Вы находитесь на странице: 1из 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

B DENGAN CKB (CIDERA KEPALA


BERAT) DI RUANG IGD RSUD ULIN BANJARMASIN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. B
Umur
: 68 Tahun
Suku/Bangsa
: Dayak
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Sampit
Diagnose Medis
: CKB (Cidera Kepala Berat)
Nomor Rekam Medik : 1-15-28-10
Tgl masuk
: 31 Mei 2015 jam (18.30 WITA)
Tanggal pengkajian : 1 Juni 2015 jam (9 pagi)
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Sekarang
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di Sampit,
keluarga

menceritakan

klien

ditabrak

dari

belakang

saat

mengendarakan sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr.


Murjani Sampit, klien sempat mual muntah dan mendapatkan
perawatan di RS Sampit selama beberapa jam, karena kondisi klien
yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit melakukan
perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam
18.30 klien masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Klien mengatakan ada memiliki memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan tidak ada diabetes melitus
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum

a. Kesadaran
b. GCS
c. TTV

: Koma
: E1, V2, M2
:
TD: 160/90 mmHg
N: 88 x/menit
SPO2: 98%

R: 32 x/ menit
T: 36,6 0 C

2. Pengkajian B1-B6
a. B1 (Breating/ Pernafasan)
a) Inspeksi : terdapat sekret berupa buih-buih, pernapasan
klien tampak cepat, menggunakan otot bantu
napas, pergerakan dada simetris, terpasang
O2 5 Lpm dengan simpel mask dengan SPO2
98%
b) Palpasi : Akral teraba hangat
c) Perkusi : thorax sonor, abdomen timpani
d) Auskultasi : bunyi nafas gurgling
b. B2 (Blood/ Kardiovaskuler)
Saat pengkajian di dapatkan TD : 160/90 mmHg dengan irama
jantung 88 x/ menit, reguler, sinus rythem, bunyi jantung S1-S2
tunggal, dengan lektus cordis tidak terlihat, keadaan akral
hangat, tidak ada pembesaran.
c. B3 (Brain/ Persyarafan)
Tingkat kesadaran stupor dengan nilai GCS 2-2-4 pada saat
masuk IGD namun pada saat pengkajian GCS klien E1, V2, M2
= Koma, hasil CT Scan menunjukkan terdapat perdarahan di
otak, respon pupil isokor pupil sama besar.
d. B4 (Bladder/ Perkemihan)
Tidak ada pembesaran pada kandung kemih. Penurunan jumlah
urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunya perfusi pada ginjal. Saat pengkajian klien terpasang
DC dengan warna urine jenih, bau amoniak, jumlah urine
sebanyak 300 ml.
e. B5 (Bowel/ Pencernaan)
Klien terpasang NGT, mukosa bibir tampak kering,
f. B6 (Bone/ Muskuluskeletal)

Tidak ada pergerakan pada ekstrimitas atas dan bawah. Tidak


terdapat edema pada ekstrimitas atas dan bawah. Terdapat
lebam-lebam pada kaki kiri, terdapat jejas di atas klavikula
pada belakang telinga

D. Data Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN
Pada tanggal : 01 Juni 2015
PEMERIKSAAN HASIL

NILAI

SATUAN

METODA

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV

8.6 *
11.3 *
2.77 *
26.3*

14.00-18.00
4.0-10.5
3.90-5.50
37.00-47.00

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyzer

163
13.2

150-450
11.5-14.7

Ribu/ul
%

Calculates
Impedance
Analyzer
Calculates

MCV,MCH,MCHC
MCV

95.3

80.0-97.0

fl

Analyzer

MCH

31.0

27.0-32.0

Pg

Calculates
Analyzer

Calculates
Analyzer

MCHC

32.6

32.0-38.0

Calculates
HITUNG JENIS

Gran %
76.8*
Limfosit%MID%
12.5 *
MID%
10.7
Gran#
8.70 *
Limfosit#
1.4
MID#
1.2
PROTOMBINE TIME
PT
9,7
0,86
Normal PT
11,4
PTT
24,0
Normal APTT
26,1
GULA DARAH
Glukosa Darah
119
Sewaktu
HATI
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clorida

50.0-70.0
25.0-40.0
4.0-11.0
2.50-7.00
1.25-4.0

%
%
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Ribu/ul

9,9-13,5
22,2-37,0
-

Detik

<200

Mg/dl

30

0-45

U/l

57*
1.1

10-50
0.7-1.4

Mg/dl
Mg/dl

Modif-Berhelot
Jaffe

134,1
4,5
99,7

135-146
3,4-5,4
95-100

mmol/l
mmol/l
mmol/l

ISE
ISE
ISE

Detik

Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
GOD-PAP

IFCC

E. Terapi
Pada tanggal 1 Juni 2015

Jenis Terapi
Injeksi Ceftriaxone 3x 3
gram

Injeksi Ketorolac 3 x 1

Injeksi Ranitidin 1x1


vial

Indikasi
Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen
yang sensitif terhadap Ceftriaxone, seperti:
infeksi saluran nafas, infeksi THT, infeksi
saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi
tulang, sendi dan jaringan lunak, infeksi intra
abdominal, infeksi genital (termasuk gonore),
profilaksis perioperatif, dan infeksi pada
pasien dengan gangguan pertahanan tubuh.
Ketorolac
diindikasikan
untuk
penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri
akut sedang sampai berat setelah prosedur
bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh
lebih dari lima hari. Ketorolac secara
parenteral dianjurkan diberikan segera setelah
operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif
sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac
tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak
dianjurkan untuk digunakan sebagai obat
prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri
karena belum diadakan penelitian yang
adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui
mempunyai efek menghambat biosintesis
prostaglandin atau kontraksi rahim dan
sirkulasi fetus.
1. Pengobatan jangka pendek tukak usus 12
jari aktif, tukak lambung aktif,
mengurangi gejala refluks esofagitis.
2.

Terapi
pemeliharaan
setelah
penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak
lambung.

3.

Pengobatan
keadaan
hipersekresi
patologis (misal : sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis sistemik).

4.

Ranitidine injeksi diindikasikan untuk


pasien rawat inap di rumah sakit dengan
keadaan hipersekresi patologis atau ulkus
12 jari yang sulit diatasi atau sebagai
pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak
bisa diberi Ranitidine oral.

F. Analisa Data
NO DATA
1.
DS : DO :
1. Klien
mengalami
penurunan
kesadaran, GCS: E1, V2, M2= 5
koma
2. Terdengar suara gurgling
3. Terlihat keluar sekret berupa buih
biuh dari mulut klien
4. TD : 160/90 mmHg
5. N: 88 x/ menit
6. R: 32 x/menit
7. T: 36,60 C
2.
DS : -

PROBLEM
ETIOLOGI
Ketidakefektifan
Penumpukan
bersihan
jalan sekret
nafas

Pola nafas tidak Kerusakan

DO:
1.
2.
3.
4.

3.

efektif
Pernafasan klien cepat
Menggunakan otot bantu nafas
SPO2: 98 %
Pasein
mengalami
penurunan
kesadaran GCS: E1, V2, M2 = 5
koma
5. Terpasang O2 5 Lpm simpel mask
6. TD : 160/90 mmHg
7. N: 88 x/ menit
8. R: 32 x/menit
9. T: 36,60 C
DS : Gangguan perfusi
DO :
jaringan serebral
1. Klien
mengalami
penurunan
kesadaran, GCS: E1, V2, M2 = 5
koma

neurologis

Ketidakefektifan
suplai oksigen
ke otak

2. Hasil CT Scan menunjukkan


terdapat perdarahan di otak

4.

3. SPO2 : 98%
4. TD : 160/90 mmHg
5. N: 88 x/ menit
6. R: 32 x/menit
7. T: 36,60 C
Faktor Resiko
1. Terjadi penurunan kesadaran
2. Reflek menelan menurun
3. Ada riwayat mual muntah saat
terjadi kecelakaan

Resiko Aspirasi

G. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2. Pola nafas tidakefektif b.d kerusakan neurologis
3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Ketidakefektifan suplai
oksigen ke otak
4. Resiko Aspirasi

H. Intervensi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
nafas
b.d
penumpukan secret

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
1x60
menit
bersihan jalan nafas efektif.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada suara nafas
tambahan
2. Tidak ada sekret
3. Frekuensi
pernafasan
dalam batas normal

Intervensi Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaji bersihan jalan nafas


Observasi TTV
Atur posisi klien
Lakukan suction
Auskultasi suara napas
Berikan perawatan mulut
Kolaborasi O2

Pola
tidakefektif
kerusakan
neurologis

nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pernafasan (irama,


b.d keperawatan 1x60 menit pola
frekuensi, kedalaman )
nafas efektif
2. Kaji reflex menelan dan
Kriteria Hasil :
kemampuan
1. Pola nafas efektif
mempertahankan
jalan
2. TTV dalam batas normal
nafas
3. Bantu perubahan posisi
secara berkala
4. Auskultasi bunyi paru
5. Catat
pengembangan
dada
6. Pantau adanya pucat dan
sianosis
7. Kolaborasi pemberian O2

Gangguan perfusi
jaringan serebral
b.d
Ketidakefektifan
suplai oksigen ke
otak

Resiko Aspirasi

Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda vital


keperawatan
1 x 4 jam 2. Kaji
tanda-tanda
gangguan perfusi jaringan
penurunan
perfusi
serebral dapat teratasi.
serebral
:
gangguan
Kriteria Hasil :
mental, pingsan, reaksi
1. tingkat
kesadaran
pupil, penglihatan kabur,
meningkat
nyeri kepala, gerakan
2. Ttv dalam batas normal
bola mata.
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi dokter
4. Lakukan tindakan bedrest
total
5. Posisikan klien lebih
tinggi dari badan (30-40
derajat)
6. Monitor tanda-tanda TIK
7. Batasi gerakan leher dan
kepala
8. Kolaborasi
pemberian
obat sesuai indikasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
tingkat
keperawatan 1x 4 jam resiko
kesadaran, refleks batuk
iaspirasi tidak terjadi.
dan kemampuan menelan
Kriteria Hasil :
2. Pelihara jalan napas
1. Jalan napas paten, mudah 3. Lakukan suction jika
bernapas
perlu
2. Klien mampu menelan
4. Cek nasogastrik sebelum
makan
5. Hindari
makan
kalo
residu masih banyak
6. Haluskan obat sebelum
pemberian
7. Naikkan kepala 30-40
derajad setelah makan

I.

Implementasi Keperawatan
No
1

Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Keperawatan
09.15 Ketidakefektifan 1. Mengobservasi
bersihan jalan
TTV
S :nafas
b.d 2. Mengkaji
O :
penumpukan
bersihan
jalan
1.
secret
nafas
3. Mengatur posisi
klien
4. Melakukan
suction
2.
5. Membersihakan
mulut klien
6. Berkolaborasi
3.
pemberian
oksigen
4.
Jam

Evaluasi
Jam 10.15
TTV ( TD : 140/80,
N : 85 x/menit, R :
30 x/menit, T :
36,60C , SPO2 :
100%
Respirasi
pernafasan 30x per
menit
Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
Masih
terdapat

Paraf

buih-buih
pada
mulut
A
:
Masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5,6)
2

09.15 Pola
nafas 1. Mengkaji
Jam 10.15
tidakefektif b.d
pernafasan
S :kerusakan
(irama, frekuensi, O :
neurologis
kedalaman )
1. TTV ( TD : 140/80,
2. Mengkaji reflex
N : 85 x/menit, R :
menelan
dan
30 x/menit, T :
kemampuan
36,60C , SPO2 :
mempertahankan
100%
jalan nafas
2. Terdengar
suara
3. Membantu
tambahan gurgling
perubahan posisi
3. Terdengar
ronkhi
secara berkala
pada dada sebelah
4. Auskultasi bunyi
kanan
paru
A : Masalah pola nafas
5. Mencatat
tidakefektif
belum
pengembangan
teratasi
dada
6. Memantau
adanya pucat dan P : Intervensi dilanjutkan,
sianosis
klien
dipindahkan
7. Berkolaborasi
keruang
BU
pemberian O2
(1.2.3.4.5.6.7)

09.20 Gangguan
1. Memantau tandaJam 10.20
perfusi jaringan
tanda vital
S :serebral
b.d
O :
SPO2 : 98%
Ketidakefektifan
1. Tingkat
kesadaran
TD : 140/80
suplai oksigen
klien
masih
koma
mmHg
ke otak
2. TTV ( TD : 140/80, N
N: 85 x/
: 85 x/menit, R : 30
menit
x/menit, T : 36,60C ,
R: 30 x/menit
SPO2 : 100%
T: 36,60 C
A : Masalah gangguan
2. Mengkaji tandaperfusi jaringan serebral
tanda penurunan
belum teratasi
perfusi serebral : P : Intervensi dilanjutkan,
gangguan mental,
klien
dipindahkan

pingsan,
reaksi
pupil, penglihatan
kabur,
nyeri
kepala, gerakan
bola mata.

keruang
(1.2.3.4.5.6.7.8)

BU

3. Memberikan
oksigen
sesuai
instruksi dokter
4. Melakukan
tindakan bedrest
total
5. Memposisikan
klien lebih tinggi
dari badan (30-40
derajat)
6. Memoonitor
tanda-tanda TIK
7. Membatasi
gerakan leher dan
kepala
8. Berkolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

09.30 Resiko Aspirasi

1. Memonitor
Jam 10,30
tingkat kesadaran, S : refleks batuk dan O :
kemampuan
1. Klien masih tampak
menelan
tidak sadar
- Kesadaran
2. Reflek
menelan
menurun dan
menurun
tidak
ada A : Masalah resiko resiko
reflek
aspirasi belum tertatasi
menelan
P : Intervensi dilanjutkan,
2. Memeelihara
klien
dipindahkan
jalan napas
keruang
BU
3. Melakukan
(1.2.3.4.5.6.7)
suction jika perlu
4. Melakukan Cek
nasogastrik
sebelum makan
5. Menghindari
makan kalo residu

masih banyak
6. Menghaluskan
obat
sebelum
pemberian
7. Menaikkan kepala
30-40
derajad
setelah makan

J. Catatan perkembangan
No
1

Jam
10.20

NO
Diagnosa

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

1. Mengobservasi TTV
Jam 11.20
2. Mengkaji
bersihan S : jalan nafas
O :
3. Mengatur posisi klien
1. TTV ( TD : 150/80,
4. Melakukan suction
N : 89 x/menit, R :
5. Membersihakan mulut
27 x/menit, T :
klien
36,50C , SPO2 :
6. Berkolaborasi
100%
2.
Respirasi
pemberian oksigen
pernafasan 27 x per
menit
3. Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
4. Masih
terdapat
buih-buih
pada
mulut
A : Masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

10.20

LAMPIRAN

1. Mengkaji pernafasan
(irama,
frekuensi,
kedalaman )
2. Mengkaji
reflex
menelan
dan
kemampuan
mempertahankan jalan
nafas
3. Membantu perubahan
posisi secara berkala
4. Auskultasi bunyi paru
5. Mencatat
pengembangan dada
6. Memantau
adanya
pucat dan sianosis
7. Berkolaborasi
pemberian O2

belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5.6)
Jam 11.20
S :O :
1. TTV ( TD : 150/80,
N : 89 x/menit, R :
30 x/menit, T :
36,50C , SPO2 :
100%
2. Terdengar
suara
tambahan gurgling
3. Terdengar
ronkhi
pada dada sebelah
kanan
A : Masalah pola nafas
tidakefektif
belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
klien
dipindahkan
keruang
BU
(1.2.3.4.5.6.7)

Hasil CT SCAN tanggal 31 Mei 2015

Kesimpulan :
1. Terjadi perdarahan pada thalamus
2. Perdarahan pada intra lateral
3. Perdarahan tidak menyebar
Hasil Rotgen 1 Juni 2015

Rumus menghitung CRT

(Normal) >0.50 cardio megali


Tidak terdapat fraktur pada iga dan klavikula klien.

SIMPULAN
A. Simpulan
Dari kasus yang diangkat pada Tn.B 68 tahun dengan diagnose medis cidera
kepala berat yang mengalami penurunan kesadaran. Klien mengalami penurunan
kesadaran setelah Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dua hari yang lalu di

Sampit, keluarga menceritakan klien ditabrak dari belakang saat mengendarakan


sepeda motor, kemudian klien dilarikan ke RSUD Dr. Murjani Sampit, klien
sempat mual muntah dan mendapatkan perawatan di RS Sampit selama beberapa
jam, karena kondisi klien yang semakin memburuk kemudian pihak RS Sampit
melakukan perujukan, untuk mendapatkan perawatan yang memadai, klien di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 31 Mei 2015 jam 18.30 klien
masuk IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Klien terpasang NGT, klien sebenarnya
mau dimasukan ke ICU karena ruangan penuh lalu dirawat inapkan di BU setelah
itu lalu masuk ICU

Вам также может понравиться