Viridiana Garca

Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005

Tema 24

TEMA 24: PRECLAMPSIA - ECLAMPSIA

Williams 21: Pg 489 - 525

Danforth 8: Pg 323 - 340

* Generalidades
- Ocurre en 6 - 8% de los embarazos.
- Ocurre en el 20 - 40% de los pacientes con nefropatas o vasculopatas crnicas.
- En Mxico la preeclampsia es la causa mas frecuente de mortalidad materna.
- Aumenta la morbi/mortalidad por problemas de prematurez iatrognica.

* Definiciones
- Preeclampsia: enfermedad exclusiva del embarazo que se presenta despus de las
20 semanas y se caracteriza por el sndrome de HTA, edema y proteinuria. Tiene un
espectro clnico que va desde la HTA mnima hasta la falla orgnica mltiple.
+ Leve: Es estable y se puede controlar.
Primparas, casi nunca recurre.
Tensin Arterial: de 140/90 mmHg o mayor, pero menos de 160/110 mmHg.
Proteinuria: de 300 mg/24 hrs pero menor de 5 gr, o 1 gr en muestra nica.
Edema: leve, no es efecto pronstico.
+ Severa: inestable, no se controla.
Tensin Arterial: de 160/110 mmHg o mayor.
Proteinuria: de 5 gr o ms en 24 hrs o su equivalencia en muestra nica.
Edema: generalizado, no es efecto pronstico. Hay edema pulmonar o cianosis.
Oliguria 500 mg/24 hrs.
Dolor epigstrico
PFH alteradas
RCIU
Oligohidramnios
- Eclampsia: igual que en la preeclampsia pero con crisis convulsivas.
+ Convulsiones no dependientes de enfermedades neurolgicas.
+ Vasoespasmo o edema cerebral.
+ 80% suceden en el preparto, 20% en el postparto (1 24 hrs, hasta los 10 das).
- Hipertensin arterial: TA sostenida de 140 mmHg sistlica 90 mmHg diastlica,
tomada con 6 horas de diferencia. Otra definicin se considera como, aumento de
30 mmHg sistlica 15 mmHg de diastlica.
- Proteinuria: es la presencia de 300 mmHg o ms de protenas en una dosificacin de
24 hrs o de 1 gr en una muestra nica.
- Sndrome de HELLP: cuando al sndrome de preeclampsia se le agregan hemlisis,
elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Ver pg 128

* Clasificacin
I: Preeclampsia: Leve y Severa
II. Eclampsia
III. Hipertensin crnica pregestacional con preeclampsia/eclampsia sobreagreada
IV. Hipertensin transitoria
V. Hipertensin inducida por el embarazo: Preeclampsia y Eclampsia
121

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Tema 24

* Enfermedad grave
- Todos los criterios de preeclampsia severa (ver pg 121), adems de:
+ Crisis convulsivas
+ Edema pulmonar
+ Hemlisis microangioptica
+ Trombocitopenia
+ Disfuncin hepatocelular
+ Retraso en el crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios
+ Cefalea, alteraciones visuales y/o de conciencia
+ Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho.
* Hipertensin crnica
- Se presenta antes del embarazo o se diagnostica antes de la 20 semana de
gestacin.
- Persiste despus de los 24 das posparto.
- Existen datos que la sugieren:
+ Multiparidad
+ Hemorragias y exudados retinianos
+ BUN 20 mg/100 ml
+ Creatinina 1 mg/100 ml
+ Factores predisponentes: Diabetes Mellitus, Nefropatas, etc.
* Hipertensin transitoria
- TA elevada durante el embarazo o las 24 hrs post parto sin otros signos de
preeclampsia.
* Antihipertensivos que se pueden administrar en el embarazo
- Diurticos: estn contraindicados (con excepcin en el edema de pulmn e
insuficiencia cardiaca) porque disminuyen el volumen intravascular.
+ Tiazidas
- Frmacos que disminuyen la resistencia vascular perifrica:
+ Hidralazina:
De 1 eleccin
Relajante de msculo liso
Efecto taquicardizante
Dosis: bolos de 5 10 mg cada 20 min, hasta 50 mg en 24 hrs.
+ Labetalol:
Bloqueador alfa y beta adrenrgico.
No taquicardizante
Dosis: bolos de 10 mg cada 10 min, hasta 300 mg en 24 hrs.
+ Nitroprusiato de Sodio:
Accin rpida y de corta duracin.
Alta toxicidad fetal.
Dosis: perfusin IV continua 0.25 mg/kg/min aumentando 0.25 mg cada 5 min
hasta disminuir la TA.
122

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Tema 24

- Antagonistas del Calcio:

+ Nifedipino:
Bloqueador de canales de calcio
Efecto hipotensor marcado (uso de Sulfato de magnesio: SO 4Mg)
Dosis: 10 mg sublinguales c/20 min, hasta 4 dosis. Va oral 10 - 20 mg c/6 hrs.
- Frmacos que disminuyen el gasto cardiaco:
+ Beta bloqueadores
- Frmacos de accin central:
+ Metildopa:
Accin SNC.
Vasodilatacin de arterias y vasos de capacitancia, manteniendo el flujo renal.
Efecto mximo a las 4 - 6 hrs.
250 mg c/8 hrs (mximo 2 gr/da)
Efectos colaterales: Hipotensin postural, HTA de rebote (por retencin de Na y
agua)
* Prevencin de convulsiones
- Sulfato de Magnesio: Es un bloqueador de la placa mioneuronal.
+ Niveles de accin:
Niveles normales en sangre:
2 - 4 meq/L.
Teraputico:
4 - 8 meq/L
Perdida del reflejo rotuliano:
8 - 10 meq/L
Paro respiratorio o disminucin de FR: 12 meq/L
+ Tratamiento de la intoxicacin: ausencia de reflejos rotulianos, 12 FR y diuresis
de 30 ml/hr
10 ml de Gluconato de calcio al 10% IV pasados en 3 min (1 gr).
Dosis de impregnacin: 4 - 8 g en 250 cc de Hartman para 20 min.
Mantenimiento: 1 - 3 gr/hr IV diluidos en solucin mixta.

PREECLAMPSIA
* Generalidades
- En el trofoblasto existe HLA - G: la HLA - G diminuye la respuesta inmune lo que
permite la sustitucin de la capa muscular arterial. sto conlleva a una dilatacin
arteriolar y aumenta el flujo sanguneo.
- El HLA - DR: no puede disminuir la respuesta inflamatoria por lo que ocurre lo
contrario. Aumentan los Tromboxanos, FNT-alfa, IL - 1, 2, 4, 6 y 8, y disminuyen las
prostaglandinas que generan vasoespasmo y lesin endotelial.
* Etiologa
- Algunas teoras son:
+ Vasoreactividad alterada: vasoespasmo
+ Lesin endotelial: Aterosis aguda
+ Accin anormal de las prostaglandinas
+ Factores inmunogenticos: no hay HLA - G, hay HLA-DR.
+ Degeneracin placentaria
123

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Tema 24

* Factores de riesgo
- Edad 16 35 aos
- Clase social
- Hidramnios
- Patologa vascular
- Edemas importantes
- Alcoholismo ( 30 gr/da)
- Hiperuricemia ( 5 mg/dl)
- TA diastlica 80 88 mmHg
- Gemelaridad, Primigestas y Nulparas
- Proteinuria significativa o de repeticin
- Anomalias trofoblastica: enfermedad Trofoblstica.
- Metabolopatas: Diabetes con mal control metablico.
- Factores hereditarios: Gen T 235, Sndrome Antifosfolpido, raza africana
- Obesidad: 20% superior al peso correspondiente a la talla.
* Fisiopatologa
- Vasoconstriccin y lesin endotelial: disminucin de la circulacin sangunea.
- Espacio intervelloso: diminuye 30 50%.
- Reduccin de la volemia: 10 20%.
* Manifestaciones clnicas
- Cambios cardiovasculares:
+ Resistencia vascular perifrica
+ Rendimiento cardiaco
+ Vasoespasmo
- Cambios pulmonares:
+ Edema pulmonar: disminucin de la presin onctica, dao en capilares
pulmonares, sobrecarga de fluidos iatrognica. Escape del volumen intravascular
al extravascular.
+ Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)
- Cambios vasomotores: Cefalea, tinitus y visin borrosa
- Cambios hematolgicos:
+ Contraccin del volumen plasmtico
+ CID
+ Elevacin del hematocrito
+ Trombocitopenia
- Cambios renales:
+ Disminucin en la tasa de filtracin glomerular
+ Proteinuria
+ Retencin de Na y cido rico
- Cambios neurolgicos:
+ Hiperreflexia: caracterstico
+ Convulsiones
+ Desorientacin
+ Amaurosis
- Cambios hepatocelulares:
+ Vasoespasmo e isquemia: hay dolor en epigastrio
+ Aumenta TGO, TGP, Fosfatas alcalina y Bilirrubina
+ Ruptura heptica
- Cambios en el Feto:
+ Disminucin de la perfusin (infarto) placentaria
+ RCIU
+ Incremento en la incidencia de DPPNI
+ Sufrimiento fetal
* Prevencin
- Dieta hiposdica

- Calcio 2 gr/da
124

- Aspirina 60 - 150 mg/da

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Tema 24

* Tratamiento en la preeclampsia leve

- Objetivo: mantener la TA diastlica en 100 mmHg o menor. No dar SO 4Mg.
- Depender del momento de aparicin de la sintomatologa.
+ Embarazo a trmino: finalizar el embarazo.
+ 34 semanas: tratamiento conservador hasta lograr la madurez pulmonar o que el
estado materno empeore.
+ Laboratorios: semanalmente Creatinina srica, cido rico, proteinuria, Hb,
hematocrito.
- Medicamentos:
+ IECAs: se contraindican porque se han relacionado con malformaciones,
oligohidramnios y muerte fetal.
+ Diurticos: solo se usan si no es posible controlar la TA con otros medicamentos.
- Preventivo:
+ Aspirina: 60 80 mg/24 hrs e pacientes de alto riesgo.
Disminuye la incidencia de RCIU
Retrasa la aparicin de sntomas graves
Leve disminucin de la incidencia
Indicaciones:
Nefropata crnica
Hipertensin Arterial
Sndrome de anticuerpos Antifosfolpidos
Antecedente de preeclampsia recurrente
Hipertensin de causa desconocida que surge antes de la semnaa 20.
+ Suplementos de calcio: 2 gr/24 hrs en nulparas
Se cree que reduce la incidencia.
+ Dieta hiposdica:
+ No hay diferencia significativa ni en la prevencin ni en el tratamiento.
- Ambulatorio en productos pretrmino:
+ Cuando la presin sistlica es 150 mmHg
+ Cuando la presin diastlica es 100 mmHg
+ Edema y proteinuria ausentes o mnimos
+ Asintomtica
+ No signos de enfermedad grave
- Expectante: de 36 semanas con preeclampsia leve se da tratamiento conservador.
+ Repasos absolutos en decbito lateral
+ TA cada 12 hrs
+ Explicar a la paciente datos de alarma
+ Cuantificacin de diuresis y peso diariamente
+ Determinacin de protenas en orina de 24 hrs por 2 semanas
+ Prueba de sin estrs cada semana
+ Ecografa cada semana
+ Cita 2 veces por semana
+ Solicitar anticuerpos Antifosfolpidos si el embarazo es 34 semanas
+ No utilizar hipotensotes
- Definitivo:
+ Ambulatorio en productos a trmino:
Interrupcin del embarazo: es el nico tratamiento definitivo.
Ningn embarazo deber pasar de las 40 semanas.
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Tema 24

* Tratamiento en la preeclampsia severa

- Hospitalizacin
- Dieta absoluta
- Reposo absoluto en decbito lateral
- Administrar carga de 500 cc de solucin Hartman
- Valorar la necesidad de colocacin de catter para medir PVC
- Instalar sonda de Foley a permanencia: control de diursis horaria
- TA cada 5 min hasta estabilizar y posteriormente cada hora
- Determinacin de protenas en orina de 24 hrs
- Prevencin de las convulsiones: ver pg 123
- Monitorizacin fetal (PSS)
- Si la TA diastlica es de 110 mmHg o mayor, administrar en forma intermitente 5 - 20
mg de hidralazina IV. Con incrementos de 5 mg cada 20 min, hasta tener una TA
disatolica entre 90 - 100 mmHg.
- 2 eleccin: puede usarse Nifedipina 10 mg sublingual hasta 4 dosis, o Labetalol 20
mg IV con dosis mxima de 300 mg.
- Furosemda: de 20 - 50 mg IV si existe oliguria o signos de edema pulmonar.
+ Edema pulmonar:
En 2 - 3% de pacientes.
Administrar O2
Restriccin de lquidos
20 - 30 mg de Furosemida
Catter arterial pulmonar
Tratamiento antihipertensivo
- Controlo estricto de lquidos
- Laboratorio: BH, PFHs, QS, TP, TTP, fibringeno, protenas en orina.
- Administrar Sulfato de Magnesio: ver pg 123
- Finalizacin del embarazo
* Indicaciones de terminacin del embarazo independiente de las semanas de
gestacin
- Maternas:
+ Trombocitopenia progresiva
+ Eclampsia
+ Oliguria
+ Hemorragia cerebral
+ Edema pulmonar
+ Ruptura heptica
+ Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento
+ Incremento progresivo de la proteinuria
+ Aparicin de signos premonitorios de eclampsia
+ Aparicin de complicaciones maternas graves
- Fetales:
+ Registro cardiotocogrfico patolgico
+ Perfil biofsico inferior a 4 puntos (ver pg 114)
+ Doppler umbilical con flujo diastlico revertido
+ Madurez pulmonar fetal confirmada
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Tema 24

* Factores que favorecen el parto

- Vaginal:
+ Multiparidad
+ TA controlada
+ Crvix uterina maduro
+ Presentacin ceflica
+ Feto maduro o con peso estimado superior a 1,500 gr.
+ Feto de peso adecuado para la edad gestacional.
- Cesrea:
+ Primiparida
+ TA inestable
+ Presencia de signos de irritabilidad cerebral
+ Crviz inmaduro
+ Presentacin plvica
+ Feto inmaduro o de peso estimado inferior a 1,500 gr
+ Retraso del crecimiento intrauterino

ECLAMPSIA
* Tratamiento
- Controlar las crisis convulsivas: Diazepam
- O2 al 30% a un volumen de 6 L/min.
- Pasar lquidos: Hartman (3/4 se van al espacio extracelular y al intravascular)
- Sulfato de Magnesio (repetir el bolo a los 3 5 min).
- Uso de otros anticonvulsivantes.
- Toma de gases arteriales
- Manejo de la hipertensin
* Anticonvulsivantes
- Diazepam:
+ Inicio: 10 mg IV (1 2 gr)
+ Dosis adicionales segn respuesta
+ Dosis mxima de 3 mg/kg en 24 hrs.
- Fenitona:
+ 250 mg IV dosis nica
+ Continuar con 125 mg IV cada 8 hrs, sin exceder 50 mg/min.
* Hipertensin crnica
- Afecta al 1 3% de los embarazos.
- El tipo esencial es el ms frecuente.
- La preeclampsia sobreaadida se presenta en 5 52%.
- Contraindicados:
+ Inhibidores de la ECA: insuficiencia renal fetal, oligohidramnios, muerte fetal.
+ Diurticos

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Tema 24

* Sndrome de HELLP ver pg 121

- Afecta al 4 12%.
- Ms frecuente en multparas.
- La HTA y proteinuria pueden estar ausentes o levemente alteradas.
- Triada de:
+ Hemlisis:
Frotis en sangre con presencia de esquetocitosis.
Aumento de Bilirrubina 1 - 2 mg/dl.
Aumento de la LDH 600 UI/L.
+ Elevacin de las enzimas hepticas: TGO 70 UI/L y LDH 600 UI/L.
+ Plaquetopenia: 100,000.
- Tratamiento: Dexametasona 10 mg cada 6 hr o Betametason 12 mg cada 12 hrs.

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

* Causas de mortalidad materna en el HU 1991 - 1998
- HTA inducida por el embarazo
12 (38.7%)
- Infeccin puerperal
6 (19.3%)
- Coriocarcinoma
4 (12.9%)
- Purpuro trombocitopnica Idioptica
2 (6.45%)
- Hemorragia post-parto, Leucemia (aborto), Pancreatitis
hemorrgica, embarazo ectpico, infarto cerebral,
aborto y neumona atpica cada uno con
1 (3.22%)
* Introduccin
- Incidencia 6 8% en EUA.
- Causa el 15% de la mortalidad materna en EUA (2 lugar).
- Alta mortalidad y morbilidad fetal por efectos directos de la enfermedad y/o
nacimiento pretrmino iatrognico.
- No existe un tratamiento especfico, adems de la interrupcin del embarazo.
- No se conoce el factor etiolgico.
- Tensiones arteriales distlicas de 100 mmHg o mayores aumentan la incidencia de
RCIU y bito.
- La HIE en pacientes con HTA crnica tiene evolucin ms complicada.
* Etiologa misma descrita en la pg 123.
* Manifestaciones clnicas mismas descritas en las pg 124
* Tratamiento en la preeclampsia leve y severa ver pg 125 y 126
* Anestesia
- Bloqueo epidural:
+ Mayor tendencia de hipotensin por constriccin de volumen intravascular
+ Contraindicado si existe trombocitopenia
- Anestesia general:
+ Frecuentemente presentan elevaciones de la TA durante la induccin y al revertir
la anestesia.
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