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Uso
Apropiado
de la
Sangre
PRONAHEBAS- PERÚ
Uso apropiado de la sangre y productos sanguíneos
Introducción
Destinatarios de la guía
• Médicos que evalúan al paciente y prescriben la transfusión
• Personal del Servicio Hemoterapia que recibe la solicitud de la transfusión
• Enfermeras y médicos que controlan la administración de la transfusión y la monitorean durante
y después de su infusión
• Comités Hospitalarios de trasfusiones
• Directores de hospitales.
Los productos destinados a transfusión deben ser correctamente etiquetados, suministrando los
siguientes datos:
• Datos del centro procesador
• Nombre del producto
• Número de identificación de la donación
• Grupo sanguíneo
• Fecha de extracción y caducidad
• Volumen del producto
• Temperatura y condiciones de conservación
Consentimiento informado
Como la transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico e implica ciertos riesgos para el enfermo.
Esta información debe ser convenientemente trasmitida al paciente, junto con las posibles alternativas
terapéuticas con el fin de tener el CONSENTIMIENTO INFORMADO del paciente o persona responsable.
Sin embargo, existen algunas condiciones en las que el médico no está obligado a pedir este
consentimiento como:
• Situaciones de urgencia en las que la no intervención constituye un peligro para la vida del
paciente
• Cuando se considera que el paciente no es competente para tomar una decisión
• En cada centro hospitalario el comité de transfusión intrahospitalario, podrá decidir.
• En aquellos casos en que el paciente se niega a recibir información o de él “no consentimiento”
si bien le crea un problema al médico tratante, el comité transfusional, redactará un documento
pertinente o se tendrá un documento modelo para estos casos.
De origen no inmunológico
• Contaminación bacteriana
• Sobrecarga circulatoria
• Hemólisis no inmune
Contaminación bacteriana
La presencia de bacterias en los componentes sanguíneos, suelen deberse a la presencia de de
gérmenes en la zona de punción del donante, generalmente los gérmenes Gram positivos suelen
ser los responsables de las sepsis producidas por los concentrados de hematíes, mientras que
los cocos Gram positivos suelen se5r responsables de las sepsis producidas por los
concentrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o la
desaparición en los “remolinos” de los concentrados de plaquetas deben poner sobre aviso de
riesgo de contaminación.
Clínicamente, se caracteriza por fiebre alta, escalofríos , hipotensión y shock durante o después
de la transfusión.
Tratamiento
Se debe interrumpir inmediatamente la transfusión e iniciarse el tratamiento antibiótico y de
soporte cardiovascular y estudio microbiológico del la sangre transfundida, paciente y equipo de
transfusión. Comunicar al banco de sangre.
Sobrecarga circulatoria
Existe el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria, cuando la velocidad de la transfusión
supera a los 2 a 4 ml/kg/hora, sobre todo en pacientes con anemia crónica con volumen
plasmático normal o aumentado y en pacientes con funciones cardiacas o renales
comprometidas.
Los síntomas y signos incluyen disnea, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva.
Tratamiento
Interrupción inmediata de la transfusión, tratamiento postural junto con la administración de
oxígeno y diuréticos.
Hemólisis no inmune
Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del
receptor capaces de provocar hemólisis durante el acto transfusional, cuyo origen es mecánico
por ciertas válvulas cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o
determinadas medicaciones en en la vía de la transfusión, calentamiento de la sangre.
No hay manifestaciones clínicas asociadas, pero la primera manifestación suele ser la aparición
de hemoglobinuria y hemoglobinemia.
Hemovigilancia
Es el término moderno que se utiliza para definir el sistema que nos permita la detección, registro
y análisis de la información relativa a los efectos adversos e inesperados de la transfusión
sanguínea los cuales incluyen:
• Reacción hemolítica aguda y retardada
• Reacción febril y/o hipotermia
• Reacción alérgica/anafiláctica
• Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico
• Púrpura post transfusional
• Enfermedad de injerto contra el huésped
• Contaminación bacteriana
• Infección post transfusión
• Errores en la administración de componentes sanguíneos
Peligros de la transfusión
De glóbulos rojos
Cuando se administra una transfusión de glóbulos rojos, lo que se desea es aumentar el transporte de
oxígeno a nivel tisular, es decir en aquellas situaciones donde exista una anemia aguda o crónica que
cause un problema clínicamente importante y siempre y cuando no haya alternativa más inocua.
• Reacciones hemolíticas
• Trasmisión de agentes infecciosos, complicación potencialmente mortales, procedentes de
bacterias de la flora saprofítica cutánea, existente en la piel del donante.
• Cualquier producto podría contaminarse con bacterias si se procesa o almacena en forma
incorrecta.
De Plasma
• Trasmisión de la mayoría de enfermedades infecciosas.
• Puede causar reacciones transfusionales.
• Existen pocas indicaciones clínicas, para el uso de transfusión de plasma
La sangre
La sangre total, se divide en los siguientes componentes:
a) Sangre total (ST)
b) Concentrado de glóbulos rojos (CGR)
c) Plasma fresco congelado (PFC)
d) Concentrado de plaquetas (CPla)
e) Crioprecipitado (CP)
f) Plasma o plaquetas recolectadas por aféresis
Fluidos de reemplazo
Los fluidos de reemplazo son empleados, para reponer las pérdidas anormales de sangre, plasma y otros
fluidos extracelulares en pacientes con hipovolemia: ej. Shock hemorrágico, para mantener la
normovolemia, en pacientes con pérdida de líquidos continua, como en el caso de la cirugía.
1) Los fluidos de reemplazo endovenoso, son la primera línea del tratamiento de la hipovolemia, lo
que permite proporcionar el tiempo necesario para obtener la sangre si fuera necesaria y
controlar la hemorragia.
2) Los fluidos cristaloides, como solución salina normal (contiene 154 mmol/L de Na y 154 mmol/L
de Cl) o solución balanceada (contienen 130 a 140 mmol/L, K 4 a mmol/L, Ca 2-3 mmol/L, Cl
109 a 110 mmol/L y Base 28 a 30 mEq/L, presión coloide osmótica mmHg 0), son efectivas
como soluciones de reemplazo.
3) Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen por lo menos tres veces
mayores al volumen perdido, para corregir la hipovolemia
4) Las soluciones coloidales (albúmina, dextrán) de reemplazo, sin embargo, no ha sido
demostrado que sean superiores a las soluciones cristaloides. (Hemacel, contiene: 145 mmol/L
de NA, 5.1 mmol/L de K, 6.25 mmol/L de Ca, 145 mmol/L CL, Base mEq/L trazas, Presión
coloido- osmótica mmHg 27) y el Dextrán 70 (6%) ( 154mmol/L Na, 0 de K, 0 de Ca, 154 mmol/L
de Cl, base mEq/L 0 y presión coloido-osmótica mmHg 58).
5) Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al déficit sanguíneo.
Dextrán 60 y Detrán 70
1) Debe existir una comunicación y clara cooperación entre los clínicos y el personal del banco de
sangre
2) El banco de sangre, no debe despachar sangre a menos que se hayan completados los
requerimientos el formulario de la solicitud de la transfusión, indicando la razón por la cual se la
solicita, para determinar la fracción correspondiente y seleccionar la prueba de compatibilidad
apropiada
3) Los productos sanguíneos deben ser mantenidos en condiciones adecuadas durante el
almacenamiento, transporte y área clínica antes de la transfusión, para prevenir la contaminación
bacteriana
4) La transfusión sanguínea, realizada con un componente incompatible es la causa más común de
reacciones transfusionales. Por eso la administración de sangre segura dependerá de:
* Identificación adecuada del paciente.
* Etiquetado correcto de los estudios pre-transfusionales.
* Chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la administración correcta
al paciente de la transfusión.
* Monitoreo del paciente transfundido.
Categoría Leve
Moderadamente severa
Manejo inmediato
1) Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía venosa con
solución salina.
2) Notifique inmediatamente al médico responsable y al banco de sangre.
3) Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas
muestras de sangre (1 coagulada y otra anticoagulada) de la vena opuesta con solicitud al
laboratorio y banco de sangre.
4) Administre un antihistamínico IM (clorfeniramina 0.1 mg/kg) y un antipirético
Paracetamol.
5) Administre corticoesteroides EV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (ej
bronco espasmo, estridor).
6) Recolecte orina durante las próximas 24 horas para buscar evidencia de hemólisis.
7) Si hay mejoría clínica dentro de los 15 minutos, reinicie la transfusión con una nueva unidad de
sangre y monitoree cuidadosamente.
8) Si no hay mejoría clínica dentro de los 15 minutos o si los síntomas y signos empeoran, trate
como categoría de riesgo vital.
Riesgo vital
Manejo inmediato
1) Suspender la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía abierta
usando, solución salina.
2) Infunda solución salina normal (inicialmente 20 a 30 ml/Kg) para mantener la presión sistólica. Si
está hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.
3) Mantenga la vía aérea permeable y administre flujo alto de oxígeno por mascara.
4) Administre adrenalina (como solución 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyección IM lenta.
5) Administrar corticoesteroides EV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (
broncoespasmo, estridor).
6) Administre diuréticos: ej Furosemina 1mg/Kg EV o equivalente.
7) Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre
8) Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas
muestras de sangre (1 coagulada y otra anticoagulada) de la vena opuesta, para el laboratorio y
banco de sangre.
9) Evalúe si hay sangrado de los sitios de punción o heridas. Si hay evidencias clínicas o de
laboratorio de CID, proceder como tal.
10) Si el flujo urinario está cayendo o hay evidencias de laboratorio de insuficiencia renal aguda (K,
urea, creatinina aumentadas).
• Mantener cuidadosamente el balance de fluidos.
• Administre más furosemida.
• Considerar la infusión de dopamina, si está disponible
• Puede necesitar diálisis.
Nota
1) Si ocurre una reacción transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y
la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusión inmediatamente
y consulte al banco de sangre.
2) En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensión y el sangrado incontrolado pueden ser
los únicos signos de una transfusión incompatible.
3) En un paciente consciente que presenta una reacción hemolítica severa transfusional, los
síntomas y signos pueden aparecer muy rápidamente-cuando han ingresado de 5 a 10ml de
sangre.
Decisiones clínicas para el uso adecuado de las transfusiones
1) Usada correctamente, la transfusión puede salvar vidas. El uso inapropiado puede poner en
peligro su vida.
2) La decisión de transfundir sangre y productos sanguíneos, siempre debe estar basada en
una evaluación cuidadosa de las indicaciones clínicas y de laboratorio de que la transfusión
es necesaria para salvar la vida o prevenir morbilidad significativa.
3) La transfusión es solo un elemento en el manejo del paciente.
4) Las decisiones de prescripción deben estar basadas en guías nacionales para el uso clínico
de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales del paciente. Sin embargo, la
responsabilidad de la decisión de transfundir descansa finalmente en el clínico.
Concentrados de hematíes
1 concentrado de hematíes eleva la Hb 1g/dl ( 1.4g/dl en una mujer de 50kg y y en hombre de 90kg
o.7g/dl.
En niños; 10 a 20 ml/kg.
Duración de la transfusión 60 a 120 minutos (sin disfunción cardiovascular) Nuca > 6 horas
Ritmo de la transfusión 30 a 60 gotas /minuto
Debe respetarse el grupo ABO, de manera que exista compatibilidad entre los hematíes del donante y
los anticuerpos circulantes del receptor.
La transfusión debe comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la aparición de
posibles efectos adversos, durante los primeros 5 a 10 minutos. La velocidad que tolere la situación
cardiovascular del paciente.
Período intraoperatorio
En el contexto intraoperatorio la tolerancia a la anemia se ve influida, por diversos factores que impactan
el consumo tisular de O2, actividad muscular, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la actividad
simpática y el estado metabó9lico.
Para reducir la demanda de O2 en este período hay que tener en cuenta 4 aspectos fundamentales:
• Asegurar el volumen intravascular óptimo.
• Proveer la analgesia adecuada.
• Proveer oxígeno complementario.
• Mantener la normotermia.
Es conocido que durante el embarazo se produce una anemia fisiológica, por un aumento superior del
volumen plasmático, con reducción del nivel de Hb que nunca debe ser menor de 12gr%, por eso la
necesidad que el control gineco-obstétrico, durante el período de la gestación, el diagnóstico y
tratamiento de la anemia en el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de
transfusiones futuras, con la administración de Fe, vitamina B12 y ácido fólico se logra este propósito.
El sangrado obstétrico puede ser impredecible y masivo. Cada unidad obstétrica debe tener un protocolo
de manejo actualizado para la hemorragia obstétrica mayor y todo el personal debe estar entrenado para
seguirlo.
En nuestro País, es una causa frecuente de muerte por hemorragia debido a falta de acceso a la
transfusión sanguínea.
Algunos estudios recomiendan indicar las transfusiones en el periparto en base de los signos y síntomas
y no por los niveles de hemoglobina.
Las pérdidas sanguíneas durante el parto vaginal normal (200ml) o una cesárea hasta (500ml)
normalmente no necesitan transfusión, si la hemoglobina materna está sobre 10 a 11g/dL antes del parto.
En las pacientes obstétricas las principales causa de de hemorragia son:
1) Hemorragia anteparto
• Ruptura uterina
• Abruptio placentae
• Placenta previa
2) Hemorragia durante el parto
• Cirugía
3) Hemorragia post paro
• Retención placentaria
• Atonía uterina
• Ruptura uterina
Si bien es cierto que durante el parto hay una disminución de la hemoglobina por un mayor aumento del
volumen plasmático, durante el embarazo es fundamental el control obstétrico en el cual no se debe
permitir un menor nivel de hemoglobina por debajo de 12gr%..
Es sabido que durante el parto vaginal hay una pérdida de sangre, en el parto vaginal aproximadamente
200ml y en la cesárea hasta 500ml. Cuando la hemorragia es mayor y compromete la vida de la paciente
se debe proceder de la siguiente manera, como si se tratara de una hemorragia aguda es decir:
• Restaurar el volumen circulante, con fluidos expansores o cuando la pérdida supera al
40% del volumen, hablando de una pérdida de 1,500 a 2,000 ml.
• Habiendo colocado dos vías una para los expansores y la otra para CGR.
• Si el mecanismo por el cual la hemorragia está presente, determinar el origen a través
del PTT, TP, fibrinógeno y dímero-D, de acuerdo a los resultados aplicar plasma fresco
congelado y/o crioprecipitado, o concentrado de plaquetas de ser el caso.
• Después de conocer el motivo de la hemorragia, monitorear a la paciente, con Hb, Hto,
recuento de plaquetas para ver cuál es el componente más adecuado y cuando el
problema es netamente quirúrgico proceder al acto operatorio.
Anemias por menor producción por insuficiencia medular o supresión por quimioterapia
Los pacientes con insuficiencia medular, ejemplo anemia aplástica, si necesitan de transfusiones, cuando
su nivel de hemoglobina es menor de 5gr% o sus plaquetas están por 10,000 xmm3. Recordando que
hay determinadas sustancias terapéuticas que pueden controlar la enfermedad y disminuir los
requerimientos de la transfusión en su evolución. Pero es necesario evaluar cada caso clínico. Porque
cuando se tiene un paciente que cumple los requisitos de anemia aplástica severa, la indicación es el
trasplante de médula ósea.
Los pacientes con insuficiencia medular por problemas tumorales, sus requerimientos de transfusiones
están relacionados con el tipo de tratamiento requerido, extensión de la enfermedad, septicemia o
sangrado.
La quimioterapia y el transplante de médula ósea comúnmente suprimen más la médula ósea y aumentan
la necesidad de soporte de trasfusiones con CGR y CP hasta que ocurra la remisión
1) Si es posible que se vayan a necesitar transfusiones repetidas, use CGR y CP leucoreducidos
cuando sea posible, para disminuir el riesgo de reacciones y aloinmunización.
2) Evite transfundir componentes sanguíneos de cualquier familiar consanguíneo para evitar el
riesgo de enfermedad de injerto versus huésped (EICH) en pacientes inmunosuprimidos. Esta es
una complicación rara de la transfusión y potencialmente fatal. Pero ocurre en pacientes
inmunodeficientes como:
* Receptores inmunodeficientes de transplante de médula ósea.
* Pacientes inmunocompetentes, transfundidos con sangre de individuos con los cuales tienen
antígenos de histocompatibilidad compatibles (HLA: antígenos de leucocitos humanos)
generalmente consanguíneos
Algunos pacientes inmunocomprometidos, están en riesgo de infección por citomegalolo-virus trasmitido
por transfusión sanguínea. Esto puede evitarse o reducirse transfundiendo sangre que ha sido estudiada
y no contiene anticuerpos contra CMV o usando componentes sanguíneos leuco-depletados.
Aquellos pacientes sometidos a radioterapia, se debe mantener un nivel de Hb entre 10 y 12gr% y
aquellos sometidos a quimioterapia deben mantener niveles ente 8 y 10gr de Hb.
También se ha preconizado el empleo de eritropoyetina, según algunos estudios mejoran la calidad de
vida en estos pacientes, sin embargo, se ha reportado algunos efectos indeseables como:
• Aumenta la progresión del tumor
• Aumenta la tasa de eventos cardiovasculares y mortalidad
• Aumenta la incidencia de hipertensión arterial.
Por tales razones la FDA, establece las siguientes recomendaciones:
• El uso de la menor dosis posible, con el fin de incrementar gradualmente el nivel de Hb.
• Realizar determinaciones de Hb, dos veces por semana, durante 2 a 6 semanas, para
ajustar la dosis y mantener un nivel de Hb estable.
• Disminuir la dosis si se alcanza un nivel de 12g%.
Anemias por mayor destrucción
Anemias autoinmunes
En estos casos usualmente no necesitan de transfusiones en la gran mayoría de casos, porque con el
tratamiento con cortico-esteroides, puede resolver el problema de la anemia, salvo en casos especiales
en donde la hipoxia es severa podría aplicarse CGR, teniendo en cuenta la dificultad causada por el
problema inmunológico que puede complicar la tipificación del grupo del paciente y causar más daño al
paciente.
Talasemias
La transfusión de CGR ayuda mejorar la la hipoxia, disminuyendo el nivel de hematíes talasémicos,
debería mantener una Hb entre 9 a 11 gr%. Claro que esto estaría indicado en pacientes con talasemia
severa, porque las talasemias silente, es asintomática y por tal motivo no requiere de transfusión al igual
que la talasemia menor presenta discreta anemia sólo la talasemia mayor requiere de transfusión.
La talasemia mayor generalmente, tiene < 7 g%r de Hb, la intermedia entre 7 y 10g% de Hb, y la menor
> de 10g% de Hb.
Hemoglobina S/S
Crisis agudas
Incluyen:
• Crisis vásculo -oclusivas, que llevan al dolor e infarto.
• Crisis de secuestración esplénica.
• Crisis aplásticas debidas a infecciones, como parvovirus o deficiencia de folatos.
• Crisis hemolíticas (ocurren raramente).
Manejo
Los principales objetivos son:
• Prevenir las crisis
• Minimizar el daño a largo plazo cuando ocurre una crisis
Prevención de la crisis
1) Evite los factores precipitantes:
* Deshidratación
* Hipoxia
* Infección
* Frío
* Circulación lenta
2) Administre ácido fólico 5mg diarios vía oral a largo plazo.
3) Administre penicilina;: 2.4 millones UI penicilina benzatínica IM a largo plazo
O penicilina 250 mg diarios por boca a largo plazo.
4) Vacune contra neumococo y si es posible hepatitis B.
5) Trate precozmente otras infecciones.
6) Considere si están indicadas las transfusiones sanguíneas.
Tratamiento de la crisis
1) Rehidrate con fluidos orales.
2) Trate la acidosis sistémica con bicarbonato.
3) Corrija la hipoxia administre oxígeno suplementario, si es requerido.
4) Proporcione un alivio efectivo al dolor con analgésicos fuertes.
5) Trate las infecciones bacterianas.
6) Administre transfusión si se requiere.
Transfusión y transfusión de recambio en la prevención de la crisis
1) Las transfusiones regulares de glóbulos rojos, tiene un rol para reducir la frecuencia de la crisis
en la anemia a células falciformes (homozigotos). Este enfoque tiene un rol en la prevención de
los infartos cerebrales recurrentes y puede ayudar en la prevención del síndrome pulmonar
agudo.
2) La transfusión no está indicada solamente para aumentar un nivel de hemoglobina bajo. Los
pacientes con esta anemia crónica, están bien adaptados a niveles de hemoglobina de 7 a
10g/dl y están en riesgo de hiperviscosidad si la hemoglobina aumenta significativamente sobre
los valores basales del paciente.
3) El objetivo es generalmente mantener una proporción suficiente de hemoglobina A normal
(alrededor de 30% o más) en la circulación para suprimir la producción de glóbulos rojos que
contengan HBS y minimizar el riesgo de crisis.
4) Los pacientes transfundidos en forma regular están en riesgo de sobrecarga de fierro.
1) Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes embarazadas con mala historia
obstétrica o crisis frecuentes.
2) La preparación para el parto o cirugía con anestesia puede incluir la transfusión para llevar la
proporción de HbS, por debajo del 30%.
3) Las técnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la pérdida de sangre, la hipoxia, la
deshidratación y la acidosis se minimizan.
Indicaciones
La utilización del plasma (PFC) es muy limitada y perfectamente establecida. En forma general el PFC
está indicado en pacientes con hemorragia activa y que deban ser sometidos a intervenciones quirúrgicas
con déficit de múltiples factores de coagulación (exanguinotransfusión, hemorragias graves, CDI).
1. Indicaciones en las que su uso está establecido y su eficacia demostrada
• Púrpura trombótica trombocitopénica
• Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia de proteína C o S,
siempre que no se disponga de concentrados específicos de estos factores
• En la exanguineotransfusión de neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes,
cuando no se disponga de sangre total
2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia grave
y alteraciones de las pruebas de coagulación
• En pacientes que reciben transfusión masiva
• Trasplante hepático.
• Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la
administración de la vitamina.( mala absorción, enfermedad hemorrágica del recién
nacido) Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
• Hemorragia secundaria a tratamientos hemolíticos
• Coagulación intravascular aguda
• Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
• En pacientes con insuficiencia hepatocelular.
Transfusión en Pediatría
En los niños, su adaptación a la anemia difiere a la del adulto. La capacidad de adaptación del miocardio
de los recién nacidos es limitada, el hecho que su frecuencia cardíaca es más rápida que la del adulto,
limita su capacidad para aumentar el volumen minuto.
En niños con comunicaciones que originan cardiopatías cianóticas, presentan altas concentraciones de
hemoglobina, que al aumentar la viscosidad de la sangre, pueden dar origen a a dificultades en el flujo
microvascular.
Otra diferencia importante entre los adultos y los niños, en recién nacidos la proporción de hemoglobina
fetal es mayor que hace que la curva de saturación del O2 por la hemoglobina se desplace hacia la
izquierda, además la Hb fetal da lugar a cambios en la viscosidad, como consecuencia de la disminución
de la deformabilidad de de los glóbulos rojos.
1) La prevención y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de la estrategia para reducir
las necesidades de transfusiones pediátricas.
2) Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias normales, se requiere de
tratamiento de apoyo inmediato. Si el niño se mantiene clínicamente inestable, puede estar
indicada la transfusión.
3) La decisión de transfundir no debe basarse solamente en el nivel de Hb, sino también en una
evaluación cuidadosa de la condición clínica del niño.
4) En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la transfusión de glóbulos rojos
a la sangre total. Se deben de usar bolsas de sangre pediátrica, para evitar la exposición a
múltiples donantes. O la toma de una sola bolsa, de un donante fidelizado, para varios
receptores para evitar la exposición a infecciones.
5) En algunas condiciones como hemogloblinopatías (talasemias, anemia a células falciformes)
pueden estar indicadas las transfusiones repetidas.
6) Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco congelado. Su uso inapropiado e
inefectivo puede trasmitir enfermedades infecciosas y debe ser evitado.
7) En niños severamente anémicos con otras enfermedades, como una infección aguda, existe un
riesgo de mortalidad elevado.
Periodo Neonatal
Hay indicación de transfundir si:
1.) Hb < 10g/dl y cirugía mayor.
2.) Hb <10g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada.
3.) Hb <10g/dl en la 1ª semana de vida y clínica anémica.
4.) Hb < 13g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilación mecánica y/o oxígeno
suplementario con FIO2 +/- 0.4.
5.) Hb <8g/dl y anemia sintomática (síndrome apneico, taquicardia, mala curva ponderal, actividad
disminuida). Los niños que están clínicamente estables, con buen crecimiento ponderal y
aspecto sano, no precisan transfusión.
6.) Hemorragia aguda con pérdida > 25% de la volemia o con síntomas clínicos de hipoxia
persistentes tras la corrección de la hipovolemia con cristaloides/coloides.
La transfusión no debe usarse en anemias tratables con productos específicos (hierro, eritropoyetina etc)
excepto en anemias sintomáticas que requieran tratamiento inmediato.
La transfusión de hematíes como expansores plasmáticos. O de “profiláctica” o para mejorar el estado
general del paciente, o como sustitutos del tratamiento específico de cada anemia, son todas ellas
situaciones en las que se está haciendo un uso inapropiado de los hematíes.
Dosificación
Cada unidad de sangre completa o de concentrado de hematíes contiene hemoglobina suficiente para
elevar, como media, la Hb del paciente en 1g/dl o en tres puntos el porcentaje del hematocrito (1.4 g/dl en
una mujer de 50kg y 0.7 g/dl en un hombre de 90kg)..
En niños variará según la edad y la situación clínica, pero en general la dosis es de 10 a 20ml/kg, salvo el
caso de hemorragia aguda que será > 20ml/kg.
Muchos factores pueden precipitar la descompensación en un paciente anémico y llevar a una hipoxia de
tejidos y órganos con riesgo vital
Causas de descompensación
1) Demandas de oxígeno aumentadas
• Infección
• Fiebre
• Dolor
• Ejercicio
2) Una reducción mayor en el suministro de oxígeno
• Pérdida aguda de sangre
• Neumonía
Signos precoces de descompensación
• Respiración dificultosa, rápida con retracción/tiraje intercostal,
Subcostal y supraesternal (distress respiratorio)
• Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar
• Aleteo nasal
• Dificultad para alimentarse
Signos de descompensación aguda
• Expiración forzada
• Cambios en el estado mental
• Pulsos periféricos disminuidos
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hepatomegalia
• Mala perfusión periférica (llenado capilar mayor de 2 segundos)
Tratamiento de sostén
Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el niño está severamente anémico con:
• Distress respiratorio
• Dificultad para alimentarse
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Cambios en el estado mental
Manejo de la anemia severa (descompensada)
1) Posicione al niño y la vía aérea para mejorar la ventilación
2) Administre altas concentraciones de oxígeno
3) Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad
4) Controle la fiebre
5) Trate la sobre carga de volumen y la falla cardiaca con diuréticos. Furosemida 2mg/kg por boca
o 1mg/kg endovenosa con una dosis máxima de 20mg/24 horas
6) Trate la infección bacteriana
Reevaluación
1) Reevalúe antes de administrar sangre ya que con frecuencia los niños se estabilizan con
diuréticos, posicionamiento y oxígeno
2) Valore clínicamente, la necesidad de una capacidad aumentada de oxígeno
3) Valore la concentración de hemoglobina, para determinar la severidad de la anemia
Los niños severamente anémicos están, al contrario de lo que se cree, raramente en insuficiencia
cardiaca congestiva y la disnea es debida a la acidosis. Cuando más enfermo se encuentre el niño, más
rápidamente se necesita comenzar la transfusión.
Transfusión
La necesidad e transfundir no puede ser basada solamente en el nivel de hemoglobina, sino en una
cuidadosa evaluación clínica. Tanto la evaluación como el dato de laboratorio son fundamentales.
Indicaciones de transfusión
1) Concentración de hemoglobina de 4g/dl o hematocrito de 12%, sea cual sea la condición del
paciente.
2) Concentración de hemoglobina de 4 a 6 g/dl o menos cual sea la condición del paciente
3) Hiperparasitemia (>20%).
Volemia estimada según la edad
Prematuro 90-100 ml/kg
Recién nacido 80-90 mlkg
Niños de 6 meses a 2 años 80 ml/kg
Niños mayores de 2 años 70 mlkg
Procedimiento de la transfusión
1) Si la transfusión es necesaria, administre al niño sangre suficiente para hacerlo clínicamente
estable.
2) En niños variará según la edad y la situación clínica, 5 ml/kg de CGR, o 10 ml/kg de de sangre
total, generalmente es suficiente para aliviar una reducción aguda de la capacidad del transporte
del oxígeno. Esto aumentará la concentración de hemoglobina en aproximadamente 2 a 3g/dl a
menos que exista un sangrado continuo o hemólisis.
3) Es preferible una transfusión de glóbulos rojos a la sangre total para un paciente en riesgo de
sobrecarga circulatoria, la cual puede precipitar o empeorar la insuficiencia cardiaca 5 ml/kg de
glóbulos rojos aportan la misma capacidad de transporte de oxígeno que 10ml/kg de sangre total
y contienen menos fluidos, que pueden sobre cargar la circulación.
4) Nunca reutilice una unidad de sangre de adulto para un segundo paciente pediátrico debido al
riesgo de entrada de bacterias a la bolsa durante la primera transfusión y su proliferación
mientras la bolsa está fuera del refrigerador.
5) Cuando sea posible, usar una bolsa de sangre pediátrica y un equipo para controlar la velocidad
y volumen de transfusión.
6) Aunque la infusión rápida aumenta el riesgo de sobre carga, administre los primeros 5ml/kg de
glóbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones subsecuentes
deben ser administradas lentamente 5ml/kg de glóbulos rojos en 1 hora
7) Administre furosemina 1mg/kg por boca o 0,5 mg/kg por inyección endovenosa lenta, con una
dosis máxima de 20 mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia
cardiaca y edema pulmonar. No inyectar en la bolsa de sangre.
8) Monitoree la transfusión buscando signos de:
• Insuficiencia cardiaca
• Fiebre
• Distres respiratorio
• Taqipnea
• Hipotensión
• Reacciones transfusionales agudas
• Shock
• Hemólisis
• Sangrado
9) Reevalúe la hemoglobina o hematocrito y la condición clínica después de la transfusión.
10) Si el paciente aún está anémico con signos clínicos de hipoxia un nivel de hemoglobina
críticamente bajo, administre una segunda transfusión de 5 a 10ml/kg de glóbulos rojos o 10 a 15
ml/kg de sangre total.
11) Cuando transfunda de una misma bolsa, la sangre debe corresponder a un donador repetitivo
conocido, para evitar trasmisión de enfermedades trasmisibles.
Selección de productos para transfusión neonatal
Eritropoyetina en neonatos
Está descrito que la eritropoyetina podría reducir la transfusión de CGR en neonatos de alto riesgo. Sin
embargo, y a pesar que los ensayos clínicos randomizados destinados a evaluar su uso presentan gran
variabilidad con respecto a la población estudiada, el esquema de administración de Epo y los criterios de
transfusionales concluyen que los pacientes que demostraron tener mejor respuesta a la Epo son los de
mayor peso, más maduros y clínicamente estables, población, por otra parte, con menos probabilidad de
requerir transfusiones.
Con el uso de la estrategia de fraccionamiento de la unidad de CGR original aún en los extremadamente
prematuros y graves se beneficiarían, pudiendo ser manejados con mínimas exposiciones a donantes.
Sumando a esto, una revisión sistemática de estudios controlados llevada a cabo con el fin de evaluar la
respuesta a la Epo en neonatos pretérmino y/o bajo peso, demostró que la administración temprana de la
droga (antes de los 8 días de vida) se asoció a un aumento significativo de la tasa de retinopatía del
prematuro.
Trastornos de la coagulación
• Se debe sospechar trastornos de la hemostasia en un niño con problemas de sangrado.
• Los niños con problemas de coagulación (hemofilia) pueden tener:
Episodios de sangrado interno en las articulaciones y músculos
Grandes equimosis y hematomas
• Los niños con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la función plaquetaria
presentan petequias.
Múltiples equimosis pequeñas
Sangrado de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal)
Deficiencia de vitamina K en el neonato
• Una disminución transitoria de los factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX
y X) ocurre normalmente en el neonato a las 48-72 horas después del nacimiento.
• Hay un regreso gradual a los niveles normales a los 7-10 días de edad.
• La administración profiláctica de 1mg de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la
enfermedad hemorrágica del recién nacido de término y en la mayoría de los prematuros
Extracción
Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:
1) Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de sangre total. Dependiendo del
tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en forma:
• Individual contienen una cantidad aproximada de 6x10/10 plaquetas suspendidas en un
volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. Se mezclan en el momento de la
transfusión, precisándose aproximadamente 1 concentrado individual por cada 10kg de
peso del receptor.
• Mezcla: Durante el fraccionamiento es posible obtener un producto intermedio (la capa
leucoplaquetaria) que contiene la mayoría de las plaquetas y leucocitos de la bolsa de
sangre total. Mezclando 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estériles,
conseguimos una unidad terapéutica de plaquetas, con un contenido aproximado de
2.5x10/11 de plaquetas en un volumen de 250-300ml de plasma, o bien en una solución
aditiva para plaquetas, siempre que mantenga un 30% de plasma.
• Plaquetoféresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un único donante
mediante procedimiento de aféresis. Deben contener más de m2,5 x10/11 plaquetas
suspendidas en un volumen de plasma de alrededor de 250 ml.
Administración
No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de hematíes del concentrado de
plaquetas es inmferior a 2ml. Es conveniente que la transfusión sea ABO compatible entre el plasma del
donante y los hematíes del receptor. Respecto al antígeno RH(D), la aloinmunización en caso de
transfusión de plaquetas de donante rh(D) positivo a pacientes Rh(d) negativo puede evitarse mediante la
administración de inmunoglobulina anti-D en los casos que se considere (sexo femenino potencialmente
fértiles).
Las plaquetas grupo O solo podrán ser usadas para pacientes de grupos A, B y A, si se han realizado la
determinación del título de isohemaglutininas y estas no presentan títulos altos de Anti-A y Anti-B (>1.64).
Hay que estar alertas acerca de las posibilidades de hemólisis debida a transfusión de concentrado de
plaquetas de grupo O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en niños.
La transfusión de concentrados de plaquetas ABO no idénticos debe ser considerada como causa de
refractariedad plaquetaria.
Indicaciones:
• Según la cifra de plaquetas y situación clínica
• Neonato prematuro
• <50x10/L
• <100x109/L y factor de riesgo (infección grave…)
• Adulto y otros neonatos
• <10x10/9/L (<5x10/8/L en trombocitopenia estable de larga evolución como aplasia medular)
• <20x10/9L y factor de riesgo (infección grave, anticoagulación)
• <50x10/)L y procedimiento invasivo o hemorragia
• <100x10/9/L y cirugía del SNC o globo ocular.
Transfusión profiláctica
• En un paciente trombocitopénico estable, sin evidencias de sangrado, la transfusión de
plaquetas está indicada cuando el recuento de plaquetas está en 20,000 xmm3.
• Si el paciente está febril o infectado, puede ser apropiado mantener entre 20,000 y
50,000 xmm3 de plaquetas
•
Exanguineotransfusión (EXT)
Recomendaciones
• Se recomienda el procedimiento isovolumétrico a través de dos accesos vasculares (para
extracción y transfusión)
• Un máximo de 5ml/kg o 5% la volemia del paciente puede ser reemplazada durante cada ciclo.
• El total del volumen reemplazado debe ser igual al doble de la volemia del paciente.
• El componente de elección es el CGR”O” o ABO compatible con el plasma materno y neonatal,
RhD idéntico al determinado en el neonato y negativo para todo antígeno globular determinado
en la identificación de anticuerpos irregulares maternos,
• El Hto de la unidad debe ser entre 50 y 60%.
• El cálculo para estimar el volumen a infundir es el siguiente:
Volumen total (ml)= peso del paciente (Kg) x 85 a 100mlKg x 2.
Volumen Absoluto de CGR (ml)= volumen total x 0.45 (Hto deseado)
Volumen real de CGR (ml)= volumen absoluto/Hto de la unidad
Volumen necesario de PFC = volumen absoluto requerido – volumen real
• Edad optima de la unidad es hasta 5 días
• Debido a las potenciales complicaciones relacionadas con el procedimiento, el paciente debe ser
cuidadosamente monitorizado durante el mismo, el que debe ser llevado a cabo por personal
experimentado y debidamente entrenado.
Realización de la Exanguíneotransfusión
Use donaciones cito La infección por CMV Evite la infección por CMV en el receptor
megalovirus negativa o reactivación puede
y/o componentes complicar el manejo de
leucodepletados los niños enfermos
El CMV puede ser
trasmitido por sangre
o la infección reactivada
por la transfusión de
linfocitos alogénicos
Plaquetas El grupo ABO del CP, debe Alerta a la posibilidad hemóilisis debida
ser respetado tanto a CP de grupo O a otros de ABO,
como sea posible particularmente en niños
1) Las plaquetas grupo O sólo podrán ser usadas para pacientes de grupos, A, B y AB si se ha
realizado la determinación del título de isohemaglutininas y estas no presentan títulos altos de
anti-A y anti-B (> 1:64).
2) Hay que estar alertas acerca de las posibilidades de hemólisis debida a la transfusión de
concentrados de plaquetas de grupo O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en
niños.
3) La transfusión de concentrados de plaquetas ABO no idénticos debe ser considerada como
causa de refractariedad plaquetaria.