Proceso de Cuidados de Enfermera

UNIVERSIDAD PERUANA UNIN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. DE ENFERMERA

INFORME DE APLICACIN:
Proceso De Atencin De Enfermera A Paciente Con
Diagnostico Medico: Policontuso Grave, TEC Leve,

Heridas Contusas Cortantes De Facie Externa,

Del Servicio De Ciruga De La Clnica Americana
DOCENTE:
ALUMNA:
Eulalia Condori Taipe
CICLO V

JULIACA, MAYO DEL 2012

INDICE
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Pg.
DEDICATORIA:

INDICE:

INTRODUCCIN:

1. VALORACIN:

I.

Datos Generales:

1.1.Datos personales:

1.2.Datos Clnicos:

II.

Motivo de Ingreso:

III.

Situacin Problemtica:

3.1.Funciones Vitales:

3.2.Medidas Antropomtricas:

3.3.Funciones Biolgicas

IV.

Tratamiento Mdico:

V.

Valoracin por Patrones Funcionales

VI.

Confrontacin Bibliogrfica-Diagnstico Mdico:

13

2. DIAGNSTICOS:
I.

17

Priorizacin de los Diagnsticos:

23

3. PLANEAMIENTO, EJECUCIN Y EVALUACIN:

24

4. BIBLIOGRAFA:

39

5. ANEXOS:

40

I.

Fichas Farmacolgicas:

40

INTRODUCCIN
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

En el presente trabajo se desarrollo el Proceso de Atencin de Enfermera, a paciente

varn de 36 aos de edad, del servicio de CIRUGA, con diagnstico mdico:
POLICONTUSO GRAVE, TEC LEVE A MODERADO, HERIDAS CONTUSAS
CORTANTES DE FACIE EXTERNA, en su primer da de hospitalizacin. En el
presente trabajo necesitamos hacer una valoracin, mediante la recogida de todos los
datos relacionados con el paciente; despus se pasa a la segunda fase que es el
diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos
del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los
diagnsticos de enfermera estn reconocidos por el NANDA. Luego se hace una
planificacin de las actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en
colaboracin de la familia del paciente, con el propsito de conseguir unos propsitos
reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el PAE. Las actividades
planificadas se desarrollaran durante la ejecucin. El Proceso de Atencin de
Enfermera es un mtodo cientfico sistemtico,

racional,

individualizado,

contino en la prctica de enfermera con el fin de brindar una atencin de calidad y

confort al paciente.

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
P.A.E

1. VALORACIN:
I. DATOS GENERALES
1.1 Datos Personales
Nombre del Paciente

: J.L.A

Sexo

: Masculino

Edad

: 36 aos

Fecha de Nacimiento

: 20/04/1976

Lugar de Nacimiento

: Huancan

Procedencia

: Huancan

Estado Civil

: Divorciado

Religin

: Catlico

Ocupacin

: Chofer

Raza

: Mestiza

Fuente de informacin

: Familiares y paciente

1.2 Datos Clnicos:

Servicio

: Ciruga

Cama N

: 113 B

N de HC.

Fecha de Ingreso al Servicio

: 16/05/12 a las 1:38 am. horas

Das de hospitalizacin en el servicio

: 1 da

Das de permanencia en el hospital

: 1 da

Fecha de Valoracin

: 16/05/12

Hora de valoracin

: 7:30 am.

Diagnostico Medico

1. POLICONTUSO GRAVE
2. TEC LEVE A MODERADO
3. HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

II. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto de sexo masculino ingres al servicio de emergencia de la Clnica
Americana referido del hospital de HCMM, en camilla acompaado de su madre
presentando cefalea; madre refiere que fue un accidente de transito en donde su
hijo estaba como chofer, en donde perdio el control del timn al tratar de esquivar
al vehculo que venia por delante; por lo cual present prdida de conocimiento,
acompaado de vmitos y epxtasis en moderada cantidad; paciente es evaluado
por medico de turno, quienes deciden su hospitalizacin en el servicio de ciruga
con

diagnostico

medico:

POLICONTUSO

GRAVE,

TEC

LEVE

MODERADO.

III. SITUACIN PROBLEMTICA:

Paciente adulto, de sexo masculino de 36 aos de edad se encuentra en el servicio
de ciruga con diagnstico mdico: POLICONTUDO GRAVE, TEC LEVE A
MODERADO, HERIDAS CONTUSAS CORTANTES DE FACIE EXTERNA;
se encuentra en posicin de cubito dorsal a 30, AMEG, REN, REh, REH,
orientado en espacio tiempo y persona, con una escala de GLASGOW 15 puntos;
paciente refiere tener dolor de cabeza en la escala EVA 4, me duelen las
heridas del rostro al moverme; a la observacin paciente presenta

herida

escoriativa en zona parietal derecho, herida suturada en ceja izquierda y derecha

de aproximadamente 5cm cubiertos con apsitos secos, herida en la pirmide
nasal de 4 cm; ojo izquierdo inflamado, pupila del ojo derecho, fotoreactivo, piel
turgente, mucosas orales secas, lengua saburral, a la auscultacin en ACP se
escucha murmullo vesicular; presencia de va perifrica en MSI perfundiendo
ClNa al 9% 1000cc a 30 gts X; a la palpacin abdomen blando depresible con
RHA presentes; genitales en regular estado de higiene sin ninguna anomala.
Grado de dependencia II.

3.1 Funciones Vitales: (16/05/12)

PA
E.A.P. ENFERMERIA

: 120/80 mmHg
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Proceso de Cuidados de Enfermera

FC.

: 67X apical

FR.

: 24X

T.

: 36.7 axilar

3.2 Medidas antropomtricas

Peso actual

:79 kg

Talla

: 1.65cm

IMC

: 29.3

3.3 Funciones Biolgicas: (16/05/12)

Sueo

: Conservado

Dieta

: - NPO

Sed

: Aumentada

Diuresis

: 500cc en 6 horas

Deposiciones

: Ausentes hace 1 da

IV. DATOS DE LABORATORIO: (16/05/12)

Hemograma:
Hemoglobina

: 16gr/dl

14 18gr/dl

Hematocrito

: 47.8 %

44 51%

Leucocitos

: 10.200 mm3

5000

10000 mm3
Abastonados

: 04%

Segmentados

: 83%

Eosinofilos

: 00%

Linfocitos

: 12%

Monocitos

: 01%

0.0 8.0 %

Creatinina

: 1.17 mg/dl

0.9 1.5 mg/dl

Urea

: 29 mg/dl

10-50 mg/dl

0.0 2.0 %
0.0 3.0 %

Grupo Sanguneo:
Grupo

:O

RH

: Positivo

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Glucosa

:131 mg/dl

75 115 mg/dl

V. TRATAMIENTO MEDICO: 16/05/12

Dieta: NPO
ClNa al 9% 1000 a 30gts X EV.
Manitol

60cc

Ranitidina

50mg C/8 horas EV.

Dexametazona

4mg

Metamizol

C/4 horas EV.

C/8 horas EV.

2gr

C/8horas EV.

Control de funciones vitales

VI. VALORACIN

SEGUN

PATRONES

FUNCIONALES

DE

SALUD:

(16/05/12)
PATRN: PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD
Antecedentes de enfermedad e intervenciones quirrgicas: Ninguno.
Alergias a frmacos: no tiene
Consumo de tabaco: Ocasionalmente
Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
Consumo de drogas: No
Higiene y apariencia: Regular
Medicamentos con o sin indicacin medica: Ninguno
No conoce mucho sobre su enfermedad
PATRN DE RELACIONES ROL SOCIAL
Ocupacin: Chofer
Estado Civil: Divorciado
Con quien vive: Con su madre
Fuentes de apoyo: Propio, familia y amigos.
Recibe visita de familiares: Si
La relacin con su familia es buena
PATRN: VALORES Y CREENCIAS
Religin: catlico
Restriccin religiosa: Ninguna
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Solicita visita del capelln: No
Expresa dudas de la existencia de Dios: No
Tiene sensacin de vaco espiritual: Si
Expresa enojo resentimiento sobre el sufrimiento: No
PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA
SITUACION Y AL ESTRS
Estado Emocional: Tranquilo
PATRN: DESCANSO SUEO
Horas de sueo: 6 horas
Problemas para dormir: Ninguno
No usa ningn medicamento para dormir
PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO:
Paciente: Despierto, Orientado en tiempo espacio y persona.
Presencia de anomalas en audicin, visin, habla: Ninguno
Dolor de cabeza en una escala EVA 4
Escala de GLASGOW 15 puntos

ESCALA DE GLASGOW
Apertura Ocular

Rta. Verbal

Rta. Motora

Espontanea

4*

Orientado

5*

Obedece ordenes

6*

Al hablarle

Confuso

Localiza al dolor

Al dolor

Inapropiado

Retira al dolor

Sin respuesta

Sonido inesp.

Decorticacin (flexin)

Sin respuesta

Descerebracin (extincin)

Sin respuesta

Puntaje total: 15 (16/05/12)

Pupilas derecha: fotoreactivo.
Rigidez de nuca: No
Paciente sedado: No
PATRN ACTIVIDAD - EJERCICIO:
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Actividad Respiratoria:
FR: 24 X
Presenta disnea: No
Se cansa con facilidad: No
Presencia de cianosis: No
Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular
Presenta tos: No
Reflejo de tos: Presente
Secreciones: No
Apoyo ventilatorio: No
RX de trax: No
Actividad Circulatoria:
Frecuencia Cardiaca: 67X
Pulso perifrico: Normal
PA: 120/80 mmHg
PAM: 93
Riego perifrico:

MSI:

normal

Tibio

MSD:

normal

Tibio

MII:

normal

Tibio

MID:

normal

Tibio

Catter perifrico: MSI (fecha de colocacin 16/05/12)

Lnea arterial: No
Ejercicio: Capacidad Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
ACTIVIDADES

Movilizacin en cama

2
x

De ambulacin

Ir al bao/baarse
Tomar alimentos
Vestirse

x
-

GRADO DE DEPENDENCIA: II
Aparatos de ayuda: Ninguno
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Movilidad de miembros: Conservado
Fuerza Muscular: Disminuida
PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Temperatura: 36.7 C axilar
Piel turgente
Hidratado
Escoriacin en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm,

herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas

cubiertos con apsitos secos.

Dentadura: Incompleta.
Caries Molares inferiores y superiores.
Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
Peso: 79 kg
Talla: 1.65cm
IMC: 29.3
Cambio de peso durante los ltimos das: No
Dieta: NPO
Sed: Aumentada
SNG: No
Nutricin: Parenteral
Abdomen blando depresible a la palpacin
RHA: Presentes
Valoracin de UPP
Escala de NORTON
Estado

Estado

fsico

mental

Actividad

Movilidad

Ambulante

Total

Incontinencia

Puntos

general
Bueno
Alerta
Mediano

Aptico

Ninguna
Disminuida

Camina con

Ocasional

ayuda
Regular

confuso

Muy
Limitada

E.A.P. ENFERMERIA

Sentado

Urinaria

fecal

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Proceso de Cuidados de Enfermera

Muy Alto

Estuporoso

Inmovil

Urinaria

Comatoso

fecal

Encamado

Clasificacin de Riesgo:
PUNTUACIN DE 5 9

Riesgo muy alto

PUNTUACIN DE 10 12

Riesgo alto

PUNTUACIN DE 13 14

Riesgo medio

PUNTUACIN MAYOR DE 14

Riesgo mnimo/no riesgo

ESCALA DE NORTON puntuacin 13 (RIESGO MEDIO)

Hemograma:
Hemoglobina

: 16gr/dl

14 18gr/dl

Hematocrito

: 47.8 %

44 51%

Leucocitos

: 10.200 mm3

5000 10000 mm3

Abastonados

: 04%

0.0 2.0 %

Segmentados

: 83%

Eosinofilos

: 00%

Linfocitos

: 12%

Monocitos

: 01%

0.0 8.0 %

Creatinina

: 1.17 mg/dl

0.9 1.5 mg/dl

Urea

: 29 mg/dl

10-50 mg/dl

0.0 3.0 %

Grupo Sanguneo:
Grupo

:O

RH

: Positivo

Glucosa

: 131 mg/dl

75 115 mg/dl

PATRN DE ELIMINACIN:
N de deposiciones: Ausentes hace 1 da
Elimina flatos: Si
Diuresis: 500cc en 6 horas
Orina amarillo mbar
Sistema de ayuda para micciones: No
Balance hdrico: +76cc en 6 horas

PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN:

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Secreciones anormales en genitales: No

VII.

LISTADOS DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:

Consumo de tabaco: Ocasionalmente
Consumo de alcohol: Ocasiones Importantes
Higiene y apariencia: Regular
No conoce mucho sobre su enfermedad
Ocupacin: Chofer
Estado Civil: Divorciado
Con quien vive: Con su madre
Tiene sensacin de vaco espiritual: Si
Dolor de cabeza en una escala EVA 4
Escala de GLASGOW 15 puntos
FC: 67 X
PA: 120/80 mmHg
PAM: 93
Catter perifrico: MSI (fecha de colocacin 16/05/12)
GRADO DE DEPENDENCIA: II
Fuerza Muscular: Disminuida
Escoriacin en zona parietal derecho, herida en ceja izquierda y derecha de
aproximadamente 5cm,

herida en la nariz de 4 cm, heridas suturadas

cubiertos con apsitos secos.

Dentadura: Incompleta.
Caries Molares inferiores y superiores.
Mucosa oral intacta, secas, con lengua saburral.
Peso: 79 kg
Talla: 1.65cm
IMC: 29.3
Dieta: NPO
Sed: Aumentada
Nutricin: Parenteral
ESCALA DE NORTON puntuacin 13 (RIESGO MEDIO)
Leucocitos

: 10.200 mm3

5000 10000 mm3

Glucosa

: 131 mg/dl

75 115 mg/dl

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Proceso de Cuidados de Enfermera

N de deposiciones: Ausentes hace 1 da

VIII.

CONFRONTACIN

BIBLIOGRFICA

DIAGNOSTICO

MEDICO.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa
mecnica, como el dao que compromete la cara, cuello cabelludo crneo y sus contenidos. Es
producido por cadas, accidentes, agresiones, lesin deportiva, etc.

SEGN TIPO DE LESIONENCEFALICA:

A.-FOCALES: Como contusiones, laceraciones, fracturas, hematomas.
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

B.- DIFUSAS: Como lesin axonal difusa, tumefaccin cerebral, edema cerebral.

FISIOPATOLOGA
El dao al cerebro por traumatismos tiene dos formas principales: las lesiones primarias
y las lesiones secundarias. En la lesin primaria el dao inicial al encfalo es
ocasionado por el evento traumtico, lo que incluye contusiones, laceraciones o
penetracin de cuerpos extraos. Las lesiones secundarias sobrevienen horas o das
despus de la lesin inicial y resultan sobre todo de edema cerebral o hemorragia
continua. La lesin cerebral es diferente de la que ocurre en otras reas corporales, ya
que est confinada a la cavidad craneal, que es un comportamiento cerrado y rgido. A
diferencia de una lesin del tobillo, en que la piel se expande con el edema, la cavidad
craneal est limitada y no permite la expansin de su contenido. As cualquier fuente de
sangrado o edema incrementa el volumen del contenido en una cavidad de tamao fijo,
lo cual incrementa la presin intracraneal (intracraneal pressure, ICP).
Si el incremento de la presin es suficientemente alto, causa desplazamiento
descendente o lateral del cerebro a travs o contra las estructuras rgidas del crneo.
Esto restringe el flujo sanguneo al cerebro, y disminuye el suministro de oxigeno y la
eliminacin de desechos. Las clulas del encfalo se tornan anxicas, y no pueden
metabolizar sustratos en forma apropiada, lo que ocasiona isquemia, infarto, dao
cerebral irreversible y por ultimo muerte cerebral.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Cefalea.
Parestesias (hormigueo).
Prdida de sensibilidad en alguna extremidad.
Parlisis.
Cambios en el nivel de conciencia. Disfuncin de pares craneales.
Cambios en el tamao, Forma y reactividad pupilar.
Diaforesis (dao axonal difuso).
Nuseas y vmito.
Inicio de actividad convulsiva.
Salida de LCR y sangre por odo o nariz (fx de la base de crneo).
Signo de Battle (equimosis sobre la apfisis mastoidea o hueso temporal, en fx
basilar).
Signo de ojos de mapache (equimosis peri orbital, fx base de crneo).
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Proceso de Cuidados de Enfermera

Bradicardia (se presenta con aumento de la PIC y de la TA) signo tardo de
posible herniacin.
Patrn respiratorio anormal (se vuelve ms significativo en caso de compromiso
de protuberancia y bulbo).
Hipertermia (por disfuncin hipotalmica o infeccin).

CLASIFICACION DE LA LESION DE ACUERDO A LAVALORACION CON

ESCALA DE GLASGOW
LESIONES LEVES:
Puntuacin Glasgow 13 15 y prdida de conciencia inferior a 15 minutos.
LESIONES MODERADAS:
Puntuacin Glasgow 9 12 y prdida de conciencia hasta 6 hrs.
Presentan alto riesgo de aumento del edema cerebral y de la PIC.
LESIONES GRAVES:
Puntuacin Glasgow 3-8 y prdida de conciencia durante ms de 6 hrs.
Pacientes ingresados a UCI.
TRATAMIENTO
Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la
permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como
controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe
pasar al estado neurolgico del paciente.

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica

respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lgico.
Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o
laringo traqueal de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 8 o menos debe ser
intubado. La intubacin naso traqueal es un mtodo preferible cuando hay posibles
lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lmina
cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg.
b) Fluido terapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea es importante
estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por lquidos.
c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el
cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje
compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, as ayudara al proceso
de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin que trata de salir a travs de
la fractura. En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a
infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la
superficie del encfalo. En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar
simplemente una compresa estril sin apretarla, con el objeto de reducir al mnimo la
posibilidad de una contaminacin adicional del LCR.

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando un
collarn.
e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga.
f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en decbito
lateral, la sangre y la mucosidad escurrirn libremente si el paciente vomita o se puede
colocar sonda naso gstrico siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en
el paciente con red.

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Proceso de Cuidados de Enfermera

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

2. DIAGMNOSTICO

DE

ENFERMERIA

ANALISIS

DE

DATOS

SIGNIFICATIVOS:
DX: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz.
DEFINICION: Riesgo de la disminucin de la circulacin tisular cerebral
CODIGO: 00201
DOMINIO 4: Actividad reposo
CLASE 4: Respuesta cardiovascular pulmonar
PAGINA: 142
FACTOR RELACIONADO: A traumatismo cerebral, PA: 120/80 mmHg.

DX: Dolor agudo RA agente lesivo fsico secundario a Traumatismo Encfalo

Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceo fruncido, escala del dolor
EVA 4.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Dolor agudo
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6meses.
CODIGO: 000132
DOMINIO 12: Confort
CLASE1: Confort fsico
PAGINA: 349
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Por informe verbal del dolor, ceo
fruncido, escala del dolor EVA 4.
FACTOR RELACIONADO: Agente lesivo fsicos secundario a traumatismo encfalo
craneano.

DX: Riesgo de infeccin relacionado RA procedimientos invasivos catter

perifrico
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Proceso de Cuidados de Enfermera

ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin
DEFINICION: Aumento de riesgo de ser invadido por microrganismos patgeno
riesgo de infeccin.
CODIGO: 00004
DOMINIO 11: seguridad proteccin.
CLASE 1: Infeccin
PGINA: 303
FACTOR RELACIONADO: Procedimientos invasivos catter perifrico.

DX: Dficit de auto cuidado /bao relacionado dolor, debilidad y barreras

ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Dficit de auto cuidado /bao
DEFINICION: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
misma las actividades de bao/ higiene.
DOMINIO 4: Actividad reposo
CLASE 5: Auto cuidado
CODIGO: 00108
Pgina: 152
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Incapacidad para lavarse, grado de
dependencia II.
FACTOR RELACIONADO: Dolor, debilidad y barreras ambientales, secundario
TEC.

DX: Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal R/A lesin cerebral E/V

por Cefalea.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Disminucin de la capacidad adaptativa
intracraneal.
DEFINICIN: Compromiso de los mecanismos de la dinmica de liquido intracraneal
que normalmente compensan el incremento de volumen intracraneal, resultando en
repetidos aumentos desproporcionados de la presin intracraneal, en respuesta a una
variedad de estmulos nocivos o no.
DOMINIO9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

CLASE2: Estrs neurocomportamental
CDIGO: 00049
CARACTERSTICAS: Cefalea
FACTOR RELACIONADO: lesin cerebral

DX: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte

excesivo en relacin con las necesidades metablicas EV por IMC: 29.3
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las
Necesidades.
DEFINICION: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
DOMINIO 2: Nutricin.
CLASE 1: Ingestin.
CODIGO: 00001
Pgina: 76
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: IMC: 29.3,
FACTOR RELACIONADO: Aporte excesivo en relacin con las necesidades
metablicas.

DX: Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO: Riesgo del nivel de glucemia inestable.
DEFINICION: Riesgo de variacin de los limites normales de los niveles de glucosa
en sangre.
DOMINIO 2: Nutricin.
CLASE 4: Metabolismo.
CODIGO: 00179
Pgina: 81
FACTOR RELACIONADO: Aumento de peso, glucosa: 131 mg/dl.

DX:
ETIQUETA DE DIAGNOSTICO:
DEFINICION:
DOMINIO 4:
CLASE 5:
E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

CODIGO:
Pgina:
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
FACTOR RELACIONADO:

ENUNCIADODE LOS DIAGNOSTICO:

1. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
2. Dolor agudo RA agente lesivo fsico secundario a Traumatismo Encfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceo fruncido, escala del
dolor EVA 4.
3. Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos catter perifrico.
4. Dficit de auto cuidado /bao relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.
5. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesin cerebral EV
por cefalea.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relacin con las necesidades metablicas EV por IMC: 29.3
7. Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.

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Proceso de Cuidados de Enfermera

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana RA lesin cerebral EV

por cefalea.
2. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz. Relacionado a traumatismo
cerebral, PA: 120/80 mmHg.
3. Dolor agudo RA agente lesivo fsico secundario a Traumatismo Encfalo
Craneano evidenciado por informe verbal del dolor, ceo fruncido, escala del
dolor EVA 4.
4. 5Riesgo del nivel de glucemia inestable R/A aumento de peso, glucosa: 131
mg/dl.
5. 4Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos invasivos catter perifrico.
6. Desequilibrio Nutricional: Ingesta Superior a las Necesidades R/A Aporte
excesivo en relacin con las necesidades metablicas EV por IMC: 29.3
7. Dficit de auto cuidado /bao relacionado dolor, debilidad y barreras
ambientales, secundario a TEC. Evidenciado por incapacidad para lavarse, grado
de dependencia II.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 24

Proceso de Cuidados de Enfermera

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

3. PLANEAMIENTO, EJECCUCIN Y EVALUACIN:

PLANIFICACION
PROBLEMA

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EJECUCION
M

EVALUACION

Valorar el patrn actividad La valoracin de este patrn determina las mejores

Objetivo:

promocin d ppcd (estado respuestas de la apertura ocular, las respuestas moty

de conciencia y reaccin verbales (de 1- 5 cada categora) valorar la tendencia y

Paciente

pupilar)

probabilidad de aumento de la PIC y es eficaz para

presentara

comprobar la localizacin, la amplitud y la evolucin.

funcin
de cerebral
adecuada
perfusin
Riesgo

tisular

durante

cerebral

estancia

ineficaz.

hospitalaria.

Relacionado

RE:

-Control
vitales

de

funciones -Normalmente la autorregulacin mantiene el flujo de

frecuencia sangre cerebral constante puede producirse hipovolemia,

Objetivo
alcanzado;
paciente presenta
funciones dentro
de los parmetros
normales, con una
escala
de
GLASGOW 15
puntos.

respiratoria FC. PA. C2hrs, hipotensin, asociado a traumatismos mltiples en caso

sat o2.

de lesin cerebral, puede aparecer cambio de frecuencia

a menudo bradicardia la irregularidad puede indicar la
localizacin de un traumatismo cerebral aumentado.

a
traumatismo -Paciente
presentara
cerebral

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 26

Proceso de Cuidados de Enfermera

grado

de

conciencia

-La regulacin pupilar esta regulada por el nervio

-Evaluar pupilas observar

normal.

tamao forma y sensibilidad

a la luz.

tamao pupilar se determina por equilibrio entre

-Determinar la apertura ocular, respuesta verbal, motora

presentara

-Controlar

funciones
dentro

de

tronco enceflico esta intacto, la uniformidad del

inervacin simptica y parasimptica.

-Paciente

vitales

craneal oculomotor y son tiles para comprobar si el

los

parmetros

estado determina la capacidad de estimulacin, nivel de

neurolgico:
Glasgow

escala
durante

de conciencia, verbal comprueba la idoneidad del habla y

las contenido de la conciencia. Si se produce una lesin

primeras 48 horas.

mnima en la corteza cerebral, el paciente puede exitarse

con

normales.

estmulos

verbales,

pero

puede

mostrarse

somnoliento y no cooperador motora.

-La alteracin de los reflejos indica una lesin en el
-Comprobar la presencia y mesoencfalo o el tronco enceflico. La prdida de
ausencia

de

reflejos reflejo de parpadear indica lesin en la protuberancia y

(parpadear, toser, nauseas, el bulbo raqudeo, la presencia de reflejos de babinski

babinski) durante el turno.

indica una lesin a lo largo de las vas piramidales del

cerebro.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 27

Proceso de Cuidados de Enfermera

-Mantener la cabecera elevada a 30 grados, esto es dado

-Evaluar

cabecera

gradualmente a 30, segn

tolere

este

indicado

durante el turno.
-Administrar

que

mejora

isotnico EV cloruro de
sodio a 15gts X.

retorno

venoso

cerebral

sin

comprometer la hemodinmica, reduce la congestin

cerebral y el edema o el riesgo de aumento de la ICP.
-Administrar

liquido

el

lquido

para

mantener

el

volumen

intravascular normal, el gasto cardiaco para mantener la

perfusin

cerebral y disminuir el riesgo cerebral e

incremento de la presin.
-La administracin de oxigeno reduce la hipoxemia que
aumentara la vasodilatacin cerebral y el volumen de

-Administrar

oxigeno sangre elevado, ICP.

condicional a sat o2 para

saturacin

de

oxigeno

mayor de 94%.
Valorar
aga

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 28

Proceso de Cuidados de Enfermera

PROBLEMA

PLANEAMIENTO
OBJ/R.E

INTERVENCIONES

EJEC.
FUNDAMENTO CIENTIFICO

-Valorar signos y sntomas de infeccin -La

Riesgo de
infeccin RA
procedimient
os invasivos
y va
perifrica.

identificacin

precoz

del M

Paciente disminuir en el turno.

desarrollo de una infeccin permite

riesgo de infeccin

intervenir rpidamente y evitar

durante

futuras complicaciones.

estancia

hospitalaria.

-Realizar el lavado de manos antes y -El lavado de manos disminuye la

R/E

despus de cada procedimiento y antes tencin superficial de la piel y

-Paciente

de atender al paciente.

presentara nivel de

mayor

de observar la existencia de escalofros, desarrollo de una infeccin, que

10000mm3

diaforesis y cambios en el estado mental precisara una mayor evaluacin e

-paciente

en cada turno

presentara zona de -Administrar

segn - Sustancia producida por un ser M

venopuncin libre indicacin medica.

vivo o sintetizada artificialmente

de

que destruye o frena el desarrollo

de

infeccin
-paciente
las

E.A.P. ENFERMERIA

de otras clulas; se utiliza en M

referir
medidas

paciente
presenta
leucocitos de
10.200mm3,
presenta zona
de
venopuncin
libre

intervencin.
antibiticos

medicina
infecciones

para

eliminar

provocadas

las
por

Objetivo

alcanzado;

bacterias mediante la friccin.

no -Realizar CFV, en especial la T, -Puede indicar el desarrollo el

ON

parcialmente

facilita la eliminacin de residuos y

leucocitos

signos

EVALUACI

infeccin,

colabora con
medidas

de

preventivas
sobre
infeccin.

Pgina 29

Proceso de Cuidados de Enfermera

preventivas

de

bacterias y hongos.

infeccin.
-Realizar curacin de herida del rostro -Esto ayudara a la cicatrizacin
diario.

eficaz de la herida.

-Limpiar y cambiar esparadrapos de -Previene la transmisin de agentes 27/

29/

zona de venopuncin, Cambiar el infecciosos y su proliferacin ya 09/

09/

equipo de venoclisis, volutrol y cambiar que es una puerta de entrada hacia 11

11

catter perifrico C/72 horas.

el husped. Previene tambin la

flebitis (inflamacin de una vena,
acompaada a menudo por un
trombo) u otra complicacin.

-Administrar el antibitico lento y -Puede provocar vrtigo dolor de M

diluido en el turno.

cabeza e insuficiencia renal motivo

por el cual sebe administrar en
30aproximadamente y diluido en
50cc de agua estril.

-Verificar signos de flebitis en la -Son indicadores de una posible M

venopuncin (color, rubor, edema y infeccin, que nos ayudaran a
dolor) en cada turno.

E.A.P. ENFERMERIA

intervenir correctamente y/o evitar

Pgina 30

Proceso de Cuidados de Enfermera

complicaciones.
valorarr

datos

de

laboratorio -Para identificar el aumento de M

(leucocitos) durante el turno.

leucocitos ya que estos se elevan al

presentar una infeccin.

-Educar al paciente y a la familia sobre -Para obtener la colaboracin del M

medidas

preventivas

durante el turno.

de

infeccin paciente y hacer que aplique las

medidas preventivas despus de
salir del hospital y as evitar alguna
infeccin.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 31

Proceso de Cuidados de Enfermera

PLANEAMIENTO
PROBLEMA

EJEC.

EVALUACI

OBJ/R.E

INTERVENCIONES

OBJETIVO:

-Valorar el nivel de conciencia y -Para evaluar la respuesta del M

FUNDAMENTO CIENTIFICO

controlar el estado neurolgico paciente

durante el turno.

-observar signos dealarma

ON

intervenir

oportunamente.

k -Para evaluar la suficiencia de la M

Disminucin

R/E:

evidencie Controlar PIC y calcular perfusin sangunea cerebral y

de la capacidad

Paciente

la PPC durante el turno.

adaptativa

detectar la respuesta del paciente al

Objetivo no

disminuir

tratamiento.

alcanzado

intracraneana

cefalea en el

-Para facilitar la reduccin del M

RA lesin

turno.

paciente

-Elevar 30-45 la cabecera de 35 edema cerebral.

presenta

cerebral EV por

de la cama del paciente durante el

cefalea.

cefalea.

turno.

-Es un diurtico osmtico que

produce una inhibicin osmtica

-Administrar manitol 60cc C/4 del transporte de agua en el tbulo

horas.

proximal y disminuye el gradiente

de absorcin pasiva del sodio en la
rama ascendente del asa de Henle.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 32

Proceso de Cuidados de Enfermera

Incrementa tambin la filtracin

glomerular.

-Es

un

glucocorticoide

para

10-6

diversos trastornos inflamatorios.

Administrar Dexametazona 4mg
C/8 horas.

- Puesto que el dolor a la posicin M

aumenta la PIC.

-Proporcionar al paciente medidas

de confort durante el turno.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 33

Proceso de Cuidados de Enfermera

PROBLEMA

PLANEAMIENTO
INTERVENCIONES

OBJETIVO:

-Valorar: el grado de dependencia, -Para identificar las necesidades M

Paciente

bao, higiene del paciente durante biolgicas del paciente, porque las

el turno.

/bao de higiene

relacionado

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

OBJ/R.E

Dficit de auto presentara estado

cuidado

EJEC.

series de acciones de limpieza que

se realiza en el cuerpo, tiene como

ptima durante el

resultado el bienestar fsico.

dolor, debilidad turno.

y

barreras R/E:

ambientales,
secundario

Paciente
a presentara piel

TEC.

libre de malos

Evidenciado

olores.

-Ayudar realizar la higiene: bao La limpieza del cuerpo contribuye M

esponja, lavado de dientes, higiene a conservar sana la piel, ya que
perineal, cortado de uas, durante forman la primera lnea de defensa
el turno.

contra agentes nocivos; el lavado

de dientes previene el mal aliento y

por incapacidad Paciente

la proliferacin de sarro, el corte

para

de las uas es muy importante ya

lavarse, presentara ropa

grado
dependencia II.

de personal de cama

que

el

polvo

limpios.

microorganismos

debajo de la uas.

E.A.P. ENFERMERIA

son

Objetivo
alcanzado;
paciente
presenta

piel

libre de malos
olores,

ropa

personal limpia.

los

alojados

Pgina 34

Proceso de Cuidados de Enfermera

Se educa al pacinte para que pueda

Educar

al

paciente

sobre

la conocer la importancia del bao

importancia del bao diario durante diario y los beneficios que trae a
el turno.

E.A.P. ENFERMERIA

nuestro organismo.

Pgina 35

Proceso de Cuidados de Enfermera

PLANEAMIENTO

PROBLEMA

Dolor agudo RA
agente

lesivo

fsico,
secundario

Traumatismo
Encfalo

OBJ/R.E

INTERVENCIONES

Paciente presentar

-Valorar

alivio de dolor durante

caractersticas del dolor: las intervenciones y proporciona la

turno

ubicacin intensidad y base para comparar y evaluar el

R/E:

frecuencia

Paciente evidenciara

turno.

durante

EVALUACION

el tratamiento.

conducta de

.Objetivo

tranquilidad.

-Valorar manifestaciones -El factor ms importante en la

-Paciente evidenciara

no verbales del dolor en valoracin es el comentario del

alcanzado, paciente

facies de alivio y

el turno.

paciente y poder actuar al nivel de la

refiere disminucin

intensidad del dolor.

dolor despus de la

evidenciado por
informe

las -Ayuda a determinar la eleccin de

sosiego.

Craneano

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EJEC.

verbal

del dolor

10-6

parcialmente

administracin del

-Administrar metamizl -Es un analgsico antipirtico que

analgsico en una

2gr C/8 horas

escala de 2.

ayuda a disminuir el dolor, acta

inhibiendo la sntesis de
prostaglandina responsables de los
cambios vasculares y celulares en el
tejido inflamado, disminuyendo el
umbral de dolor.

E.A.P. ENFERMERIA

Pgina 36

Proceso de Cuidados de Enfermera

-Proporcionar

-La expresin verbal de las

oportunidades

para inquietudes puede ayudar a

hablar,

escuchar

problemas

los disminuir los fact0ores de estrs

durante

el presentes en la patologa durante su

turno.

hospitalizacin. Proporciona una

oportunidad para ofrecer
informacin y corregir la
informacin errnea.

-Ensear

el

dedistras:

imaginacin dolor es una funcin esencial de

guiada,

usom -El tratamiento no farmacolgico del M

relajacin

masajes

y enfermera, al ayudar al paciente a la

distraccin en el turno.

-Realizar

lograr periodos sin dolor.

friccin en la espalda
para
relajacin
turno.

E.A.P. ENFERMERIA

facilitar
durante

la - Ayuda a aliviar el dolor reducir el

el espasmo/ la tensin muscular y

favorece la oxigenacin hstica.

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Proceso de Cuidados de Enfermera

E.A.P. ENFERMERIA

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Proceso de Cuidados de Enfermera

E.A.P. ENFERMERIA

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