CSR ETLS X

FK - UMM

Status

An a k

Defenisi, Tujuan dan Kegunaan

Rekam Medis
Rekam Medis
Medis
Rekam
Apaan Tuh
Tuh ???
???
Apaan

Pendahuluan

Pembuatan / penulisan Rekam Medis pada pasien

anak
Beberapa pertimbangan sebagai dasar kepentingan pembuatan Rekam Medis ( anak)
Petunjuk dan tata-cara pembuatan Rekam Medis (
anak )
Problem Oriented Medical Record ( POMR)
Subjective Objective Assessment Planning
( SOAP )

Slide 3

Beberapa pertimbangan

Slide 4

Anak bukanlah orang dewasa dalam bentuk

kecil
Ciri khas anak : tumbuh kembang
Penanganan pasien anak harus melibatkan
seluruh keluarga
Dokter bukanlah mengobati penyakit, tetapi
mengobati pasien
Undang-Undang Praktik Kedokteran
Peraturan Menteri Kesehatan

Istilah istilah Rekam Medis

Medical Dokumen = Dokumen Medis

Medical Notes
= Catatan Medis
Medical Record
= Rekam medis
Health record
= Rekaman Kesehatan
Personel Health Record
= Rekaman kesehatan pribadi
Familiy Health Record
= Rekaman kesehatan keluarga
Medical report
= Laporan medis
Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989
digunakan istilah catatan medis
setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis
sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan
adalah Medical record atau Health record.
5

Defenisi Rekam Medis

Pengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa
Indonesia (1995:828)
1.Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulis
2.Hasil perekaman yang berupa keterangan
mengenai hasil pengobatan terhadap pasien
Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa
Indonesia (1995:640) :
Termasuk atau berhubungan dengan bidang
kedokteran
6

Pengertian rekam medis menurut

para ahli diantaranya yaitu

Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah

Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatannya. agar
lengkap maka rekam medis harus berisi informasi
yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas
pasien,
mendukung
diagnose,
membenarkan
pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasilhasil pemeriksaan secara tepat.

Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah

Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan
bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang
pasien selama dirawat dan diobati.
7

Dari pengertian dari Hatta dapat

didigambarkan adanya hal-hal ;
Pasien

Dirawat dan
diobati

Siapa
* Apa
* Mengapa
* Dimana
* Kapan
* Bagaimana

Dari beberapa pengertian di

atas dapat dikatakan rekam
medis bila ;
1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua
keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;

a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada
pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng
disebut dengan indikasi medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu
(tanggal, jam dan menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

3)

Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali

(mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam
rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut
datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

4)

Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi

dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil
pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

5)

Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat

didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya
dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien

10

Rekam medis

CATATAN KONFIDENSIAL
DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT PELAYANAN
KESEHATAN LAIN (ISI MILIK PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN PELAYANAN: DATA
PASIEN, PEMERIKSAAN, PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG
DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
BIASANYA DALAM BENTUK KARTU

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Mentri

Kesehatan No. 749a/1989 tentang Rekam Medis
/Medical record
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan

Medis (1997)
Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang
identitas,
anamnesa,
penentuan
fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat

12

Dari pengertian menurut permenkes dan

dirjen yanmed tersebut dapat diejalaskan

:
1) Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk
yang dimaksud dengan

diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu

formulir
2) Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam
(cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca,
dilihat, didengar kembali dalam suatu media
rekaman
3) Identitas pasien adalah data yang khas yang
membedakan antara individu diantaranya yaitu :
Nama
Tanggal Lahir/umur
Jenis kelamin
Alamat
13
Status perkawinan

1) Data

sosial,
yaitu
data
yang
menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan
budaya dari pasien, seeperti :
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Identitas orang tua
Identitas penanggung jawab pembayaran

2) Anamnesa

adalah suatu kegiatan wawancara

anatara pasien/keluarga pasien dan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh
keterangan-keterangan
tentang
keluhan dan penyakit yang diderita pasien
14

Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

a) Auto-anamnesa
yaitu
kegiatan
wawancara
langsung kepada pasien karena pasen dianggap
mampu tanya jawab
b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara
tidak langsung atau dialakuakn wawancara/tanya
jawab
pada
keluarga
pasien
atau
yang
mengetahui tentang pasien.
Allo-anamnesa dilakukan karena ;
- Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum
dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan)
Pasien dalam keadaan tidak sadar
karena
sesuatu
- Pasien tidak dapat berkomunikasi
- Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

15

6. Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan

data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.

Pemeriksaan fisik meliputi :

- Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara
rinci dan sistematis
- Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada
bagian tubuh yang terlihat tidak normal
- Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah
tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna
kemudian mendengar suara resonansinya
dan meneliti
resistensinya
- Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan
bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau
patoligis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu
stetoskop
16

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu

pemeriksaan medis yang dilakuan atas
indikasi tertentu guna memperoleh
ketarangan yang lebih lengkap. Tujuan
pemeriksaan ini dapat bertujuan :
a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan
tertentu
b) Diagnostik, yaitu untuk membantu
menegakan diagnosis tertentu
Contoh: Pemeriksaan laboratorium,
Rontagen, USG, dll
17

8. Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu

berdasarkan
analisis
hasil
anamnesa
dan
pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali
artinga untuk menetukan pengobatan atau tindakan
berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya,
yaitu :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja,
yaitu
penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan
pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu
sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan
karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu
guna
pertimbangan
medis
untuk
ditetapkan
diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasilhasil pemeriksaan yang mendalam
18

Diagnosis ditinjau dari segi keadaan

penyakitnya, yaitu :
a) Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama
yang diderita pasien setelah dilakukan
pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis
komplikasi,
yaitu
penyakit
komplikasi karena berasal dari penyakit
utamanya
c) Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis
Co-Morbid,
yaitu
penyakit
penyerta
diagnosis utama yang bukan berasal dari
penyakit utamanya atau sudah ada sebelum
diagnosis utama ditemukan
19

9)
Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil
pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori
atau
hasil
penelitian
pada
penyakit
yang
bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :
a) Cenderung baik (dubia ad bonam)
b) Cenderung memburuk (dubia ad malam)
10) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada
pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang
ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :
a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang
diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia
b) Terap suportif, yaitu pengobatan yang diberikan
dalam
bentuk
dukungan
moral
utuk
proses
penyembuhan pasien
c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak
utuhnya) jaringan atau organ
20

11) Tindakan medis, yaitu suatu intervensi

medis yang dilakukan pada seseorang
berdasar atas indikasi medis tertentu yang
dapat mengakibatkan integritas jaringan
atau organ terganggu. Tindakan tersebut
dapat berupa :
a) Tindakan terapetik yang bertujuan untuk
pengobatan
b) Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakan atau menetapkan diagnosis.
Tindakan medis hanya dapat dilakukan
apabila telah dilakukan informed consent,
yaitu persetujuan atau penolakan pasien
yang bersangkutan terhadap tindakan medis
yang akan diterimanya setelah memperoleh
21
informasi lengkap tentang tindakan tersebut

Rekam medis juga dapat

diartikan secara lebih luas
Geoffery A. Robinson (1966)
1. Arti Sempit =
Catatan kasus-kasus setiap
pasien
yang dirawat di rumah sakit
2. Arti Luas =
Catatan
dan
data
sebagai
akibat
hubungan
langsung
maupun
tidak
langsung dengan segala aktifitas di
rumah sakit yang berkaitan dengan
pengobatan pasien
22

(Dirjen Yanmed (1997)

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat
luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan
kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan
proses
kegiatan
yang
dimulai
pada
saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas
rekam
medis
yang
meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
23

Kegiatan
Rekam
Medis
Berdasarkan SK Dirjen Yanmed
No. YM.00.03.2.2.1296 tahun
1996 , yaitu :
1)
Penerimaan pasien
2)
Pencatatan
3)
Pengelolaan data medis
4)
Penyimpanan rekam medis
5)
Pengambilan kembali
(retrival)
24

Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS

tahun 2002, Yaitu :
1) Penerimaan pasien (Pencatatan
data sosial pasien)
2) Pencatatan data data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding,
indexing)
4) Pelaporan
25

secara garis besar kegiatan rekam

medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1) Pencatatan,
2) Pengelolaan
berkas/dokumen
atau pengarsipan,
3) Pengelolaan data,

26

Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan /Bagian
Kegiatan Tempat Penerimaan Pasien
Tempat Pelaya
nan
Unit Rekam Medis
RJ
RI
UGD
RJ
RI
UGD
Penunjang
Pasien

KIB
KIUP

1.Identitas
Pencatatan
Individu
2.Data Sosial

Hasil
pemeriksaan
penunjang

RM
Reg

Reg

Dilengkapi

Reg

Dilengkapi

Dilengkapi

Pengarsipan

1.Anamnesa
2.Pemeriksaan Fisik
3.Diagnosis
4.Terapi
5.Tindakan Medis

Assembling

Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif

Tdk Lengkap

Lengkap
?

Peminjaman

Simpan

Retensi

Ya
Pemusnahan
Pengolahan
Data

Sensus Harian

Koding
Sensus Harian

Sensus Harian

Indeks

Rekapitulasi
/penghitungan

Lap. Intern
dan Ekstern

27

Rekam medis dalam arti luas bisa

dilakukan juga dengan pendekatan
sebuah sistem dari penyelenggaraan

sistem adalah :
rekam medis

Suatu
rangkaian
komponen
yang
berhubungan
satu
sama
lain
dan
mempunyai
satu
tujuan
yang
jelas.
Komponen suatu sistem terdiri dari input,
proses,
output,
effect,
outcome
dan
mekanisme umpan baliknya. Hubungan
antara komponen-komponen sistem ini
berlangsung
berlangsung secara aktif
dalam suatu tatanan lingkungan.
(Muninjaya, 2004:169)
28

Input adalah sumber daya atau masukan yang

dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu
sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minuete
dan Market, disingkat dengan 6 M
- Proses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses
akan dirubah input menjadi output.
- Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistem
- Effect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari
proses suatu sistem
- Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari
proses suatu sistem
(Muninjaya, 2004:169)
-

29

Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari

pendekatan sebuah sistem adalah sebagai

INPUT

PROCESS

berikut1.2.

1. SDM
2. KEUANGAN
3. ALAT
4. METODA
5. MESIN
6. PENGGUNA
7. WAKTU
8. ORGANISASI
9. MANAJEMEN
10.INFORMASI

IDENTIFIKA
REGISTRASI
3. KIUP
4. SENSUS
5. INF CONS
6. ANALISIS
7. ASSEMBL
8. CODING
9. INDEKSING
10. PENYIMPAN
11. PEMINJAM
12. PENGAMBIL
13. RETENSI
14. PEMUSNAH
15. MEDIKO LGL
16. STATISTIK
17. PELAPORAN

OUTPUT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BOR
AVLOS
TOI
BTO
GDR
NDR
X KUNJ
PEMAKAIAN
ALAT

OUTCOME

1. DERAJAT
KESEHATAN
2. KEGIATAN
3. KUALITAS
YAN

IMPACT

1. PERENC
2. PK
3. ARSIP

BENEFIT
1. EFISIENSI
2. EFEKTIFITAS

FEED BACK
30

B. Falsafah, Tujuan dan

Kegunaan Rekam Medis
Falsafah Rekam Medis ;
A
L
F
R
E
D

dministration
egal
inancial
iset
ducation
ocumentation

A kurat
I nformatif
R esponsibility

31

Tujuan :
adalah

Menunjang tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit. (dirjen Yanmed, 1997)
adalah Untuk secara akurat dan lengkap
mendokumentasikan sejarah kehidupan
dan
kesehatan
pasien,
termasuk
penayakit
masa
lalu
dan
penyakit
sekarang
dengan
penekanan
pada
kejadian-kejadian yang mempengaruhi
pasien
selama
episode
perawatan
(Huffman, 1999)
32

Kegunaan

Rekam Medis

Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang
dan
tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Aspek Medis
Dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
Aspek Hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya
jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti
untuk
menegakan keadilan.

33

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang, karena isinya mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
Aspek Penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
Aspek Pendidikan
karena
isinya
menyangkut
data/informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si
pemakai.

34

 Aspek

Dokumentasi
Suatu
berkam
rekam
medis
mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan
dipakai
sebagai
bahan
pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum

adalah
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter
antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
35
b. Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan
perawatan
yang
harns

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan

pelayanan,
perkembangan
penyakit
dan
pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di
rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah
sakit
maupun
dokter
dan
tenaga
kesehatan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat
berguna untuk
keperluan peneJitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya
pernbayaran pelayanan medik pasien.
h.
Menjadi surnber ingatan yang harus
didokumentasikan.
serta
sebagai
bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
36

i.

Untuk mengidentifikasi insiden

penyakit sehingga rencana bisa
disusun
untuk
memperbaiki
kesehatan menyeluruh
j. Sebagai dasar untuk perencanaan
dan
pemasaran
dengan
mengidentifikasi data yang perlu
untuk memilih dan mempromosikan
fasilitas pelayanan kesehatan
37

Nilai Rekam Medis

Medical record are witnesses whose
memories never die (Guwandi, 2005:54)
a.
b.
c.
d.
e.

Nilai Rekam Medis bagi Pasien

Nilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan
Kesehatan
Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatan
Nilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan
Petugas Kesehatan Masyarakat
Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar
Klaim Pelayanan Kesehatan
38

Syarat Rekam Medis yang baik/

berkualitas
One
line of faded blue ink is worth 1000
memories

(Guwandi, 2005:54)
Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai
tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus
memenuhi syarat,
Menurut Sujudi,(2000) pendokumentasian informasi
medis
seorang
pasien
termasuk
pasien
korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus

tepat waktu, up to date, cermat, lengkap,

dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat
informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik
yang dapat memberikan perlindungan hukum.
39

Sedangkan
menurut
hatta
(Sabarguna,2004:64) Untuk mendukung agar
rekam
medis
menjadi
berguna
maka
diperlukan rekam medis yang :

Lengkap, meliputi ;

a.

- Informasi yang cukup mengenai pasien

- Memberikan alasan dalam penetapan
diagnosa dan
perawatan
- Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b.

c.

Akurat
Terintegrasi
40

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 29 TAHUN 2004
T E N TAN G

PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis
(2) Rekam medis sebagaimana pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Paragraf 3
Rekam Medis

UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA .............

(LANJUTAN)
BAB X
KETENTUAN PIDANA

Pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (1) tahun atau denda paling banyak
Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang :
a. Dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 41 ayat (1)

b. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 46 ayat (1); atau

c. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.

Rekam medik berorientasi

masalah / Problem Oriented
Medical Record (POMR)

Merupakan suatu sistem yang memberikan cara

dokumentasi untuk merefleksikan pikiran logis
dokter yang memimpin perawatan pasien, dalam
hal ini dokter menentukan dan mengikuti setiap
masalah klinis dan mengorganisasikannya untuk
pemecahan masalah.
Konsep : pendekatan thd semua masalah pasien,
mengobati sesuai masalahnya yg timbul dan
kaitannya dg masalah lain.
Mirip dg metode penelitian eksperimental.

Slide 43

REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH

(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,

TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
MASALAH (PROGRESS NOTES)

Rekam medis berorientasi masalah

Data dasar
daftar masalah
rencana permulaan instruksi untuk setiap
masalah
catatan kemajuan
S
Masalah selesai
O
A
masalah baru
P
Daftar masalah
Dst

PENGISIAN STATUS
PEDIATRI

IDENTITAS PASIEN

BAGIAN PALING PENTING DLM ANAMNESIS

SUPAYA TIDAK KELIRU DG ANAK LAIN
KESALAHAN IDENTIFIKASI ,BERAKIBAT FATAL
SECARA MEDIS,ETIKA, HUKUM

IDENTITAS PASIEN

( LANJUTAN )

NAMA : JELAS, LENGKAP (KLG./PANGGILAN )

UMUR : TANGGAL LAHIR, JIKA TIDAK PASTI MK.
KAITKAN DG PERISTIWA PENTING WAKTU
LAHIR. UMUR BERKAITAN DG
MORTALITAS/MORBIDITAS, DAN TUMBUH
KEMBANG.
JENIS KELAMIN : NILAI BAKU, INSIDENS SEX,
PE-NYAKIT TERANGKAI SEKS (SEX-LINKED )
NAMA ORANG TUA : AYAH, IBU, / WALI DITULIS
DG JELAS ,UTK MENGHINDARI KKEKELIRUAN

ANAMNESIS
:

C ------ 3------- B -----2----A

4.

5.

6.7.8.9.

1.

A : SAAT PEMBUATAN ANAMNESIS

1.KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PERJALANAN PENY.

: AWAL GJL PENYAKIT 3: riwayat penyakit terdahulu

: SEJAK LAHIR

: 4.riwayat kehamilan

5. RWY.KELAHIRAN 6. RWY.MAKAN
7. IMUNISASI 8.TUMBUH KEMBANG 9. RINCIAN KEAD.KLG

PEMERIKSAAN FISIS
KEADAAN

UMUM :

1. KESAN KEADAAN SAKIT (FASIES, POSISI

PASIEN, TAMPAK SAKIT/RINGAN/ SEDANG/
BERAT.
2. KESADARAN ( KOMPOSMENTIS, APATIK, DST )
3. STATUS GIZI

MANFAAT PENILAIAN KEADAAN UMUM : PASIEN PERLU

TINDAKAN SEGERA ATAU TIDAK.

TANDA VITAL : pernafasan,nadi, tek.darah, suhu

PEMERIKSAAN FISIS

( LANJUTAN

DATA ANTROPOMETRIK

BERAT BADAN, TINGGI BADAN, (LINGKAR LENGAN

ATAS, LINGKAR KEPALA, LINGKAR DADA/PERUT, TEBAL
LIPATAN KULIT )

PEMERIKSAAN FISIS SELANJUTNYA = DIAGNOSIS

FISIS PADA ANAK.
SETIAP PEMERIKSA HARUS MENGEMBANGKAN
SISTEMATIKANYA SENDIRI YANG DITERAPKAN
SECARA TAAT-ASAS, AGAR TIDAK ADA BAGIAN
YANG TERLEWATKAN.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

PENUNJANG /
KHUSUS HANYA DILAKUKAN ATAS
INDIKASI, DG DASAR ANAMNESIS,
PEM.FISIS,DAN HASIL
PEMERIKSAAN PENUNJANG YG
TELAH DILAKUKAN

DIAGNOSIS BANDING

ADALAH PENYAKIT-PENYAKIT YANG

MEMPUNYAI PERSAMAAN GEJALA DAN /ATAU
TANDA TERTENTU.
DIAGNOSIS KERJA ADALAH KESIMPULAN YANG
DIBUAT SETELAH DIEVALUASI PENEMUAN
YANG POSITIF SERTA PENEMUAN NEGATIF YG
BERMAKNA DARI ANAMNESIS,PEM.FISIS, SERTA
HASIL LABORATORIUM RUTIN.

APABILA TERDAPAT BEBERAPA PENYAKIT YG

RELEVAN UTK. DIAGNOSIS BANDING, MAKA
DISUSUN BERDASAR PERINGKAT
KEMUNGKINANNYA. PENYAKIT YG. PALING
MUNGKIN,DITULIS PALING ATAS.

DIAGNOSIS AKHIR DIBUAT PD WAKTU PASIEN

KELUAR RS.

PERMENKES
NO.269/MENKES/PER/
III/2008 TTG REKAM
MEDIS
MMRS, 18 april 2009

56