INSTITUTO ECUATORIANO DE CRDITO EDUCATIVO Y BECAS

PROGRAMA DE BECAS NACIONALES -SUBPROGRAMA TERCER NIVEL

FORMULARIO DE EVALUACIN SOCIOECONOMICA
NOTAS:
1. Lea detenidamente este formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada
y utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. Si se detecta casilleros de informacin que no aplican para el ingreso de su postulacin,
tal vez por la cantidad de espacios que se otorgan para el ingreso de la informacin. Por
favor dejar en blanco slo esos espacios adicionales.
3. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La
comprobacin en la falsedad de la misma determina la eliminacin del proceso de
postulacin a la beca.
4. Para efectos del proceso de seleccin de becas, se considerarn como requisitos la
totalidad de documentos exigidos en la respectiva convocatoria y en los instructivos
operativos que normen los procedimientos de anlisis y validacin de informacin, de
acuerdo al componente de beca al que se est aplicando.
1. INFORMACIN DEL POSTULANTE
CEDULA
CIUDADANA

APELLIDOS

NOMBRES

1.1 DIRECCIN ACTUAL DEL POSTULANTE

PROVINCIA

CANTN

TELFONO

PARROQUIA
CELULAR

CIUDAD:

URBAN
A

RURA
L

CALLE Y
NMERO:
CORREO
ELECTRNICO:
NMERO DE INTEGRANTES DEL NCLEO FAMILIAR (incluyendo al estudiante que
est postulando a la beca)
NMERO DE INTREGRANTES DEL NCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN INGRESOS
ECONMICOS (incluyendo al estudiante que est postulando a la beca)
INGRESOS ECONMICOS TOTALES DEL NCLEO FAMILIAR (de acuerdo al periodo
de tiempo sealado para cada campo de informacin)

MENSUALES (USD)

EVENTUALES (en este campo indicar

ingresos que no sean derivados de una
relacin laboral formal

ANUALES
(USD)

DESCRIPCIN
USD

VALOR EN (USD)

USD

USD

1. INFORMACIN DE MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR QUE PERCIBEN

INGRESOS ECONMICOS
1.1

INGRESOS ECONMICOS POR MIEMBRO DEL NCLEO FAMILIAR (USD)

MIEMBRO NRO.
1

MIEMBRO
NRO. 2

USD

MIEMBRO
NRO. 3

USD

USD

MIEMBRO NRO.
4

MIEMBRO NRO.
5

USD

USD

1.2 INFORMACIN DEL MECANIZADO DEL IESS POR CADA MIEMBRO DEL NCLEO
FAMILIAR
MIEMBRO
MIEMBRO
MIEMBRO NRO.
MIEMBRO NRO.1
MIEMBRO NRO.4
NRO.2
NRO.3
5
USD

USD

USD

USD

USD

1.3 VALOR DE DECLARACIN DE IMPUESTO A LA RENTA DEL AO FISCAL

ANTERIOR
MIEMBRO
MIEMBRO
MIEMBRO
MIEMBRO
MIEMBRO NRO. 4
NRO.1
NRO. 2
NRO. 3
NRO.5
USD

USD

USD

USD

USD

2. DATOS DE ALGN FAMILIAR QUE NO VIVA CON EL POSTULANTE

APELLIDOS

PARENTESCO
DIRECCIN
DEL FAMILIAR

NOMBRES

CEDULA DE CIUDADANIA

TELEFONO/S
PROVINCIA

CANTN

CALLE Y NUMERO

Declaraciones:
1. Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la
comprobacin en la falsedad de la misma anula el proceso de seleccin de la
LUGAR Y FECHA
(Da/mes/ao):

FIRMA DEL BENEFICIARIO, REPRESENTANTE LEGAL O

APODERADO:

5. CONTROL PREVIO (espacio para uso del IECE)

La informacin consignada en esta solicitud de beca es correcta y completa y los
requisitos y documentos dems anexos presentados corresponden a los exigidos
en cada componente de becas: Si
No
OBSERVACIONES DEL ANALISTA:

LUGAR Y FECHA DE
REVISIN

NOMBRE ANALISTA DE BECAS FIRMA

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR/COORDINADOR/GERENTE:

LUGAR Y FECHA DE
REVISIN

NOMBRE
SUPERVISOR/COORDINADOR/
GERENTE DE BECAS

FIRMA