Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses ase
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat
Jalan
Kepala Unit Rawat
Inap
Pelaksana
keperawatan
MATERI
Pelaksanaan asesmen informasi
dan informasi yang harus tersedia
untuk pasien rawat inap
Pelaksanaan asesmen informasi
dan informasi yang harus tersedia
untuk pasien rawat jalan
Ketentuan RS tentang informasi
yang didokumentasikan untuk
asesmen
SKOR
0
5
10
0
5
10
Ac
PM
Re
Ke
te
Jal
Do
Ha
0
5
10
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profe
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
MATERI
Penetapan asesmen oleh
setiap disiplin klinis
SKOR
0
5
10
Ac
Re
Ke
te
Penetapan
tenaga
kesehatan
yang
dapat
melakukan asesmen
0
5
10
Penetapan minimal
asesmen untuk pasien
rawat inap
0
5
10
Penetapan minimal
asesmen untuk pasien
rawat jalan
0
5
10
Do
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaa
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2
1. Semua pasien rawat inap dan
rawat jalan mendapat assessmen
awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
2. Setiap pasien mendapat asesmen
psikologis awal yang sesuai
dengan kebutuhannya.
3. Setiap pasien mendapat asesmen
sosial dan ekonomis awal sesuai
kebutuhannya.
SASARAN TELUSUR
Telusur individu:
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana medis
Pelaksana keperawatan
Pelaksana Rekam Medis
SKO
MATERI
Pelaksanaan asesmen awal
pasien rawat inap dan rawat
jalan termasuk:
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik
0
5
10
asesmen
sosial
Penetapan diagnosis
berdasarkan asesmen
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.3
Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
Standar AP.1.3.1
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaan
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Rekam Medis
Pelaksana medis
Pelaksana keperawatan
MATERI
Pelaksanaan asesmen awal
meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan asesmen
lain yang terdokumentasi, untuk
menetapkan kebutuhan medis
pasien
Pelaksanaan asesmen
keperawatan yang
terdokumentasi, untuk
menetapkan kebutuhan
keperawatan pasien, serta
asesmen lain sesuai kebutuhan
pasien
Pencatatan kebutuhan medis
dalam rekam medis
Pencatatan kebutuhan
keperawatan dalam rekam
medis
Regulasi terkait semua uraian di
atas
TELUSUR
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SASARAN TELUSUR
MATERI
SKO
0
5
10
Pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk pasien
gawat darurat
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.4
Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu yang benar
untuk melaksanakan asesmen
harus ditetapkan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.
2. Asesmen diselesaikan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan
rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen
diluar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap (lihat
juga AP.1.4.1) untuk memperbarui
atau mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga
MKI.1.6, EP 1).
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
MATERI
Penetapan kerangka waktu
pelaksanaan asesmen pada
semua pelayanan
Pelaksanaan asesmen sesuai
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang
untuk pasien rawat inap
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap a
atau sesuai kebijakan rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
MATERI
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.5
Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
dan pelaksana
keperawatan
MATERI
Pelaksanaan pencatatan
temuan dari asesmen pada
rekam medis
Kemudahan dalam menemukan
kembali hasil asesmen di rekam
medis oleh mereka yang
memberikan pelayanan kepada
pasien
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pelaksanaan asesmen
keperawatan yang dicatat
dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap
0
5
10
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.
Maksud dan tujuan AP.1.5.1
Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.5.1
1. Kepada pasien yang direncanakan
operasi, dilaksanakan asesmen
medis sebelum operasi (lihat juga
PAB.7, EP 1 dan 2).
2. Asesmen medis pasien bedah
dicatat sebelum operasi.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
MATERI
Pelaksanaan asesmen medis
sebelum operasi bagi pasien
yang direncanakan operasi
Hasil asesmen medis dicatat
dalam rekam medis sebelum
operasi dimulai
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.6
Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pe
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Pelaksanaan asesmen nutrisi
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.7
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Pelaksanaan asesmen nyeri
Tindak lanjut atas hasil
asesmen nyeri
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.8
Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Penetapan dan pelaksanaan
asesmen tambahan
Pelaksanaan modifikasi
asesmen untuk pasien dengan
kebutuhan khusus sesuai
dengan kebutuhan pasien
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuha
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Pelaksanaan asesmen bagi
pasien yang akan meninggal
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.10
Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Pelaksanaan rujukan bila
teridentifikasi adanya
kebutuhan tambahan asesmen
khusus
Pencatatan hasil asesmen
khusus di dalam rekam medis
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.1.11
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
MATERI
Pelaksanaan identifikasi pasien
yang saat pemulangannya
dalam kondisi kritis
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.2
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk mene
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
Standar AP.3
Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.
MATERI
Pelaksanaan asesmen ulang
untuk menentukan respons
pasien terhadap pengobatan
SKO
0
5
10
0
5
10
Pelaksanaan
asesmen
ulang
dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana
asuhan,
kebutuhan
individual
atau
sesuai
kebijakan
dan
prosedur rumah sakit
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
2.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
MATERI
Penetapan rumah sakit tentang
petugas yang kompeten untuk
melakukan asesmen pasien dan
asesmen ulang
Penetapan bahwa hanya mereka
yang diizinkan dengan lisensi,
sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat
darurat oleh petugas yang
kompeten
Pelaksanaan asesmen
keperawatan oleh mereka yang
kompeten
Pelaksanaan bahwa mereka yang
kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara
tertulis
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama da
asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
SASARAN TELUSUR
Pimpinan rumah sakit
Ketua kelompok dan staf
MATERI
Pelaksanaan bahwa data dan
informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan
Mereka yang bertanggung jawab
atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses
TELUSUR
1.
MATERI
Kebutuhan pasien disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen
SKO
0
5
10
0
5
10
SKO
0
5
10
2.
3.
medis
Kepala unit/kepala ruang
unit kerja terkait
Pelaksana keperawatan
0
5
10
0
5
10
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai denga
peraturan.
2.
3.
4.
5.
SASARAN TELUSUR
MATERI
Pimpinan RS
Pelayanan laboratorium harus
memenuhi standar, nasional,
Kepala unit laboratorium
undang-undang dan peraturan.
Pelaksana laboratorium
Tersedia pelayanan
laboratorium yang adekuat,
teratur dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk
gawat darurat tersedia selama
24 jam
Pemilihan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik
dan yang memenuhi undangundang dan peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien
bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (sebagai pemilik)
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang b
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.1
1.
Ada program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
2. Program ini adalah bagian dari
program manajemen
keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke
struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurangkurangnya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan
(lihat juga MFK.4, EP 2).
3. Ada kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
(lihat juga MFK.5, EP 2).
SASARAN TELUSUR
MATERI
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium Pelaksanaan program
keselamatan/keamanan
Pelaksana laboratorium
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium
Program
keselamatan/keamanan
laboratorium merupakan bagian
dari program manajemen
keselamatan / keamanan rumah
sakit, dan dilaporkan sekurangkurangnya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan
Ada regulasidan pelaksanaan
tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
(B3)
Pelaksanaan identifikasi risiko
keselamatan yang dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan
atau adanya peralatan untuk
mengurangi risiko keselamatan
4.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.
SASARAN TELUSUR
MATERI
Pimpinan RS
Penetapan petugas yang
melaksanakan pemeriksaan
Kepala unit laboratorium
laboratorium, dan staf yang
SKO
0
5
10
Pelaksana laboratorium
Staf supervisor
kompeten (qualified)dan
berpengalaman.
mengarahkan atau
mensupervisi pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium
Staf yang melaksanakan
pemeriksaan laboratorium
memiliki kompetensi dan cukup
berpengalaman
Ada staf yang kompeten dan
cukup berpengalaman
melakukan interpretasi hasil tes
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Staf yang ditunjuk sebagai
supervisor memiliki
kompetensi(qualified) dan
cukup berpengalaman.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.3.1.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Pelaksanaan metode kolaboratif
terhadappemberian hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik
Penetapan nilai ambang kritis
(normal) untuk setiap
pemeriksaan laboratorium
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kali
untuk kegiatan tsb.
SASARAN TELUSUR
MATERI
Pimpinan RS
Pelaksanaan program
pengelolaan peralatan
Kepala unit laboratorium
laboratorium dan bukti
Pelaksana laboratorium
pelaksanaannya
Program termasuk proses
seleksi dan pengadaan alat.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastika
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
MATERI
Penetapan reagensia esensial
dan bahan lain
SKO
0
5
10
Pelaksana laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan sp
Maksud dan Tujuan AP.5.6
Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk :
Permintaan pemeriksaan
Pengambilan dan identifikasi spesimen
Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen.
Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan
pemeriksaan.
2. Prosedur memandu pengambilan
dan identifikasi spesimen.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Adanya prosedur permintaan
pemeriksaan.
Adanya prosedurpengambilan
dan identifikasi spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.7
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium k
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Penetapan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
SKO
0
5
10
2.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan la
2.
3.
4.
5.
6.
SASARAN TELUSUR
MATERI
Pimpinan RS
Penunjukan staf rumah sakit
yang kompeten yang
Kepala unit laboratorium
melaksanakan pengarahan dan
Pelaksana laboratorium
pengawasan pelayanan
laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh
rumah sakit
Pelaksanaan pemeliharaan dan
pengembangan ketentuan dan
prosedur,
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Ada program kontrol mutu
untuk laboratorium klinis
Program termasuk validasi
metode tes
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Laboratorium ikut serta dalam
program pemeliharaan mutu
eksternal untuk semua pelayanan
dan tes laboratorium spesialistik.
Catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.
Maksud dan tujuan AP.5.10
Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan mereview
luar tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol
mutu dari laboratorium luar
ditetapkan oleh rumah sakit
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
MATERI
Ada penetapan frekuensi dan
tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar oleh rumah
SKO
0
5
10
Pelaksana laboratorium
sakit
Penunjukan staf yang kompeten
yang bertanggungjawab atas
kontrol mutu laboratorium atau
untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah
sakit
Penunjukan staf yang
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan
tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol
mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan
kontrak.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit laboratorium
Pelaksana laboratorium
MATERI
Penetapan nama ahli untuk
diagnostik spesialistik
Ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik dihubungi bila
diperlukan.
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing memenuhi
standar nasional, undangundang dan peraturan yang
berlaku.
SKO
0
5
10
Pelaksanaan pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing
yang adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Pelaksanaan pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing
untuk gawat darurat 24 jam
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6.1
1. Pelayanan diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak
kinerja yang baik tentang tepatwaktu dan memenuhi undangundang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang
hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing
(lihat juga TKP.6.1, EP 1).
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Penetapan pelayanan diluar
rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja
yang baik tentang tepat-waktu
dan memenuhi undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang
hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah
sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
0
5
10
0
5
10
SKO
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa
terjadi di dalam atau di luar unit
kerja
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pelaksanaan pengamanan
radiasi yang dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, meng
pemeriksaan.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada penetapan staf yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang
mensupervisi.
Adanya staf yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
0
5
10
0
5
10
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Penetapan waktu selesainya
laporan hasil pemeriksaan
Evaluasi ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
kasus / cito
Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing dilaporkan
sesuai waktu yang ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat da
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada program dan pelaksanaan
pengelolaan peralatan radiologi
dan diagnostik imajing
Program termasuk pemilihan
dan pengadaan peralatan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Adanya penetapan X-ray film,
reagensia dan semua
perbekalan penting
Ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
penting lain
Pelaksanaan penyimpanan dan
distribusi semua perbekalan
sesuai dengan regulasi rumah
sakit
Pelaksanaan evaluasi secara
periodik semua perbekalan
untuk menilai akurasi dan
hasilnya
Pelaksanaan pemberian label
untuk semua perbekalan secara
lengkap dan akurat
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Pengawasan administrasi
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Adanya pimpinan unit
pelayanan radiologi dan
diagnostik Imajing yang
kompeten
Ada ketentuan tertulis yang
dilaksanakan untuk
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan pelayanan
Kepala unit bertanggung jawab
untuk pengawasan administrasi,
dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab
untuk mempertahankan
program kontrol mutu dan
dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab
untuk memberikan rekomendasi
dan menetapkan pelayanan
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada program kontrol mutu
untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing, dan
dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
pengetesan reagensia dan
larutan.
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada penetapan frekuensi dan
tipe data kontrol mutu dari hasil
pemeriksaan radiologidi luar
rumah sakit oleh rumah sakit
Penunjukan staf yang kompeten
yang bertanggungjawab atas
kontrol mutu hasil pemeriksaan
radiologi atau untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber
luar rumah sakit
Penunjukan staf yang
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan
SKO
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Ada daftar dokter spesialis
dalam bidang diagnostik
spesialistik
Prosedur untuk menghubungi
dokter spesialis tersebut bila
diperlukan
SKO
0
5
10
0
5
10