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INFECCIN DE VAS URINARIAS

EN LA INFANCIA
(1)

Juan David Gonzlez Rodrguez(1), Luis Miguel Rodrguez Fernndez(2)


Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena
(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len
Gonzlez Rodrguez JD, Rodrguez Fernndez LM. Infeccin de vas urinarias en la infancia.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108

RESUMEN
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia y, aunque el
pronstico es favorable en la mayora de los casos, es necesario identificar aquellos pacientes con riesgo de dao renal permanente y progresivo.
Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y tratamiento precoces, adecuado a
los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de dao renal.
Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas tambin pueden encontrarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas.
El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la clnica y la necesidad de iniciar
un tratamiento inmediato, realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o mediante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibitico.
No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el
tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable.
La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de recurrencia en nios con tracto urinario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla.
En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos miccionales y el
estreimiento.
La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal y la progresin del mismo,
identificando aquellas alteraciones no sospechadas prenatalmente que predispongan al
mismo en base a una indicacin individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo
de cada paciente.
Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y osmolalidad
mxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones.
Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar
un seguimiento adecuado, as como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones
nefrourolgicas y/o dao renal posible o confirmado.

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1. INTRODUCCIN

1.2. Definicin y clasificacin

1.1. Epidemiologa

Conceptualmente, la ITU implica el crecimiento de grmenes en el tracto urinario, habitualmente estril, asociado a sintomatologa clnica compatible, debiendo distinguirse de la
bacteriuria asintomtica (BA), que no presenta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria
de las vas urinarias.

La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de


las infecciones bacterianas ms frecuentes en
Pediatra, ya que el 8-10% de las nias y el
2-3% de los nios tendrn una ITU sintomtica
antes de los siete aos de edad, siendo ms
frecuente en varones en los primeros tres meses de vida y producindose un incremento
progresivo con predominio de nias a partir
del ao de vida, con alta probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con grmenes distintos al de la primera manifestacin,
especialmente durante el primer ao tras el
episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de
ITU de acuerdo a la raza, diversos estudios
muestran una mayor prevalencia en asiticos,
seguida de nios y nias de raza blanca e hispanos, y por ltimo en afroamericanos.

Desde un punto de vista prctico, podemos


clasificar la ITU sintomtica en aquella que
afecta al parnquima renal (pielonefritis aguda [PNA]) y la que no lo hace (infeccin urinaria de vas bajas o cistitis). En la prctica clnica
diaria, es frecuente utilizar el trmino de infeccin del tracto urinario febril para hacer
referencia a la PNA, pero debe aclararse que
esto no significa necesariamente que la ITU
febril vaya acompaada de dao renal.
Se considera que una ITU es recurrente si se producen dos o ms episodios de PNA, un episodio
de PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o
ms de cistitis durante un ao. Finalmente, debera considerarse una ITU como atpica o complicada si el paciente presenta sepsis, masa abdominal o vesical, flujo urinario escaso,
aumento de creatinina plasmtica, falta de respuesta al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por
microorganismo diferente a Escherichia coli.

La afectacin renal aguda se produce en el 5080% de los nios y nias con ITU febril, de los
cuales desarrollarn afectacin cicatricial parenquimatosa aproximadamente un 20%, lo
que supone un 10-15% de todos los pacientes, y
en menor proporcin y segn el grado de afectacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y
progresin del dao renal. La prevalencia de reflujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras
una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mucho menor la de otras uropatas subsidiarias de
intervencin quirrgica desde la generalizacin
de los estudios ecogrficos rutinarios durante la
gestacin, si bien la repercusin de dichos estudios con respecto al riesgo de anormalidades
nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido
bien establecida ni estandarizada.

1.3. Etiopatogenia
La va habitual de llegada de microorganismos
al aparato urinario es la ascendente, a partir
de grmenes del intestino que colonizan la
uretra o la zona perineal, salvo en el periodo
neonatal o circunstancias concretas en las que
puede producirse por va hematgena.

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2. DIAGNSTICO DE ITU (Figura 1)

La patogenia de la ITU es compleja y existen


mltiples factores (bacterianos, inmunitarios,
anatmicos, urodinmicos, genticos, etc.) que
pueden influir en la localizacin, curso y pronstico de la misma, si bien el vaciamiento vesical frecuente y completo constituye el principal
mecanismo de defensa frente a la ITU. Actualmente se acepta la existencia de una predisposicin individual y gentica a padecer una ITU,
existiendo polimorfismos que condicionan mayor susceptibilidad para presentar ITU recurrente y dao renal progresivo como consecuencia
del proceso inflamatorio local. En funcin de la
interrelacin entre la capacidad defensiva del
husped y la virulencia bacteriana, la ITU se
manifestar de forma ms o menos grave.

2.1. Anamnesis y sospecha clnica


Anamnesis
En todos los nios con sospecha de infeccin
urinaria debe recogerse por tanto informacin
sobre los siguientes factores de riesgo de ITU
y/o de patologa subyacente:
Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.
Disfuncin del tracto urinario inferior y/o
estreimiento.
Historia sugerente de ITU previa o ITU previa confirmada.
Episodios recurrentes de fiebre de causa
desconocida.

1.4. Factores de riesgo


Se consideran factores de riesgo para presentar ITU las anomalas del tracto urinario que
favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en
lactantes varones, la disfuncin del tracto urinario inferior y el estreimiento, adems de la
instrumentacin de la va urinaria, la vejiga
neurgena y la nefrourolitiasis. Por otro lado,
en algunos trabajos se evidencia el factor protector de la lactancia materna prolongada durante ms de seis meses.

Diagnstico prenatal de malformacin nefrourolgica.


Historia familiar de RVU o de enfermedad
renal crnica.
Retraso pondoestatural.
Manifestaciones clnicas
En la Tabla 1, modificada de la publicada en la
Gua Nice de la infeccin urinaria en nios, se
recogen, ordenadas por su frecuencia, las manifestaciones clnicas asociadas a la ITU del
nio en los distintos grupos de edad. La sospecha de ITU provocada por estas manifestaciones requiere, en cualquier caso, confirmacin
analtica porque tienen baja capacidad discriminativa.

Finalmente, como factores de riesgo para la presencia de dao renal permanente se encuentran
la presencia de RVU de alto grado y la ITU recurrente. Existen algunas evidencias, pero con datos contradictorios, en relacin a la edad del paciente y el retraso del inicio del tratamiento como
factores de riesgo para la aparicin de cicatrices.

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Figura 1. Diagnstico de confirmacin de la ITU


SOSPECHA de ITU
Factores de riesgo
Sndrome febril
Sntomas miccionales
Sntomas inespecficos

Tcnica recogida orina adecuada segn urgencia diagnstica y teraputica


Examen microscpico Tincin Gram (<2 aos) o Tira reactiva orina
Urocultivo

Resultado positivo
ITU probable

Resultado negativo
ITU improbable
Reconsiderar ITU segn evolucin
Recoger muestra indicada
Enviar muestra a Microbiologa
Comenzar tratamiento antibitico

Muestra orina
por PSP, CV o
media miccin?

NO

S
Valorar necesidad de ingreso
hospitalario y realizacin de otros
estudios analticos en sangre y/u
orina como apoyo a la localizacin

Enviar muestra a Microbiologa


y comenzar tratamiento antibitico

CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP: puncin suprapbica.

En los nios en fase preverbal los sntomas son


muy inespecficos. La fiebre sin foco es la manifestacin clnica ms frecuente en esta poca de la vida y obliga a la realizacin de un
anlisis de orina cuando se presenta. La PNA
es la causa ms frecuente de infeccin bacteriana grave en nios menores de tres aos,
aunque tan solo el 5-7% de los cuadros febriles
sin foco estn provocados por una ITU. Sin embargo, este porcentaje se eleva al 18-20% en

varones menores de tres meses y al 15% en


nias mayores de 12 meses.
Entre los nios que tienen ms de dos aos, la
mayora de los sntomas son referidos al sistema urinario y al abdomen, por lo que es ms
fcil realizar el diagnstico de sospecha. Cuando estos sntomas estn presentes, acompaados o no de fiebre, se recomienda la realizacin de un anlisis de orina.

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Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con ITU


Grupos de edad

Ms frecuente

Lactantes <3 meses

Fiebre
Vmitos
Letargia
Irritabilidad

Prdida de apetito
Fallo de medro

Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Orina maloliente

Preverbal

Fiebre

Dolor abdominal o en el flanco


Vmitos
Prdida de apetito

Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Orina maloliente
Fallo de medro

Verbal

Frecuencia
Disuria

Miccin disfuncional
Cambios en la continencia
Dolor abdominal o en el flanco

Fiebre
Malestar
Vmitos
Hematuria
Orina maloliente
Orina turbia

Resto de nios

Menos frecuente

Cualquier nio puede presentar shock sptico secundario a ITU, pero es ms comn en lactantes.
Fiebre se define como temperatura >38 C.
Modificada de NICE, 2007.

Exploracin fsica

te el tratamiento y seguimiento correctos de


los nios con riesgo de dao renal y evita tratamientos y seguimientos innecesarios en el
resto de los nios. Por el contrario, cuando
existe un foco infeccioso alternativo claro, no
debe obtenerse una muestra de orina, especialmente utilizando un mtodo de recogida
con riesgo alto de contaminacin.

Diversos hallazgos en la exploracin pueden


estar presentes en nios con ITU, o motivar su
sospecha diagnstica. Sucede as con la presin arterial elevada o la talla y el peso bajos.
La puopercusin renal positiva es un signo
sospechoso de PNA, pero tambin es posible
demostrar dolor o la presencia de masas (vesical o renal) con la palpacin abdominal, observar lesiones espinales o apreciar alteraciones
en los genitales externos (fimosis, balanitis,
vulvovaginitis, dermatitis del paal).

Mtodo de recogida de la orina


El chorro miccional limpio es la tcnica de
eleccin para la recogida de orina en nios
continentes, porque muestra aceptables indicadores de validez diagnstica cuando se compara con la puncin suprapbica. En los nios
que no controlan su esfnter urinario, el mtodo de recogida debe ser tanto ms fiable (con
menor riesgo de contaminacin) cuanto ms
urgente sea establecer el diagnstico e iniciar
el tratamiento. La recogida al acecho est
aceptada como mtodo de recogida fiable, au-

2.2. Diagnstico biolgico


En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en
otros grupos de edad, se considera necesario
obtener una muestra de orina para confirmar
o descartar una sospecha de ITU, especialmente cuando se trata de un cuadro febril. El
diagnstico vlido de infeccin urinaria permi-

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mentando su rentabilidad con maniobras previas de estimulacin abdominal y lumbosacra.


Los resultados positivos obtenidos con muestras de orina recogidas con bolsas colectoras
adhesivas deben ser confirmados con una
nueva nuestra de mayor fiabilidad. Un resultado negativo no requiere, sin embargo, confirmacin (valor predictivo negativo: 96-100%).
En la Tabla 2 se resumen las caractersticas de
los distintos mtodos de recogida de la orina y
el nmero de colonias necesario para considerar positivos los urocultivos en funcin del mtodo elegido. Las compresas estriles empleadas en otros pases apenas son utilizadas en
nuestro medio.

Conservacin y transporte de la muestra


de orina
Preferentemente, el procesamiento de la orina
no debera retrasarse ms de 30-60 minutos
tras su recogida, para no afectar al crecimiento
bacteriano. Si esto no fuera posible, la muestra utilizada para detectar bacteriuria debe ser
refrigerada inmediatamente. Durante las 24
horas que siguen a la recogida, si fuera imposible la refrigeracin, pueden emplearse conservantes, pero en ese caso los parmetros del
perfil urinario, nitritos y glucosa no sern valorables.

Tabla 2. Mtodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones


Urocultivo positivo

Ventajas

Inconvenientes

Indicacin

Chorro miccional limpio

100 000 UFC/ml de


un germen

Aceptables
indicadores de
validez diagnstica
No invasivo
Sencillo

Riesgo de
contaminacin
dependiente de
higiene y medidas de
limpieza

Todos los nios


continentes

Bolsa adhesiva

100 000 UFC/ml de


un germen

No invasivo
Sencillo

Tasa de falsos positivos


muy elevada (>50%)
Necesita muestra de
confirmacin si el
resultado es positivo

Mtodo inicial en
situaciones no
urgentes de nios no
continentes*

Cateterismo vesical

De 10 000 a 50 000
UFC/ml de un germen

Sensibilidad: 95%
Especificidad: 99%

Invasivo
Riesgo de trauma
uretral
Cierto riesgo de
contaminacin

Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**

Puncin suprapbica

Cualquier crecimiento
de grmenes Gram
(-) y crecimiento de
algunos cientos de
colonias de cocos
Gram (+)

Tcnica de referencia

Invasivo
xito variable (30-70%)
Idealmente precisa
control ecogrfico

Mtodo de
confirmacin y
mtodo inicial
en situaciones
urgentes de nios no
continentes**

*Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo inicial en nios no continentes y situaciones no urgentes, con indicadores
de validez similares al chorro miccional limpio.
**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por ecografa.

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Anlisis de la orina

terminado de bacterias fermentadoras (la


mayora de grmenes gramnegativos) y un
tiempo mnimo de permanencia de la orina
en la vejiga de 3-4 horas.

Los resultados de algunas determinaciones


realizadas de forma rpida en la orina de los
pacientes aumentan o disminuyen la probabilidad de diagnosticar una ITU establecida mediante la sospecha clnica y ayudan a decidir si
es necesario iniciar precozmente el tratamiento antibitico, aunque es posible que en ocasiones se inicie tratamiento de forma innecesaria en pacientes con leucocituria febril,
causa frecuente de falso diagnstico de ITU,
y/o en portadores de BA que presenten nitritos positivos y un proceso intercurrente febril
de otra naturaleza.

Examen microscpico del sedimento urinario: la presencia de bacterias en el sedimento, especialmente si se utiliza la tincin de
Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico
de ITU, mientras que es >6 el de la observacin de ms de diez leucocitos por campo.
La tira reactiva ofrece un peor rendimiento
diagnstico en nios menores de dos aos
por la presencia de falsos negativos debidos a una mayor dilucin de la orina de estos pacientes. Por eso, se recomienda realizar
preferentemente un examen microscpico
de la orina en este grupo de edad. Adems, la
ausencia de alteraciones no permite descartar la existencia de ITU, por lo que en lactantes con fiebre sin foco de corta evolucin
(<12 horas) es aconsejable la repeticin del
estudio urinario tras 24 horas de su primera
valoracin.

Tira reactiva: tienen utilidad para el diagnstico la positividad de los nitritos (cociente de probabilidad positivo [CPP]: 1025) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP:
5). La presencia combinada de ambos parmetros aumenta mucho la probabilidad de
que el urocultivo realizado con dicha orina
sea positivo (CPP >20), mientras que su ausencia simultnea reduce mucho esa probabilidad (cociente de probabilidad negativo [CPN]: 0,20). En la Tabla 3 se presenta la
actitud recomendada segn los hallazgos
de la tira reactiva en nios con sospecha
clnica de ITU. Debe recordarse que la presencia de nitritos precisa de un nmero de-

Urocultivo
Es la prueba definitiva para el diagnstico de
ITU, orientando el tratamiento definitivo segn el antibiograma, por lo que se recomienda
su realizacin siempre que sea posible. Es es-

Tabla 3. Hallazgos en la tira reactiva y actitud recomendada


Tira reactiva

Sospecha diagnstica

Nitritos y EL (+)

ITU muy probable: tratamiento con antibiticos

Nitritos (+) y EL (-)

ITU Probable: tratamiento con antibiticos

Nitritos (-) y EL (+)

Puede ser ITU o no*: manejo basado en el juicio clnico

Nitritos y EL (-)

Prcticamente excluye ITU: no tratamiento antibitico

EL: esterasa leucocitaria.


*La presencia de leucocituria en enfermedades febriles sin foco es una causa frecuente de falso diagnstico de ITU.

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pecialmente necesario en los siguientes pacientes y situaciones:

No obstante, aunque los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas


son ms frecuentes en la PNA, tambin pueden encontrarse en ausencia de lesiones parenquimatosas, siendo mucho ms precisos
para descartar afectacin renal en caso de no
presentarse (CPN <0,1). Por otro lado, si bien
los estudios analticos nos ayudan al diagnstico de localizacin de la ITU, su realizacin de
forma rutinaria no es imprescindible para el
manejo y tratamiento de la misma, aunque s
deberan realizarse en caso de ingreso hospitalario y podra valorarse su realizacin si los
pacientes presentan criterios relativos de ingreso.

Pacientes que todava no han alcanzado el


control de la miccin.
Pacientes con riesgo de enfermedad grave.
Sospecha clnica de PNA.
Discordancia entre la clnica y los hallazgos
del anlisis de la orina.

3. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
DE LA INFECCIN
La localizacin de la infeccin urinaria en el
nio puede tener implicaciones teraputicas y
pronsticas, ya que solo las infecciones altas
conllevan riesgo de dao renal permanente,
considerndose la afectacin gammagrfica el
patrn oro para el diagnstico de PNA.

4. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO


La decisin de ingresar o no a un nio con ITU
no debe sustentarse de forma exclusiva en la
presencia de fiebre o en los resultados de los
parmetros analticos sugerentes de pielonefritis. No obstante, dichos parmetros deben
tenerse en cuenta a la hora de valorar la posible repercusin sistmica de la ITU, la alteracin de la funcin renal, el inicio inmediato de
antibioterapia, el tipo de tratamiento y el seguimiento.

Se ha evaluado la validez diagnstica de determinados sntomas y signos clnicos, as como


de datos bioqumicos en sangre y orina para el
diagnstico de PNA, tomando como referencia
los resultados de la gammagrafa renal, pues
existen pocos estudios de calidad que permitan la comparacin de resultados y establecer
conclusiones, aunque se debe sospechar afectacin renal aguda ante la presencia de fiebre
>38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin
de la osmolalidad mxima urinaria, tras restriccin hdrica y/o estmulo con desmopresina, y si existe elevacin de los reactantes de
fase aguda, protena C reactiva (PCR) >20 mg/l
y/o procalcitonina (PCT) >1 ng/ml, especialmente de esta ltima.

Se consideran criterios generales de ingreso la


presencia de alguno de los siguientes:
Edad inferior a tres meses, por el riesgo de
bacteriemia y sepsis urinaria.
Afectacin del estado general y/o aspecto
sptico: signos de deshidratacin, decaimiento o disminucin de la respuesta a estmulos, palidez, piel moteada, etc.

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Intolerancia a la medicacin o a la alimentacin oral.

5. ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA ITU


5.1. Microorganismos responsables
de la ITU en nios

Alteraciones electrolticas o de la funcin


renal.

El germen ms frecuentemente implicado en


la produccin de ITU en nios es Escherichia
coli, responsable de ms del 75% del total de
las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas. El resto de microorganismos son poco frecuentes y ninguno de ellos
llega a causar por s solo el 5% de las ITU. Entre
estos ltimos destacan enterobacterias como
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas
aeruginosa y Enterococcus. El estafilococo coagulasa negativo puede originar ITU en recin
nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en
mujeres jvenes y adolescentes. Las infecciones causadas por grmenes distintos a E. coli
se consideran infecciones atpicas y tienen
ms riesgo de acompaarse de patologa subyacente. Los virus tienen un escaso papel
como causa de infecciones, aunque el adenovirus y el virus BK son causa frecuente de cuadros de cistitis hemorrgica, sobre todo en
pacientes inmunodeprimidos.

Malformaciones del sistema urinario: RVU


dilatado, uropata obstructiva, displasia renal, rin nico.
Antecedentes de de inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Sospecha de mal cumplimiento o dificultad
para el seguimiento ambulatorio.
Adems, podra considerarse el ingreso hospitalario en los nios con infeccin urinaria febril si presentan uno o varios de los siguientes
factores:
Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias
de tres a seis meses de edad.
Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de
tratamiento.
Factores de riesgo de germen no habitual
(antibioterapia reciente, hospitalizacin reciente, cateterismo).

5.2. Tratamiento antibitico de a ITU


Los objetivos del tratamiento son la erradicacin de los grmenes, el alivio de los sntomas
y la prevencin o reduccin del dao renal.

Historia familiar de RVU o ecografa prenatal con dilatacin de la va urinaria en estudio.

Inicio del tratamiento

Infecciones urinarias febriles de repeticin.

Se recomienda que los nios con diagnstico de


presuncin de ITU sean empricamente tratados
con antibiticos despus de que haya sido obtenida una muestra apropiada para cultivo. Un
tratamiento precoz con antibiticos podra reducir la gravedad de las cicatrices renales. Nios

Elevacin importante de los reactantes de


fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5
ng/ml).

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sin fiebre, con buen estado general y con exmenes de laboratorio equvocos, pueden ser
observados clnicamente sin tratamiento hasta
que se conozca el resultado del urocultivo. La BA
no debe ser tratada con antibiticos, dado que
su tratamiento no disminuye el riesgo de dao
renal ni de aparicin de ITU, sino que puede incrementarlo por el cambio de flora intestinal y
seleccin de grmenes patgenos.
Va de administracin
La va de administracin habitual debe ser la
oral. Existe un estudio de alta calidad que demuestra que el tratamiento con cefixima por
va oral es seguro y efectivo en nios mayores
de tres meses de edad. Se elegir la va parenteral inicialmente en los nios con afectacin
del estado general importante, que no toleran
la va oral o en aquellos que cumplan alguno
de los otros criterios de ingreso ya referidos,
completndose el tratamiento por esta ltima
va cuando el estado clnico del paciente lo
permita.
Duracin del tratamiento
La duracin recomendada del tratamiento antibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En
nios con infeccin urinaria afebril o de vas
bajas, son aceptables pautas cortas de tratamiento de 3-5 das de duracin, salvo episodios recidivantes o en menores de dos aos
donde se recomiendan pautas de 7-10 das.
Frmacos de eleccin
La decisin sobre el tratamiento indicado en
cada paciente debe estar basada en los resultados del urocultivo y del antibiograma. La

eleccin del tratamiento emprico de la ITU


deber apoyarse en el conocimiento de que
las enterobacterias son los microorganismos
ms frecuentemente implicados y en la informacin sobre las resistencias locales. La tincin de Gram es tambin til para la eleccin
del tratamiento emprico, sobre todo ante la
presencia ocasional de cocos grampositivos
en recin nacidos y lactantes pequeos. En la
Tabla 4 se presentan los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la ITU del nio,
con su dosificacin, posologa y va de administracin. Para el tratamiento antibitico
emprico de la ITU afebril, parece adecuado
utilizar amoxicilina-clavulnico, fosfomicina,
nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en caso de que las sensibilidades de nuestro laboratorio local lo permitan.
En cambio, para el tratamiento antibitico
emprico de la ITU febril podran utilizarse cefalosporinas de tercera generacin por va
oral o parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulnico o un aminoglucsido, administrado en una dosis nica diaria, siendo en
ocasiones necesaria la asociacin de antibiticos, como en los menores de tres meses
ante la posibilidad de infeccin por enterococo. Si no se produce mejora clnica tras 48-72
horas de tratamiento antibitico debe reevaluarse la eficacia del tratamiento, siendo recomendable la recogida de un nuevo urocultivo.
5.3. Tratamiento sintomtico de la ITU
Se han utilizado corticoides y antiinflamatorios no esteroideos como tratamiento sintomtico de la ITU, pero hasta el momento no
existen evidencias claras que permitan recomendar su indicacin rutinaria.

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Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario del nio.
Dosificacin, posologa y va de administracin
Frmaco

Dosis

Posologa

Cefotaxima

150 mg/kg/da

3 dosis

Ceftriaxona

50-75 mg/kg/da

2 dosis

Va parenteral

Tobramicina

5-7 mg/kg/da

1 dosis

Gentamicina

5-7 mg/kg/da

1 dosis

Ampicilina

100 mg/kg/da

4 dosis

8 mg/kg/da

1 dosis

Ceftibuteno

9 mg/kg/da

2 dosis

Cefaclor

40-50 mg/kg/da

3 dosis

Va oral
Cefixima

Fosfomicina

100-200 mg/kg/da

4 dosis

Amoxicilina-clavulnico

40-45 mg/kg/da

3 dosis

Nitrofurantoina

5-7 mg/kg/da

4 dosis

TMP-SMX

8-12 mg/kg/da de TMP

2 dosis

6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal y la alta
probabilidad de recurrencias, debiendo informar a la familia y al paciente en trminos
comprensibles para su edad acerca de los sntomas sugestivos de ITU en los que deber obtenerse una muestra adecuada de orina para
realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y
urocultivo si procede, as como de la necesidad
del tratamiento precoz y adecuado.
El seguimiento de los pacientes que han padecido una ITU surge ante la posibilidad de alteracin nefrourolgica o dao renal y la alta probabilidad de recurrencias. Es un deber informar
a la familia y al paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los sntomas sugestivos de ITU. Asimismo, debe informarse

que deber obtenerse una muestra adecuada


de orina para realizar anlisis sistemtico o tira
reactiva y urocultivo si procede, y de la necesidad del tratamiento precoz y adecuado.
Dado que el tratamiento de la BA no tiene indicacin y que tras el inicio del tratamiento
antibitico adecuado, segn antibiograma, la
erradicacin bacteriolgica es la evolucin esperada, aun en menores de dos aos y/o presencia de RVU, no se recomienda la realizacin
de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el tratamiento antibitico o tras su
finalizacin si la evolucin clnica es favorable,
aun en caso de anomalas estructurales y/o
funcionales nefrourolgicas.
Habitualmente, en nios con tracto urinario
normal y tras presentar una primera ITU febril,
sobre todo en el caso de varones menores de un
ao y con prepucio no retrable, se recomienda

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el seguimiento de los pacientes durante el primer ao de evolucin, instaurando medidas


generales de prevencin que analizaremos posteriormente, junto a los criterios de derivacin
al especialista para realizar el seguimiento.
Para valorar la posibilidad de alteracin nefrourlogica o dao renal, se indicarn los estudios de imagen en funcin del riesgo del
paciente, que analizaremos en otro apartado,
as como determinaciones urinarias bsicas
en una muestra asilada de orina, que describiremos a continuacin.
La necesidad de seguimiento de los pacientes
con dao parenquimatoso renal se basa en la
posibilidad de desarrollar complicaciones
como HTA, proteinuria, alteracin de la funcin renal y complicaciones durante la gestacin, as como episodios recurrentes de pielonefritis con progresin del dao renal, aunque
este riesgo no parece ser muy elevado en ausencia de anomalas del tracto urinario.
El desarrollo tanto de HTA como de enfermedad renal crnica (ERC) parece estar relacionado con la extensin o gravedad de las cicatrices
y con la presencia de displasia o hipoplasia renal, con mayor riesgo en caso de afectacin
grave (tipo 3-4 de Goldraich) y/o bilateral. Actualmente, no hay marcadores que puedan
predecir el desarrollo de HTA. Por otro lado, la
presencia de alfa-1-microglobulina y los valores de creatinina (Cr) plasmtica >0,6 mg/dl en
nios menores de un ao pueden ser tiles
para detectar nios con disfuncin renal progresiva y evolucin a ERC. Del mismo modo, la
presencia de proteinuria (cociente urinario
protena:Cr >0,8 mg:mg) y los valores de aclaramiento de Cr inferiores a 40 ml/min/1,73 m2
en el momento del diagnstico, se consideran

los factores pronsticos ms significativos de


evolucin a insuficiencia renal terminal en nios con RVU primario. Finalmente, en situaciones de reduccin del parnquima renal, se ha
evidenciado una alteracin precoz de los parmetros que valoran el manejo renal del agua,
como la osmolalidad mxima urinaria tras restriccin hdrica y/o estmulo con desmopresina
y en casos de hiperfiltracin un aumento precoz de los valores de albmina en orina.
Por tanto, se recomienda la medida de la presin arterial (PA), as como de la proteinuria, la
albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la osmolalidad mxima en la primera orina de la
maana como marcadores de dao renal y/o
indicadores de su progresin. Dichas determinaciones se realizarn para confirmar un posible dao renal, siendo suficiente en este supuesto la determinacin de albuminuria y
osmolalidad urinaria mxima, o durante el seguimiento de una afectacin parenquimatosa
ya establecida, con la siguiente periodicidad en
ese caso: cada 1-2 aos en caso de afectacin
leve y cada 6-12 meses en los pacientes con
afectacin grave o bilateral; reservando la determinacin de creatinina plasmtica para estos ltimos o para aquellos con alteracin de
los parmetros bsicos en orina. La monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) se reservar
para los pacientes con alteracin de la funcin
renal o ante la sospecha de HTA clnica.

7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS
7.1. Medidas generales
Las medidas generales orientadas a reducir las
recurrencias de ITU deben ser individualizadas
e incluyen un adecuado aporte de lquidos

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para conseguir un vaciado vesical frecuente, la


correccin de los factores favorecedores locales (mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.), evitar
irritantes locales (ropas ajustadas, baos de
espuma, cremas, etc.), la uroterapia estndar
para conseguir un hbito miccional normal
con micciones completas pautadas cada 3-4
horas, la correccin del estreimiento en caso
de estar presente y limitar el uso de antibiticos de amplio espectro para otros procesos
intercurrentes. En la disfuncin del tracto urinario inferior se pueden precisar otros tratamientos como anticolinrgicos y/o tcnicas de
biofeedback.
7.2. Profilaxis antibitica
Durante muchos aos se han usado de forma
generalizada dosis nocturnas y bajas de antibiticos (un tercio o un cuarto de la dosis habitual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo
de dao renal, si bien en la actualidad se conoce que no solo no previenen la tasa de recurrencia en nios con tracto urinario normal y
RVU leve, sino que pueden aumentarla y asociarse con un riesgo mayor de grmenes resistentes en ITU posteriores.
Su indicacin se reservara para los pacientes
con alto riesgo de desarrollar cicatriz, como
aquellos con RVU dilatado, dilatacin de la va
urinaria con sospecha de obstruccin e ITU febril recurrente.
Tambin se recomienda el uso de profilaxis en
poblacin peditrica sometida a sondaje mantenido temporalmente tras ciruga y puede
tambin valorarse su uso en los pacientes candidatos a realizarse una cistografa y que requieren sondaje aislado; aunque en este su-

puesto se empleara la dosis total durante tres


das, comenzando el da previo a la prueba.
En caso de utilizacin, se recomienda tener en
cuenta los patrones de resistencias locales e
intentar seleccionar los antibiticos de menor
espectro de accin para evitar la aparicin de
resistencias, como el trimetoprim o TMP-SMX
para los mayores de dos meses de edad o la
nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos
de edad. En los menores de dos meses de
edad, o en cualquier situacin en la que no se
puedan utilizar los previos, se recomienda
usar como antibitico profilctico amoxicilina,
asociada o no a clavulnico, fosfomicina y cefalosporinas de primera o segunda generacin.
7.3. Otras medidas
No existen evidencias cientficas en la infancia
lo suficientemente slidas como para recomendar el uso generalizado de las vacunas
con cepas uropatgenas, cido ascrbico,
zumo de arndanos o probiticos.

8. ESTUDIOS DE IMAGEN EN LA INFECCIN


URINARIA DEL NIO (Figura 2)
El manejo correcto de la ITU incluye la realizacin de estudios de imagen que buscan detectar anomalas del tracto urinario que pudieran
predisponer a las recurrencias y dao renal
agudo y/o crnico. La eleccin de las pruebas
de imagen indicadas en cada paciente es, probablemente, la decisin ms controvertida de
las que deben ser tomadas en nios con ITU.
Cada gua ofrece alternativas diferentes porque no existen estudios que aporten evidencias slidas.

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Figura 2. Diagnstico por imagen tras ITU


ITU CONFIRMADA

ITU febril

ITU afebril

Paciente sin control miccin ni eco previa


ITU atpica / ITU recurrente
DTUI

Ecografa renal

Normal

Alterada

Ecografa renal

ITU atpica
ITU recurrente
Sospecha dao renal
Otros criterios de riesgo

Gammagrafa renal
Cistografa

Normal

Pruebas funcin
renal en orina

ALTA

Normal

Alterada

Seguimiento
Clnico

Pruebas funcin
renal en orina

Pruebas funcin
renal en orina

Valorar otros
Estudios de imagen

Alterada

Seguimiento
Nefropata
Cicatricial y/o RVU

Seguimiento
Clnico

ALTA si buena evolucin,


exploraciones normales
y ausencia de datos
de DTUI
DTUI: disfuncin del tracto urinario inferior; ITU: infeccin del tracto urinario; RVU: reflujo vesicoureteral.

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Aunque existen otros estudios de imagen que


pueden tener indicaciones en pacientes aislados (urografa intravenosa, resonancia nuclear
magntica, tomografa computarizada), las
pruebas cuya realizacin debe ser valorada en
todos los pacientes son la ecografa abdominal, la gammagrafa renal con DMSA y la cistografa. A pesar que las distintas guas y protocolos presentan algunas discrepancias en la
indicacin de estos tres tipos de estudio, actualmente tienden a individualizarse dichas
indicaciones en funcin de la edad y riesgo del
paciente, la experiencia y disponibilidad de
medios, y la informacin obtenida de la ecografa prenatal.

o antes del nacimiento pero realizada en un


centro con experiencia en diagnstico prenatal).
ITU febril.
ITU recurrente.
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
Disfuncin miccional.
Niveles de creatinina elevados o masa abdominal.
Antecedentes familiares de RVU.

8.1. Ecografa renal


Utilidad
Aporta informacin sobre los riones (nmero, tamao, situacin y caractersticas del parnquima), la va urinaria (dilatacin, duplicidad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional,
engrosamiento de la pared, sedimento urinario). Es poco sensible para detectar cicatrices
renales leves, RVU y PNA, aunque puede resultar til el uso de tcnicas de potenciacin
(power Doppler) para aumentar el rendimiento de la ecografa en el diagnstico de PNA,
pues en el caso de estar alterada por su alta
especificidad evitara la necesidad de una
gammagrafa renal en fase aguda.
Indicaciones
En general, se recomienda su realizacin en las
siguientes situaciones:
Paciente que no controle la miccin y que
no disponga de ecografa previa (postnatal

Algunas guas no consideran necesario practicar ecografa en nios mayores de seis meses
con ITU febril y buena respuesta al tratamiento, aunque no puede considerarse injustificada su realizacin en estos pacientes si se tiene
en cuenta la informacin que aporta y dada su
inocuidad y accesibilidad.
8.2. Gammagrafa renal con DMSA
Utilidad
Es la prueba de referencia para el diagnstico
de PNA (realizada en fase aguda, despus de
las primeras 48 horas y dentro de los primeros
siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial
parenquimatosa (realizada en fase tarda, al
menos seis meses despus de la ITU). Aporta
informacin sobre la extensin de la lesin y la
funcin renal diferencial de cada rin. Una
gammagrafa patolgica en fase aguda es predictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene
mayor riesgo de provocar dao renal y acompaarse de ITU recurrente, con una sensibili-

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dad y valor predictivo negativo superior al 90%


en la mayora de estudios, aunque con alto
coste y radiacin global realizndola por protocolo en toda ITU febril.
Indicaciones
Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin
(1mSv) por estudio, no se recomienda su realizacin rutinaria en fase aguda, aunque puede
considerarse su uso selectivo, en funcin de su
disponibilidad, para decidir tratamiento y realizacin de otros exmenes complementarios.
Se recomienda su realizacin diferida tras una
ITU febril en las siguientes situaciones:
Sospecha de afectacin renal por alteracin
de los parmetros urinarios de funcionalismo renal.
Evolucin atpica con persistencia de la fiebre ms de 48-72 horas.

CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII) y


ecocistografa. La CUMS permite el estudio
anatmico de la va urinaria. La CID tiene una
rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza menor dosis de radiacin. La CII no precisa sondaje vesical y puede realizarse en nios continentes, pero es menos sensible que las anteriores
para detectar reflujo de bajo grado. La ecocistografa alcanza un rendimiento diagnstico
comparable a las otras tcnicas solo con personal entrenado.
Utilidad
Es la prueba de eleccin para el diagnstico de
RVU y para establecer su grado. Se detecta reflujo en ms de un tercio de los lactantes tras
su primera ITU febril, pero en aproximadamente el 90% de los casos es de bajo grado y
tiende a desaparecer espontneamente. Es
tambin la prueba de eleccin para detectar
obstruccin del tracto urinario inferior, especialmente la provocada por vlvulas de uretra
posterior.

ITU recurrente febril.


Indicaciones
ITU por microorganismo distinto de E. Coli.
No se considera indicada su realizacin tras
una primera ITU, salvo en alguna de las siguientes situaciones.

Septicemia.
Niveles de creatinina elevados.

Nio o nia con ITU recurrente.


Hallazgos alterados en ecografa abdominal, cistografa o gammagrafa en fase aguda.
8.3. Cistografa

Disfuncin miccional con sintomatologa


durante la fase de vaciado vesical.
Hallazgos alterados en ecografa abdominal o gammagrafa renal.

En funcin del tipo de sustancia utilizada para


su realizacin, se dispone de los siguientes tipos de cistografa: radiolgica convencional o

Antecedentes familiares de RVU.

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Algunas guas no consideran necesario practicar cistografa en ningn caso en nios que ya
han alcanzado la continencia urinaria, salvo
que existan alteraciones en las otras pruebas
de imagen. Conviene recordar que en modelos
animales se han evidenciado dilataciones de
la va urinaria leves y transitorias, producidas
por las endotoxinas bacterianas, y aunque no
se ha demostrado en pacientes humanos convendra considerarlo y realizar un nuevo control ecogrfico fuera de la fase aguda antes de
indicar otras exploraciones invasivas y que
sometan a radiacin a los nios.

lan la miccin y a los que no se puede realizar estudio completo en Atencin Primaria.
Infecciones urinarias recurrentes.
Infeccin urinaria atpica.
RVU dilatado y otras anomalas estructurales detectadas tras la ITU, incluyendo los
pacientes con rin nico.
Trastornos miccionales que no responden a
la uroterapia estndar o asociados a RVU
y/o anomalas de la regin dorsolumbar.

En funcin de la disponibilidad se recomienda


elegir la cistografa isotpica o la ecocistografa en lugar de la CUMS, salvo en nios (generalmente varones) con riesgo de presentar
anomalas del tracto urinario inferior.

Dao renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en


sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina
(proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).

9. DERIVACIN A NEFROLOGA PEDITRICA

Hipertensin arterial.
Retraso del crecimiento.

La derivacin al especialista estara indicada


cuando se precise enlentecer la progresin de la
enfermedad renal detectada o se requiera su
confirmacin en aquellas situaciones con mayor riesgo de asociarla: anomalas estructurales
o funcionales del tracto urinario, ITU atpicas o
recurrentes, paciente menor de dos aos, etc.
En definitiva, los criterios de derivacin se basan en la necesidad de realizar pruebas complementarias para confirmacin diagnstica o
no disponibles en Atencin Primaria, prescripcin de un tratamiento especfico, y en la necesidad de seguimiento de anomalas o complicaciones:

Antecedentes familiares de enfermedad


nefrourolgica y/o ERC.
Ansiedad familiar y/o confirmacin diagnostica.

Mencin especial al Dr. Csar Loris Pablo,


que ha realizado la revisin externa de este
captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores


de dos aos o en pacientes que no contro-

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