Вы находитесь на странице: 1из 2

FORM KESEHATAN MAHASISWA BARU

FPIK UB 2015
NAMA
:

NIM
:

PRODI
:

AGAMA
:

NO HP
:

NO. HP KERABAT
: ..
ALAMAT DI MALANG
: ............
SAKIT YANG PERNAH DIDERITA
:
.
SAKIT YANG SEDANG DIDERITA
:
.

Malang,

Agustus 2015

FOTO
BERWARNA
3x4

(*NAMA TERANG)

NB :

Batas terakhir pengumpulan form kesehatan Mahasiswa Baru


Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan (FPIK) Universitas Brawijaya
pada hari Sabtu, 29 Agustus 2015. Pukul 17.00 WIB.
Pengumpulan form kesehatan di kirim via email, ke
pinishifpik2015@yahoo.co.id

Вам также может понравиться