NDICE

1.Introduo

2. Epidemiologia

3. Apresentao Clnica
3
4. Diagnstico
3
5. Estadiamento

6. Tratamento
4
6.1. Principios Gerais
4
6.2. Doena Limitada
5
6.3. Doena Localmente invasiva
5
6.4. Doena Metasttica

7. Seguimento
6
8. Referncias Bibliogrficas
7
9. Anexos

Tumores Malignos do Esfago

1. INTRODUO
Esta

monografia

visa

sistematizar

as

recomendaes

relativas

ao

diagnstico, estadiamento e tratamento das neoplasias malignas do

esfago.
Este trabalho incidir sobre os dois tipos histolgicos mais importantes
deste tipo de tumor, designadamente o adenocarcinoma (envolvimento do
tero distal e juno gastro-esofgica) o mais comum e o carcinoma de
clulas escamosas (acomete tero mdio e distal do esfago) (1). Ainda no
existe consenso sobre a aplicabilidade de um programa de rastreio,
sobretudo devido incidncia reduzida desta neoplasia e pela ausncia de
sintomas numa fase inicial da doena. (2)
Os tumores malignos do esfago apresentam geralmente um rpido
crescimento, sendo classificados, no momento do diagnstico, como
irressecveis ou com metstases detectveis radiologicamente em mais de
50% dos casos. (3)
Estes tumores relacionam-se etiologicamente com o tabagismo (4),
antecedentes de radioterapia torcica (mediastino) (5), metaplasia de
Barret (6) e doena de refluxo gastroesofgico (7) (ex: secundria a
obesidade); os 2 ltimos factores esto mais associados variante
adenocarcinoma.
Os doentes com tumores que distam cerca de 5 cm proximal ou distal ao
crdia anatmico so classificados como tendo adenocarcinomas da juno
gastro-esofgica (JGE). (8)
Estes incluem os adenocarcinomas de tipo I (origem no esfago distal e
invaso da JGE); os adenocarcinomas de tipo II (origem na JGE); e os
adenocarcinomas de tipo III (origem no estmago e invaso da JGE). (8) A
abordagem diagnstica dever ser similar realizada para os tumores do
esfago

teraputica

dever

ser

individualizada,

consoante

estadiamento. (8)

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2. EPIDEMIOLOGIA
A informao epidemiolgica disponibilizada pelo Registo Oncolgico da
Regio Norte coloca os carcinomas do esfago como a 10 neoplasia
maligna mais frequente no sexo masculino. (9)
No perodo de 2005-2006, foram contabilizados 349 casos, a maioria do
sexo masculino (n=286), sendo tambm aqueles com uma melhor taxa de
sobrevivncia, para o mesmo perodo de tempo (ex: a 5 anos 15,7% VS.
13,8% no sexo feminino). (10) A sobrevivncia global corresponde a 13,4%,
sendo que ocorre uma diminuio acentuada no nmero de sobreviventes
nos primeiros 3 anos, em comparao ao intervalo 3-5 anos.(10)
A maioria dos casos foi diagnosticada a partir dos 55 anos de idade, sendo
que as melhores taxas de sobrevivncia se concentram nos doentes com
idades compreendidas entre os 45-54 e 55-64 anos. (11)
Relativamente rea de residncia dos doentes, verificam-se as melhores
taxas de sobrevivncia a 5 anos no distrito de Braga (16,2%); j Viana do
Castelo revela os piores resultados na regio Norte (10,2)%, para o mesmo
perodo de tempo. (11)
3. APRESENTAO CLNICA
Alm dos habituais sintomas constitucionais, os tumores do esfago podem
traduzir-se no aparecimento de disfagia / odinofagia; a presena de
dispneia, tosse, rouquido e epigastragia /dor retrosternal poder sugerir
doena localmente avanada. (12)
O exame fsico geralmente no apresenta alteraes. A presena de ndulo
de Virchow, hepatomegalia e efuses pleurais na altura do diagnstico
poder indicar a existncia de doena metastizada. (12)
4. DIAGNSTICO
A elaborao de uma rigorosa anamnese e a realizao de um exame fsico
completo so o ponto de partida para a avaliao de um doente com
suspeita de patologia oncolgica, a qual deve ser complementada por uma
avaliao preliminar caracterizada por hemograma completo, estudo
bioqumico sumrio (funes renal e heptica, estudo da coagulao)
Porm, considera-se fundamental uma avaliao imagiolgica apropriada e
subsequente bipsia da leso, a qual determina o diagnstico definitivo. O

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estudo imunohistoqumico poder

ser realizado, nomeadamente para

confirmar presena/ ausncia da protena HER-2 (13)

A endoscopia digestiva alta (EDA) veio substituir o tradicional esofagograma
com contraste; esta poder no s detectar a leso (pode apresentar-se
como uma rea frivel ou ulcerada e de aspecto mucoso, por vezes com
perfil estenosante), como tambm realizar a bispia da leso. (12)
A broncoscopia (inclui biopsia e citologia do lavado bronco-alveolar) poder
ser uma opo nos tumores localizados acima da carina traqueal. (12)
5. ESTADIAMENTO (anexos 1-2)
O estadiamento respeita os critrios determinados pelo sistema TNM da
American Joint Cancer Commitee (AJCC) / Union for International Cancer
Control (UICC)(12)
As metstases ganglionares cervicais paraesofgicas e da regio do tronco
celaco devem ser consideradas metstases regionais. (12) O processo de
estadiamento deve incluir, alm da avaliao clnica e analtica (referidas
anteriormente), uma avaliao imagiolgica (standard: EDA e TAC toraco
abdominal).

(12)

Na

tentativa

de

identificar

doena

metasttica,

recomenda-se a realizao de Eco-EDA permite aspirao ganglionar por

agulha fina ou PET-TAC til no estadiamento nodal e na deteco de
metstases

hematogneas,

sobretudo

nos

candidatos

resseco

endoscpica. (12) A laparoscopia de estadiamento mostrou-se til para

avaliao de leses suspeitas de adenocarcinoma da JGE (12). O prognstico
depende

claramente

do

estadio

inicial

da

doena,

no

entanto

sobrevivncia melhor definida com o estadiamento patolgico pscirrgico. (12)

6. TRATAMENTO
As recomendaes que a seguir se apresentam baseiam-se nas guidelines
publicadas pela European Society for Medical Oncology .(13)
6.1. PRINCPIOS GERAIS
A

escolha

do

esquema

teraputico

baseia-se

essencialmente

no

estadiamento, localizao, tipo histolgico e performance status do doente.

(14)

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cirurgia

representa

um

elemento

imprescindvel

para

sucesso

teraputico dos doentes com carcinoma do esfago, sendo o gold standard

na doena ressecvel.(14)
A avaliao multidisciplinar fundamental para avaliar os benefcios da
cirurgia, sobretudo na doena em progresso / com invaso locorregional.
(14)
O procedimento cirrgico varivel; a introduo de tcnicas minimamente
invasivas veio revolucionar a evoluo no ps-operatrio, com impacto
significativo no tempo de recuperao e taxa de complicaes. (15)
No carcinoma de clulas escamosas intratorcico est recomendada a
esofagectomia transtorcica com anastomose cervical ou torcica, seguida
de disseco ganglionar em dois campos. (14)
No adenocarcinoma, permanece o debate em torno da melhor tcnica
cirrgica, uma vez que ainda no h diferena significativa em termos de
sobrevida a longo prazo entre a via transtorcica e a resseco trans-hiatal,
excepto nos casos de adenocarcinoma do esfago distal. (16)
Apesar de estarem recomendados esquemas teraputicos neoadjuvantes
em ambos os tipos histolgicos, pensa-se que o adenocarcinoma seja
aquele que mais beneficia desta escolha. (17)
O adenocarcinoma do esfago distal /JGE mostrou uma resposta significativa
mediante quimioterapia perioperatria.(17)
Os doentes com tumor localmente invasivo e sem indicao cirrgica
podero usufruir de tratamento curativo com quimioradioterapia; caso
contrrio, a terapia paliativa a nica estratgia aconselhvel, tal como na
doena metasttica. (18)
6.2. DOENA LIMITADA - Tis T2, N0-3,M0 (anexo 3)
Independentemente do tipo histolgico, em primeiro lugar fundamental
avaliar viabilidade da cirurgia e, portanto, no tero indicao cirrgica os
doentes com um mau performance status (ex: insuficincia respiratria /
renal, enfarte agudo do miocrdio recente, hipertenso portal, doena
arterial perifrica). Nestes casos, a nica alternativa ser o tratamento
paliativo, excepto no carcinoma de clulas escamosas, em que ainda poder
adoptar-se

quimioterapia

(5-FU

oxaliplatina

ou

carbo/paclitaxel

ou

cisplatina/5-FU) em associao com radioterapia. (19)

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Independentemente do tipo histolgico, a resseco endoscpica uma

alternativa vivel nos doentes com boa performance status e estadio TisT1a. (19)
No carcinoma de clulas escamosas estadio T1-2 recomenda-se resseco
cirrgica convencional, independentemente do envolvimento ganglionar.
(19)
No adenocarcinoma o enquadramento distinto, isto : estadio T1-2 N0
recomenda-se cirurgia convencional; nos casos de estadio T1-2 N+
recomenda-se quimioterapia perioperatria ou quimioradioterapia properatria.(20)
Nos doentes abordados cirurgicamente, a avaliao das margens cirrgicas
preponderante: se R0 (resseco completa) no necessrio tratamento
adjuvante;

se

R1-2

(resseco

incompleta)

recomenda-se

quimioradioterapia adjuvante. (20)

6.3. DOENA LOCALMENTE AVANADA - T3-4, N0-3, M0 (anexo
4)
Os doentes com carcinoma de clulas escamosas sem indicao cirrgica ou
seguidos num centro no especializado, devero ser submetidos a esquema
definitivo de quimioradioterapia, enquanto no adenocarcinoma, os doentes
na

mesma

condio

tm

apenas

indicao

para

terapia

paliativa

(quimioterapia e/ ou radioterapia). (21)

Os doentes com indicao cirrgica devero ser submetidos a tratamento
pr-operatrio, uma vez que a cirurgia isolada est associada a resseco
incompleta em cerca de 30% dos tumores pT3 e 50% dos tumores pT4. (22)
O procedimento cirrgico deve ser realizado mesmo em situaes de
resposta completa do tumor teraputica neoadjuvante. (22)
A opo teraputica neoadjuvante mais usada a quimioradioterapia;
existe, contudo, risco de toxicidade inerente associao da radioterapia
com esquema de 5-FU/ oxaliplatina.
No adenocarcinoma pode ainda optar-se por quimioterapia peri-operatria
(standard: cisplatina + 5-FU) como alternativa de 2 linha. (21)
A escolha entre estas duas opes dever ser individualizada, uma vez que
a primeira opo, apesar de se associar a uma maior probabilidade de
resseco completa, apresenta uma taxa de mortalidade no ps-operatrio
superior quimioterapia neoadjuvante isolada. (23)

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Um doente com elevado risco cirrgico dever realizar bipsia aps a

quimioradioterapia neoadjuvante. (23)
Nos casos de remisso completa aps terapia neoadjuvante poder, em
casos especficos, evitar-se a realizao de cirurgia. (23)
Se a resseco for incompleta, recomenda-se apenas terapia paliativa. (23)
6.4. DOENA METASTTICA (M1)
Nos casos de carcinoma esofgico metastizado, a escolha do esquema
teraputico paliativo depende sobretudo do estado clnico do doente e
dever incluir terapia de suporte/ alvio sintomtico. Se o doente apresentar
um bom performance status, poder realizar quimioterapia; como primeira
linha recomendam-se combinao de quimioterpios incluindo taxanos ou
taxanos em monoterapia (2 linha). (24)
O uso de braquiterapia em dose nica parece ser capaz de produzir um
maior alvio sintomtico com menos complicaes quando comparada com
a quimioradioterapia via percutnea. A dilatao endoscpica deve ser
ponderada nos casos de leses estenosantes. (25)
7. SEGUIMENTO
O

follow-up

dos

doentes

com

neoplasia

do

esfago

baseia-se

essencialmente no aconselhamento nutricional, psicossocial e na avaliao

clnica (anamnese e exame fsico); as consultas tero a periodicidade de 4/4
meses no primeiro ano; 6/6 meses nos 2 anos seguintes e anual a partir dos
3 anos. (12)
O controlo analtico e imagiolgico (radiografia trax) dever ser feito
apenas na presena de alteraes clnicas.(12)
Em geral, o seguimento rigoroso dos doentes no tem impacto no
prognstico, excepto nos casos de doena refractria quimioradioterapia
ou resseco endoscpica. (13)

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Tumores Malignos do Esfago

1. Younes M et al. Incidence and survival trends of esophageal

carcinoma in the United States: racial gender differences by
histological type. Scand J Gastroenterol, 2002, 37(12):1359-1365
2. Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS. 2005. American
Gastroenterological Association technical review on the role of the
gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma.
Gastroenterology 128:1471505
3. Collard J-M, Otte J-B, Fiasse R, et al. Skeletonizing en bloc
esophagectomy for cancer. Ann Surg 2001;234:25-32.
4. Gammom M, Schoenberg J, Ahsan H, et al. Tobacco, alcohol, and
socionomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric
cardia. J. Natl. Cancer Inst. 1997:89(17):1277-1284
5. Ahsan H, Neugut A. Radiation therapy for breast cancer and increased
risk for esophageal carcinoma. Ann Intern Med 1998;128: 114-7.
6. Altorki et al. epidemiology and molecular biology of Barretts
adenocarcinoma. Gut 2000; 46:754-755
7. Lagergren J, Bergstrm R, Lindgren A, Nyrn O. Symptomatic
gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal
adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:825-31.
8. Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Cancer of the esophagogastric junction
(Review). Surgical Oncology 2000; 9:35-41
9. Registo Oncolgico Nacional 2006. Instituto Portugus de Oncologia
de Lisboa de Francisco Gentil EPE. Lisboa, 2012. Disponivel em:
http://issuu.com/ipoporto/docs/ron_2006_print_reduce?
e=7796583/2503360.

ICBAS / IPO MIM 6 Ano Profissionalizante

Pgina 8

Tumores Malignos do Esfago

10.Sobrevivncia Global, Doentes diagnosticados em 2005-06 Regio

Norte. Registo Oncolgico Regional do Norte. Instituto Portugus de
Oncologia do Porto, ed. Porto, 2013. Disponvel em:
http://issuu.com/ipoporto/docs/sobrevivencia_roreno_2005_2006.
11.RORENO. Registo Oncolgico Regional do Norte 2008. Instituto
Portugus de Oncologia do Porto, ed.. Porto, 2013. Disponvel em:
http://www.roreno.com.pt/images/stories/pdfs/publ_roreno2008.pdf
12.National Comprehensive Cancer Network. Esophageal and
esophagogastric junction cancers. Disponvel em:
http://www.isesnet.org/wp-content/uploads/2013/02/NCCNesophagus-2012.pdf
13.Stahl M, Mariette C, Haustermans K, Cervantes A, Arnold D.
Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Annals of Oncology 2013; 24 (6): 5156

14.Boone J, Livestro DP, Elias SG et al. International survey on

esophageal cancer: part I surgical techniques. Dis Esophagus 2009;
22: 195202.

15.Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW et al. Minimally

invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal
cancer: a multicentre, open label, randomised controlled trial. Lancet
2012; 379: 18871892.

16.Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG et al. Extended transthoracic

resection

compared

with

limited

transhiatal

resection

for

adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002; 347: 1662

1669

17.Cunningham

D,

Allum

WH,

Stenning

SP

et

al.

Perioperative

chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal

cancer. N Engl J Med 2006; 355:

ICBAS / IPO MIM 6 Ano Profissionalizante

Pgina 9

Tumores Malignos do Esfago

18.Van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ et al. Preoperative

chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med
2012; 366: 20742084.

19.Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D et al. Phase III trial of trimodality

therapy

with

cisplatin,

fluorouracil,

radiotherapy,

and

surgery

compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J

Clin Oncol 2008; 26: 10861092.

20.Pech O, Bollschweiler E, Manner H et al. Comparison between

endoscopic

and

surgical

resection

of

mucosal

esophageal

adenocarcinoma in Barretts esophagus at two high-volume centers.

Ann Surg 2011; 254: 6772.

21.Stahl M, Walz MK, Stuschke M et al. Phase III comparison of

preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in
patients

with

locally

advanced

adenocarcinoma

of

the

esophagogastric junction. J Clin Oncol 2009; 27: 851856.

22.Cunningham D, Starling N, Rao S et al. Capecitabine and oxaliplatin

for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 3646.

23.Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after

neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable
oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis. Lancet Oncol
2011; 12: 681692.

24.Lordick F, Ott K, Krause BJ. New trends for staging and therapy for
localized gastroesophageal cancer: the role of PET. Ann Oncol 2010;
21(Suppl. 7): vii294vii299.

25.Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM et al. Single-dose

brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of
dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial.
Lancet 2004; 364: 14971504

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ANEXOS

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ANEXO 1

ANEXO 2

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ANEXO 3

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ANEXO 4

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