Coopérative d'habitation de St-Prime demande de logement

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Cette demande de logement est une première étape destinée à mieux connaître votre intérêt et votre capacité à titre de
postulant comme membre d'une coopérative. C'est un outil qui aidera le comité de sélection dans sa tâche de recrutement
de futurs membres.
 
Compléter ce formulaire et l'expédier par la poste à:

Demande de logement
Coopérative d'habitation de St-Prime
44, des Cornouillers, bureau 209,
St-Prime, Québec
G8J 2C5

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom :_________________________________________Prénom :_________________________________________ Âge :_____________

État civil :  Marié   Célibataire   Autre :______________________________________________________________________

Enfants :  Oui   Non Si oui, combien :________________________________________________________________

Adresse actuelle : ___________________________________________________________________________________________________

Ville : _________________________________________________________________ Code postal :__________________________________

Téléphone résidence :___________________________________________ Téléphone travail :______________________________________

Courriel :______________________________________________________

LOGEMENT ACTUEL

Nombre de pièces :____________________________________ Coût du loyer : $___________________________________________/mois

Service :  Chauffé  Éclairé  Eau chaude  Autre : _____________________________________________

LOGEMENT RECHERCHÉ

Nombre de pièces :________________________________________________________ Adapté pour handicapé :  oui  non

Quand seriez-vous prêt à déménager ? _________________________________________________________________________________

Pourquoi désirez-vous quitter votre logement ?

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coopérative d'habitation de st-prime, 209 - 44 des Cornouillers, St-Prime, Québec, G8J 2C5 /1
Coopérative d'habitation de St-Prime demande de logement
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Nom du propriétaire actuel : __________________________________________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________

Ville :___________________________________________________________________ Code postal :________________________________

Téléphone :______________________________________________________________ Courriel :___________________________________

Depuis combien d'année(s) demeurez-vous dans ce logement ? _______________________________________________________________

Employeur : ___________________________________________________________________________________________________

Votre occupation : ___________________________________________________________________________________________________

Quel est votre revenu annuel brut?   $_______________________/an

RENSEIGNEMENTS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VIVRONT AVEC VOUS (adultes ou enfants)

Nom :_________________________________________Prénom:__________________________________________Âge __________________

Lien de parenté :_________________________________________________________ État civil :____________________________
Occupation :____________________________________________________________ Revenu annuel brut : $____________________

Nom :_________________________________________Prénom:__________________________________________Âge : _________________

Lien de parenté :_________________________________________________________ État civil :____________________________
Occupation :____________________________________________________________ Revenu annuel brut : $____________________
 
Nom :_________________________________________Prénom:__________________________________________Âge __________________
Lien de parenté :_________________________________________________________ État civil :____________________________
Occupation :____________________________________________________________ Revenu annuel brut : $____________________

Nom :_________________________________________Prénom:__________________________________________Âge : __________________

Lien de parenté :_________________________________________________________ État civil :____________________________
Occupation :____________________________________________________________ Revenu annuel brut : $____________________

PARMI LES CRITÈRES SUIVANTS, NUMÉROTEZ DE 1 À 5, PAR ORDRE D'IMPORTANCE, LES RAISONS  QUI VOUS MOTIVENT À
DEVENIR MEMBRES D'UNE COOPÉRATIVE
 
L'économie ______ La proximité des services ______

L'implication sociale ______ L'esprit d'entraide ______

La qualité de vie ______

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coopérative d'habitation de st-prime, 209 - 44 des Cornouillers, St-Prime, Québec, G8J 2C5 /2
Coopérative d'habitation de St-Prime demande de logement
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Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre candidature ?

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Comment avez-vous appris l'existence des coopératives ?

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Êtes-vous membres d'un organisme coopératif ?  Oui  Non

Lequel ?________________________________________________________________________________________

Êtes-vous ou avez-vous déjà été impliqué dans des activités sociales, communautaires ou sportives?  Oui  Non

Lesquelles ?_____________________________________________________________________________________

Quel est (était) votre rôle ? ________________________________________________________________________

 
PARMI LES HABILETÉS SUIVANTES, COCHEZ CELLES QUE VOUS POURRIEZ OFFRIR À LA  COOPÉRATIVE

TRAVAUX MANUELS ADMINISTRATION

Plomberie  Secrétariat 
Menuiserie  Rédaction de documents 
Électricité  Relations extérieures 
Entretien général  Conseil d'administration 
Tonte de gazon  Organisation d'activités 
Déneigement  Comptabilité 

Autres : ____________________________________________________________________________________________________________

Dans quelle(s) ville(s) vous aimeriez vivre ?

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Cette demande est valide pour 1 an

Signature :__________________________________________________ Date :____________________

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coopérative d'habitation de st-prime, 209 - 44 des Cornouillers, St-Prime, Québec, G8J 2C5 /3