Seores

Caja de Compensacin Familiar COFREM

Villavicencio
Asunto: Informacin solicitada por el art. 1 del Decreto 1070, modificado con el Decreto 3032 de Diciembre
del 2013
Yo,

______________________________________________,

identificado

con

cedula

de

ciudadana

numero

____________________expedida en ____________________, dando cumplimiento a lo establecido con el art. 1 del

Decreto 1070 de mayo 28 de 2013, modificado por el Decreto 3032 del 2013, como persona actualmente residente en
Colombia certifico que:

1.

Durante el ao gravable 2014, el 80% o ms de mis ingresos brutos provinieron en una relacin
laboral o legal y reglamentaria.

2.

Durante el ao gravable 2014, el 80% o ms de mis ingresos brutos provinieron de la prestacin

de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la prestacin de servicios
tcnicos que no requieran la utilizacin de materiales o insumos especializados, o de maquinaria o
equipo especializado.

3.

SI

NO

SI

NO

Por el ao gravable 2014 estoy obligada a presentar declaracin anual del impuesto de renta al
gobierno colombiano.

SI

NO

4.

Mis ingresos totales en el ao gravable inmediatamente anterior superaron $38.479.000.oo

SI

NO

5.

Durante el ao gravable 2014 desarrolle alguna de las actividades sealadas en el artculo 340 del
Estatuto Tributario.

SI

NO

6.

En caso de desarrollar alguna de las actividades establecidas en el Art. 340 del E.T.
gener ms del veinte por ciento (20%) de mis ingresos brutos.

Alguna me

SI

NO

7.

Durante el ao gravable inmediatamente anterior preste servicios tcnicos que requirieron de

materiales o insumos especializados, o maquinaria o equipo especializado, cuyo costo represento
ms del veinticinco por ciento (25%) del total de mis ingresos percibidos por concepto de tales
servicios tcnicos.

SI

NO

En constancia de lo anterior, firmo en _____________________ a los ____ das del mes de ___________________

________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS

____________________________
FIRMA Y No. CEDULA

Para efecto de la depuracin de los ingresos mensuales que han de determinar la base gravable de retencin en la
fuente, aplicable a la categora empleado, adjunto:
Certificado bancario por intereses y correccin monetaria en virtud de prstamos para vivienda o leasing habitacional
(Art. 119 y 387 E.T.)
SI
NO
Certificado de medicina prepagada (Art. 387 E.T.)

SI

Certificado por dependientes (Art. 387 E.T.)

NO

SI

NO

Certificado aportes voluntarios a fondos de Pensiones (Art. 126-1 E.T.)

Certificacin bancaria de cuentas de ahorro AFC (Art. 126-4 E.T.)

SI
SI

NO

NO