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Prise en charge de la douleur post opratoire chez l'adulte et l'enfant (CC 1997)
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Mis en ligne le 18 Janvier 2009 et modifi le 11 Avril 2013

CONFRENCE DE CONSENSUS
Texte court

12 dcembre 1997
Hpital d'Instruction des Armes Bgin
94160 Saint-Mand

AGENCE NATIONALE D'ACCRDITATION ET D'VALUATION EN SANT

Cette confrence a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant
(ANAES) qui lui a attribu son label de qualit. Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le jury de la confrence, en toute
indpendance. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit de l'ANAES.

Comit d'organisation
M Chauvin, Prsident (hpital Ambroise-Par, Boulogne),
F Bonnet (hpital Tenon, Paris), F Boureau (hpital Saint-Antoine, Paris), F Clergue (hpital cantonal, Genve), G Guilbaud (Inserm U161, Paris), F Leclerc (CHU, Lille), JF
Loriferne (Bry-sur-Marne), I Murat (hpital Trousseau, Paris), B Nordlinger (hpital Saint-Antoine, Paris), M Palot (hpital Robert-Debr, Reims), M Pinaud (Htel-Dieu, Nantes), E
Viel (CHU, Nmes).

Jury
F Clergue, Prsident (hpital cantonal, Genve)
P Basset (hpital de Chambry), JM Benhaiem (Paris), M Bressand (hpital Cochin, Paris), J Camboulives (hpital de la Timone, Marseille), E Couty (hospices civils, Strasbourg),
JE de la Coussaye (CHU, Nmes), D Dureuil (CHU. Rouen), V Gaude (hpital Ambroise-Par, Boulogne), JP Haberer (Htel-Dieu, Paris), L Neurwirth (Snat, Paris), P Oberlin
(Villeneuve-Saint-Georges), CM Samama (hpital de la Piti-Salptrire, Paris).

Rapporteurs
A Aubrun (hpital de la Piti-Salptrire, Paris), M Beaussier (hpital Saint-Antoine, Paris), H Bouaziz (hpital Antoine-Bclre, Clamart), P Bruelle (CHU, Nmes), O Gall (hpital
Trousseau, Paris).

QUESTIONS POSES
Introduction
pidmiologie de la prise en charge de la douleur postopratoire en France.
Intrt de supprimer la douleur postopratoire
1. Comment valuer la douleur postopratoire ?
2. Quels sont la frquence, l'intensit, l'volution et les retentissements de la douleur postopratoire en fonction du type de chirurgie ?
3. Existe-t-il des moyens de prvention de la douleur postopratoire ?
4. Quels sont les bnfices, les risques et les modalits de surveillance des diffrentes mthodes et techniques d'analgsie postopratoire ?
5. Comment organiser la prise en charge de la douleur postopratoire dans les services de chirurgie ? (Indications des mthodes et techniques, information donner au
malade sur la douleur postopratoire. formation des personnels, dveloppement des programmes d'assurance-qualit).

QUESTION 1 : Comment valuer la douleur postopratoire ?

L'valuation de la douleur postopratoire et de l'efficacit thrapeutique est indispensable car, pour un patient et une chirurgie donns, il est impossible de prdire le niveau de la
douleur perue et la consommation en antalgique.
L'valuation de la douleur postopratoire repose sur la bonne connaissance et l'utilisation adquate des divers de mesure. L'autovaluation chez l'adulte et chez l'enfant de plus
de 5 ans est la rgle. Les mthodes unidimensionnelles ont l'avantage d'tre simples, rapides, faciles l'utilisation et valides. Parmi elles, L'chelle visuelle analogique (EVA) est
l'outil de rfrence. L'chelle numrique en 101 points et l'chelle verbale simple quatre niveaux sont galement des mthodes fiables pour l'valuation de la douleur aigu
postopratoire. La consommation en morphiniques par PCA peut constituer un indice indirect de mesure de la douleur postopratoire. Chez certains patients, L'autovaluation
n'est pas ralisable: une mthode base sur l'valuation comportementale du patient par un observateur (htrovaluation) est alors ncessaire.
Chez l'enfant, la stratgie d'valuation postopratoire est complexe. L'EVA est utilise partir de 5 ans. Chez l'enfant d'ge prscolaire, les scores comportementaux (chelle de
CHEOPS et OPS) sont les mthodes les plus adaptes. Le score d'Amiel-Tison est largement utilis chez le nourrisson de moins de I an. Le patient doit bnficier d'une
information prcise et dtaille sur la ncessit d'valuer sa douleur, ainsi que sur l'outil choisi par le mdecin. Cet outil restera le mme pendant la dure d'hospitalisation du
patient. L'valuation de la douleur doit tre systmatique ds la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et en secteur d'hospitalisation (mesures rptes et rgulires).
De plus, le patient n'est autoris quitter la SSPI et le secteur d'hospitalisation(en cas de chirurgie ambulatoire) que s'il prsente un score de douleur limit une valeur
pralablement dfinie et ncessairement faible. Les donnes doivent tre reportes par crit sur la feuille de surveillance du patient, au mme titre que les autres paramtres.
L'valuation doit se faire au repos et en condition dynamique et implique tous les intervenants de l'quipe soignante qui doivent, par consquent, bnficier d'une formation
rigoureuse.

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QUESTION 2 : Quels sont la frquence, l'intensit, l'volution et le retentissement de la douleur postopratoire en fonction du type
de chirurgie ?
Frquence - Intensit - Evolution de la douleur postopratoire
A partir d'un ensemble composite comportant des donnes pidmiologiques anciennes, des classifications reprises dans un certain nombre de traits, d'tudes et d'enqutes
limites l'valuation et la prise en charge de la douleur postopratoire, le jury propose une approche pragmatique de l'intensit et de la dure en fonction du type de chirurgie.
L'intensit initiale de la douleur ne prjuge pas de son volution. Dans un certain nombre de circonstances, la majoration secondaire et attendue de la douleur peut ncessiter une
rintensification de la prise en charge analgsique.
Tableau : Intensit et dure de la douleur postopratoire en fonction du type de chirurgie

Douleur forte

Dure infrieure 48 heures

Dure suprieure 48 heures

Cholcystectomie (laparotomie)
Adnomectomie prostatique (voie haute)
Hystrectomie (voie abdominale)
Csarienne

Chirurgie abdominale sus- et sous-msocolique

Oesophagectomie
Hmorrodectomie
Thoracotomie
Chirurgie vasculaire
Chirurgie rnale
Chirurgie articulaire (sauf hanche)
Rachis (fixation)
Amygdalectomie

Douleur modre Appendicectomie

Hernie inguinale
Vido-chirurgie thoracique
Hystrectomie vaginale
Chirurgie gyncologique mineure
lioscopie gyncologique
Mastectomie
Hernie discale
Thyroidectomie
Neurochirurgie
Douleur faible

Chirurgie cardiaque
Hanche
Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

Cholcystectomie clioscopique
Prostate (rsection transurtrale)
Chirurgie urologique mineure
Circoncision
IVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique

Retentissement de la douleur postopratoire

Le retentissement de la douleur postopratoire doit faire l'objet d'tudes pidmiologiques fondes sur des grands collectifs de patients. Elles doivent avoir comme objectif de
diffrencier clairement vis--vis de la morbidit postopratoire ce qui revient respectivement la douleur, la technique analgsique et l'acte chirurgical. Les donnes actuelles
ne mettent pas en vidence un retentissement majeur de la douleur postopratoire sur les grandes fonctions vitales de l'organisme, mais elles ne permettent pas de l'exclure.

QUESTION 3 : Existe-t-il des moyens de prvention de la douleur postopratoire ?

Il existe deux approches diffrentes pour la prvention de la douleur postopratoire:
l'analgsie prventive (pre-emptive analgesia), dfinie par l'efficacit suprieure d'une mthode analgsique lorsqu'elle est applique avant la stimulation douloureuse;
une deuxime dmarche, qui associe diverses mesures anesthsiques et chirurgicales visant bloquer la survenue ou diminuer l'intensit de la douleur
postopratoire. Au vu des donnes examines, l'administration d'agents antalgiques ou la ralisation d'une anesthsie locorgionale avant, plutt qu'aprs ou pendant
la stimulation chirurgicale, n 'a pas fait la preuve de sa supriorit. L'utilisation de 1'analgsie prventive selon cette dfinition troite n'est pas recommande par le jury.
Les mesures prventives gnrales font partie des bonnes pratiques cliniques et dbutent par la prparation psychologique l'intervention; cela est de la responsabilit de tous
les intervenants, et en premier lieu des chirurgiens et des anesthsistes.
La chirurgie vido-assiste a un bnfice dmontr sur la douleur postopratoire en chirurgie abdominale pour les interventions gyncologiques et les cholcystectomies, ainsi
qu'en chirurgie thoracique.
La diminution de la douleur postopratoire passe aussi par la prvention des douleurs inutiles. Le jury recommande de ne pas utiliser de sondages ou de drainages
postopratoires dans les interventions o leur utilit n'est pas dmontre. De mme, il recommande de limiter les divers prlvements biologiques postopratoires et d'utiliser les
modes de ponction les moins douloureux. L'anesthsie locale de contact devrait tre plus largement utilise chez l'adulte comme chez l'enfant.
La prescription d'agents antalgiques s'intgre aujourd'hui dans une stratgie d'analgsie multimodale, visant limiter l'intensit de la douleur postopratoire. Les prescriptions
doivent tenir compte de la voie d'administration et de la pharmacocintique des agents utiliss. L'administration de paractamol, d'anti-inflammatoires non strodiens, les
infiltrations paritales ainsi que les blocs tronculaires, raliss avant la fin de l'acte chirurgical, ont une efficacit documente sur les scores de douleur postopratoire (cf.
questions 2 et 4).

QUESTION 4 : Quels sont les risques, les prcautions d'utilisation et les modalits de surveillance des diffrents traitements
analgsiques de la priode postopratoire ?
La douleur postopratoire doit tre considre comme un effet indsirable et attendu de la chirurgie, de sorte qu'une analgsie efficace apparat comme un bnfice clinique
indiscutable. Cependant, la qualit de 1'analgsie apporte peu de bnfices supplmentaires sur la morbidit postopratoire.

1. Analgsie par voie gnrale

Pour tous les agents, L'administration systmatique suivant un protocole prtabli est prfre une administration la demande.
1.1. Analgsiques non morphiniques
Ces agents sont recommands pour les patients subissant une chirurgie de surface peu douloureuse, ou lorsqu'une autre technique ne peut tre ralise.
1.1.1. Paractamol
Il est efficace sur les douleurs d'intensit faible moyenne, mais sa pharmacocintique impose une anticipation de la prescription. Il doit tre donn posologie suffisante (60
mg.kg.j-l per os). L'association paractamol et morphinique faible (codine ou dextropropoxyphne) n'a pas dmontr de supriorit considrable en priode postopratoire, par
rapport au paractamol seul. La prescription de la forme intraveineuse (proparactamol) doit galement tre anticipe et n'a pas d'avantage prouv par rapport la voie orale ou
intrarectale.
1.1.2. Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Les AINS sont recommands aprs chirurgie forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopdique). Ils ont une action dmontre d'pargne
morphinique et d'amlioration de la qualit de l'analgsie, en particulier la douleur provoque.

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Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandes pour une dure maximale de 5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse.
La prvention des accidents graves passe par le strict respect des contre-indications (antcdents gastro-intestinaux, ge > 75 ans...) et l'arrt du traitement ds les premiers
signes d'intolrance (gastralgie, saignement).
1.1.3. Autres agents
Les salicyls (aspirine), les antispasmodiques et la noramidopyrine ne sont pas recommands dans le cadre du traitement de la douleur postopratoire.
1.2. Antalgiques morphiniques
1.2.1. Analgsiques intermdiaires
Codine: l'analgsie est dpendante de la dose chez l'enfant, elle est frquemment utilise en association avec le paractamol pour contrler les douleurs
postopratoires modres.
Dextropropoxyphne: en dpit d'une large utilisation, son valuation clinique n'est pas documente au cours de l'analgsie postopratoire.
Tramadol: le positionnement de cette molcule, par rapport la morphine, reste prciser.
1.2.2. Analgsiques puissants
Le traitement de la douleur postopratoire par les morphiniques n'induit pas de dpendance. L'incidence des effets indsirables graves est mal documente et impose une
surveillance plus contraignante. La morphine reste le produit de rfrence pour l'analgsie postopratoire chez l'adulte et en pdiatrie.
Effets indsirables: ils sont pour la plupart dpendants de la dose, indpendants de la voie d'administration et antagoniss par la naloxone. Le plus grave est la dpression
respiratoire favorise par l'association un autre traitement sdatif ou un terrain particulier (sujet g, insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois). Les nauses et
vomissements, le ralentissement du transit et la rtention d'urines sont possibles.
Modalits d 'administration des agonistes purs: c' est 1'administration initiale de la morphine IV et titre par faibles doses squentielles qui permet le contrle le plus rapide de la
douleur avec un relais par voie sous-cutane ou par voie intraveineuse, sous forme d'analgsie contrle par le patient (ACP ou PCA des anglo-saxons).
Voie sous-cutane: le pic d'action survient environ l heure aprs l'injection, qui doit donc tre programme toutes les 4 6 heures, sous rserve d'une valuation de son
efficacit ou de la survenue d'un effet indsirable. En cas d'analgsie insuffisante, il est ncessaire de rvaluer la posologie ou le mode d'analgsie. Chez le sujet g,
les posologies sont rduites de 50 % et elle doit tre prudente chez l'insuffisant rnal grave.
Voie intraveineuse: la PCA est une technique de titration de la dose de morphine (par bolus de 0,75 1,5 mg administrs l'aide d'une pompe par le malade lui-mme,
qui adapte sa demande l'importante variabilit de ses besoins durant la priode postopratoire). L'association systmatique d'une perfusion continue de morphine au
bolus intermittent est inutile et dangereuse.
La qualit de l'analgsie ncessite la prvention des effets secondaires de la morphine, une slection et une information pralable du patient.
Chez l'enfant, la voie intraveineuse est recommande. L'administration continue est frquente en pratique clinique, sous rserve d'une surveillance horaire ou toutes les 2 heures.
La PCA n'a pas de place avant 5 ans.
Aprs initiation du traitement, la surveillance est effectue au moins toutes les 4 heures chez les patients (cf. question 5), et toutes les 15 minutes dans l'heure suivant chaque
changement de prescription.
Agonistes partiels ou agonistes antagonistes: ces morphiniques prsentent un effet plafond.
Nalbuphine: chez l'adulte, elle peut tre administre par voie intraveineuse ou sous-cutane. Elle est inconstamment efficace sur les douleurs fortes. Chez 1'enfant, la
voie intraveineuse (en bolus et en continu) est propose, mais son bnfice par rapport la morphine n'est pas document. Les effets indsirables sont ceux de la
morphine dose quianalgsique, mais sont antagoniss par la naloxone.
Buprnorphine: elle peut tre administre par voie parentrale ou sublinguale. Elle n'apporte pas de scurit par rapport la morphine, notamment en termes de
dpression respiratoire d'autant qu'elle est difficile antagoniser par la naloxone.
Paramtres de surveillance d'un traitement morphinique: ils portent sur la douleur (score EVS ou EVA), la vigilance l'aide d'une chelle de sdation et la respiration en apprciant
l'obstruction des voies ariennes. La SpO2 n'apporte pas de scurit supplmentaire par rapport la surveillance clinique.

2. Anesthsie locorgionale
2.1. Anesthsies primdullaires
2.1.1. Donnes gnrales
Ces mthodes invasives d'analgsie doivent tre rserves aux oprs ayant une douleur svre ou prvue comme telle. L'analgsie est frquemment suprieure celle obtenue
par voie gnrale.
La voie intrathcale avec cathter n'est pas recommande (risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathcale unique de morphine est rserve aux douleurs intenses et
de courte dure.
La voie pridurale permet l'administration de morphine, d'anesthsiques locaux (AL) ou d'une association polymdicamenteuse dans le cadre d'une analgsie multimodale.
Parmi les morphiniques utiliss, l'exprience la plus importante est rapporte avec la morphine et le fentanyl. L'injection autocontrle de morphinique par voie pridurale (PCEA)
rduit la dose des opiacs, comparativement leur perfusion continue et pourrait rduire les effets indsirables. Une perfusion continue associe avec le systme de PCEA n'est
pas recommande.
Les opiacs par voie pridurale peuvent tre combins avec d'autres agents analgsiques dans le but d'accrotre 1' efficacit, de diminuer les quantits des agents administres et
en principe de rduire l'incidence et la svrit des effets indsirables.
L'administration concomitante d'opiacs par une autre voie est contre-indique, en raison du risque accru et incontrlable d'effets indsirables, en particulier de la dpression
respiratoire. L'association AL et opiacs par voie pridurale est recommande. La bupivacane est l'agent le plus utilis. La concentration des AL doit tre la plus faible possible,
afin de rduire l'incidence du bloc moteur et la toxicit systmique. Cette association diminue les posologies de chacun de ces deux produits et confre une analgsie de meilleure
qualit sur les douleurs intenses, provoques ou dynamiques. Elle peut tre utilise en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.
2.1.2. Risques lis la technique
Ce sont les complications habituelles de ces techniques: impossibilit de ponction ou chec initial de l'analgsie (6 % des patients); migration secondaire du cathter (jusqu' 10
%); injection de produits errons, infection du site de ponction.
2.1.3. Risques lis aux agents utiliss
Les complications hmodynamiques des AL surviendraient principalement dans les 24 premires heures, leur toxicit est trs faible dans cette indication (concentration et bolus
faibles). Les risques des morphiniques sont ceux de la voie gnrale, et en particulier la dpression respiratoire qui peut tre biphasique et tardive avec la morphine, justifiant
d'une surveillance plus prolonge. Le traitement repose sur l'administration rapide de naloxone.
2.1.4. Modalits de surveillance
Pour les patients ASA 1 ou 2 avec la voie pridurale, la surveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2 heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plus intense
(cf. question 5). L'orifice de ponction du cathter pridural doit tre surveill tous les 2 jours.
2.2. Blocs prinerveux priphriques
Ils sont utiliss aprs chirurgie orthopdique, tant pour le membre suprieur que pour le membre infrieur. La mise en place d'un cathter permet 1'administration continue ou
discontinue d'un anesthsique local, associ ou non la morphine et/ou la clonidine. La bupivacane est l'AL le plus tudi.
2.3. Blocs thoraciques

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Les blocs intercostal, interpleural et paravertbral exposent la survenue de pneumothorax et aux consquences de la rsorption systmique. La bupivacane ne doit pas tre
utilise.
En conclusion, il manque des donnes pidmiologiques pour prciser le risque propre des techniques analgsiques qui parat faible, mais non nul. Le choix raisonn de la
technique et la qualit de la surveillance de l'analgsie concourent la rduction de ce risque.

QUESTION 5 : Comment organiser la prise en charge de la douleur postopratoire dans les services de chirurgie ?
L'objectif d'amlioration de la prise en charge de la douleur postopratoire doit passer par l'intgration d'un schma organisationnel utilisant la mthodologie de l'assurancequalit. Cette demande ncessite un engagement de l'quipe de direction et des responsables mdicaux et paramdicaux.
L'ensemble des acteurs impliqus dans la mise en uvre des soins doivent participer l'laboration de chaque tape du programme qui comporte notamment:
L'analyse des pratiques par le recensement des documents et des matriels existants, ainsi que par une enqute portant sur l'incidence de la douleur postopratoire
auprs des patients.
La rdaction de protocoles d'analgsie et de surveillance par une quipe multidisciplinaire pour assurer la continuit de la gestion de la douleur de la SSPI l'unit
d'hospitalisation. Ils doivent tre d'utilisation simple et prsents en permanence sur tous les sites.
Un plan de formation pour l'ensemble du personnel mdical et paramdical.
La mise en place d'outils d'valuation de la douleur postopratoire. Un score de douleur au repos et en situation dynamique est consign sur la feuille de surveillance du
patient, au mme titre que les autres paramtres. La surveillance des effets secondaires et notamment un score de sdation seront galement relevs intervalle
rgulier.
L'information du patient. Bien que ce soit l'affaire de tous, la consultation ou la visite pranesthsique est un moment privilgi pour la transmettre. Le rsultat de cette
information est consign dans le dossier du patient.
Contrle du respect des procdures mises en place par une valuation rgulire de l'application du protocole et des rsultats.
Il est recommand de structurer une quipe autour de la douleur postopratoire, en identifiant un au sein de l'quipe mdicale d'anesthsie. La cration d'une fonction
d' infirmire expert est un facteur essentiel de russite du programme.
Le choix de la technique d'analgsie dpend de son efficacit contrler la douleur postopratoire, et des possibilits de surveillance et de traitement garantissant la
scurit du patient. Ce choix doit toujours tenir compte du rapport bnfice-risque de chaque technique.

Ce type de document devra tre discut au sein de chaque quipe

Feuille type de surveillance postopratoire

Nom: __________________ Prnom: ________________ Age: _______ Classe ASA: ________

Chambre: ____________ Lit: _____________ Heure: _________________

Date d'intervention: _________ Date de prescription: ____________ Heure de Prescription: _______________

Heure de sortie de la salle d'intervention: ______________ Heure de sortie de la SSPI: __________________

Nom du prescripteur: _________________________ Mdecin joindre: ______________________________

Protocoles pour les antalgiques

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

Pouls, pression artrielle

Frquence respiratoire
Score de sdation
Score de douleur
Bloc moteur
Effets secondaires gnraux
prurit
nauses
vomissements
rtention d'urines
autre

Ce type de document devra tre discut au sein de chaque quipe

Pouls, pression artrielle: cf. protocole interne au service
Frquence respiratoire: toutes les heures
RO = respiration rgulire sans problme et FR > 10 c min
R1 = ronflements et FR > 10 c min I
R2 = respiration irrgulire, obstruction, tirage

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R3 = pauses, apnes
Si score = 2,3 ou FR < 10 c min-l: arrt de l'administration de morphinique, administration d'O2, injection de 0,4 mg (1 ampoule) de naloxone IV (10 microg.kg-l chez
l'enfant) et prvenir le mdecin au bip.
Score sdation
SO = veill
S1 = somnolent par intermittence, facilement veillable
S2 = somnolence la plupart du temps, veillable par stimulation verbale
S3 = somnolence la plupart du temps, veillable Par stimulation tactile = 2
Si sdation 3 et FR < 10 c.min-l: arrt de l'administration de morphinique, administration d'O2, injection de 0,4 mg (1 ampoule) de naloxone IV (10 microg.kg-l chez
l'enfant) et prvenir le mdecin au bip.
Score douleur . EVA (0-100 mm la rglette) et/ou EVS.
DO = douleur absent
D1 = douleur faible
D2 = douleur modre
D3 = douleur intense
Si EVA > 30 ou EVS = 2 ou 3: cf protocole interne au service.
Bloc moteur
Cf. protocole interne au service.
L'administration de morphine par voie sous-cutane, intraveineuse ou pridurale doit faire l'objet d'une surveillance stricte. Les paramtres relevs (frquence respiratoire et score
de sdation) sont identiques quelle que soit la voie d'administration, seule la frquence du recueil des mesures change. Il est rappel que la surveillance de la SpO2 n'est pas
ncessaire.
Voie pridurale: surveillance horaire pendant 24 heures, puis toutes les 2 heures jusque 12 heures aprs l'administration du dernier bolus de morphine ou 6 heures aprs l'arrt de
la perfusion continue. Cette surveillance sera rapproche dans l'heure suivant la premire administration ainsi qu'aprs chaque modification de posologie et ou de vitesse de
perfusion.
Administration intraveineuse de morphine: surveillance toutes les 2 4 heures. Cette surveillance sera rapprocher lors de changements de posologie, de seringue et au cours de
la phase initiale de mise en route.
Voie sous-cutane: surveillance avant chaque injection et 1 heure aprs. L'unit de soin dans laquelle l'analgsie sera prodigue dpend: a) du statut du malade, b) de l'acte
chirurgical, c) de la possibilit de la surveillance +++.
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