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CONCEPTO DE DOCUMENTO
Etimolgicamente: Documentum (Latn), del verbo Docere: Ensear
Diccionario de la Real Academia espaola; Documento: Instruccin que
se da a uno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra
acerca de algo, Cualquier cosa que sirve para probar algo. Escritura o
papel autorizado con que se prueba o se hace constar una cosa.
LEY N621 DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA : Medio o
instrumento de cualquier naturaleza, incluyendo electrnica, destinado
a registrar o almacenar informacin, para su peremnizacin y
representacin
Puede considerarse como todo tipo de informacin registrada,
independientemente de cual sea su forma, as como el medio utilizado.
El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786.
Significa
escrito que contiene informacin fehaciente (Verdica o testimonial).
LEGALES:
Aunque la redaccin sea variada, al igual que su forma, esto
en dependencia de su finalidad, todos estos documentos deben
caracterizarse por una redaccin clara, letra clara y legible,
sencillo, conciso, procurando sea entendible por otras personas
que habitualmente no son del rea de la salud.
del documento.
2. Cuerpo del documento: Datos de identificacin, datos relativos
del medico.
4. Identificacin
judiciales,
2- Sanitarias.
a.Recetas mdicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y
FARMACIAS)
c. Epicrisis.
3- Otros:
a.Certificados de defuncin. (Decreto
1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN)
10 Historia clnica.
11 Hoja del servicio de emergencias.
12 Notas de enfermera.
13 Control de medicamentos.
14 Control pre operatorio.
15 Nota operatoria.
16 Registro de anestesia.
17 Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia
18 Recuento de compresas.
19 Interconsulta y trnsito de usuario.
20 Referencia y contra referencia.
21 Consentimientos informados.
22 Registro de admisin y egreso.
23 Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la
contraportada
Consentimiento informado
De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho
salud pblica.
Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en
cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares inmediatos
o personas con suficiente poder de representacin legal.
Cuando la emergencia no permita demoras que pueden
ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico
exime de responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico
tratante y al establecimiento de la salud, en su caso; pudiendo
solicitar el usuario su alta voluntaria
EXPEDIENTE CLNICO,
EXPEDIENTE CLNICO)
GUA
PARA
EL
MANEJO
DEL
Este documento:
1- pertenece y se entrega el original al usuario al momento del
egreso.
2- Debe anexarse una copia al expediente.
3- Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de
ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de
exmenes que fundamentaron el diagnstico, tratamiento
(incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se
descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma
y cdigo del mdico tratante.
4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de
Salud y no sustituye a la nota de contra referencia.
Certificados de defuncin.
(Decreto
1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIN).
Nota de Defuncin
Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los
datos de identificacin del usuario, fecha y hora en que se realiza
la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico que la
realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el
usuario, causa de la muerte clasificada en: directa, intermedia, y
bsica de acuerdo a la clasificacin internacional de
enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se
realizaron
maniobras
de
resucitacin
cardiopulmonar,
describirlas, si no se realizaron maniobras de resucitacin,
explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que
realiza.
Certificado de Defuncin:
El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido
por el Ministerio de Salud por el mdico que atendi su deceso,
debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en el
expediente.