau ada gejala negatif sebagai berikut agar
konsul

ke

dokter, seperti

mengganggu

aktifitas,

perdarahan,

konstipasi,

nyeri

mual

muntah

punggung,

yang

varises,

hemoroid, nyeri ulu hati, pika, ptialisme, kelelahan, nyeri kepala,

dan keputihan.
Konseling Kontrasepsi
Penjelasan ke pasien mengenai jenis jenis metode kontrasepsi
sesuai dengan pasien.
Penjelasan ke pasien mengenai manfaat kontrasepsi
Menjelaskan kepada pasien mengenai pengaturan kehamilan
berikutnya.