You are on page 1of 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah diberi penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat dari pelaksanaan penelitian yang
dilakukan Saudara:
Nama

: ANDREAS TEDI SKK/ HARDIN B./ RADHIYANA PUTRI/ MARINI TANDARTO/


FAMELA ASDITALIANA

Judul

: Gambaran Jamban Keluarga dan Jenis Sumber Air di Kelurahan Rawa Makmur, Kecamatan
Palaran 2015

Dengan ini saya menyatakan bersedia / tidak bersedia *) untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dengan catatan apabila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak
membatalkan persetujuan ini.

Samarinda,

Agustus 2015

Responden

(..)
Nama Terang & Tanda Tangan

CHECKLIST PENELITIAN
Selamat pagi/siang/sore, Bapak/ Ibu/Saudara/Saudari.
Perkenalkan, kami adalah Dokter Muda (Andreas Tedi SKK, Hardin Baharuddin,
Radhiyana Putri, Marini Tandarto, Famela Asditaliana), Universitas Mulawarman Samarinda.
Kami sedang mengadakan penelitian mengenai GAMBARAN JAMBAN KELUARGA DAN
JENIS SUMBER AIR DI KELURAHAN RAWA MAKMUR KECAMATAN PALARAN
SAMARINDA TAHUN 2015
Sehubungan dengan hal tersebut, kami meminta kesedian Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
untuk menjawab pertanyaan yang kami ajukan dengan sebenar-benarnya. Atas kesediaan Bapak/
Ibu/ Saudara/Saudari untuk mengisi kuesioner ini kami ucapkan terima kasih.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Responden
:_____________________________ No. Hp:____________
Alamat:
Usia :
Jumlah anggota keluarga/orang per rumah:
Jumlah orang yang menggunakan jamban (untuk jamban >1):
/ jamban
Siapa saja anggota keluarga yang pernah mengalami diare selama tahun 2015?
a.
b.
c.
7. Dari manakah sumber air didapatkan beserta tujuannya? (centang yang perlu)

o
o
o
o
o
o

Air minum komersial digunakan untuk ________________________


Galon isi ulang digunakan untuk ________________________
PDAM digunakan untuk ________________________
Sumber air bor digunakan untuk ________________________
Sumur digunakan untuk ________________________

Sungai digunakan untuk ________________________


o lain-lain digunakan untuk ________________________

8. Ciri-ciri Jamban Keluarga:


Rumah Kakus/ Jamban
a. dinding jamban terbuat dari bahan ________________berwarna__________
b. Ventilasi di dalam jamban? O ada O tidak ada
c. Atap jamban terbuat dari bahan _______________
d. Sumber penerangan di dalam jamban? O ada O tidak ada
e. Apakah jamban berfungsi ganda alias sebagai MCK? O Ya O Tidak
f. Aman digunakan? O Ya O Tidak

Lantai Kakus
a. Ukuran jamban ( kloset + lantai )? __________
b. lantai jamban terbuat dari bahan ________________
c. ada genangan air? O Ya O Tidak
d. Mudah dibersihkan? O Ya O Tidak
Tempat duduk kakus
a. model kakus: O duduk O leher angsa O cemplung O lain-lain _______
b. Apakah kakus memiliki penutup? O Ya O Tidak
Kebersihan Diri dan Jamban
a. sumber air pembersih jamban: O bak penampung O pipa langsung/semprot (flush)
b. Alat khusus pembersih jamban (sikat dll)? O ada O tidak ada
c. Merek pembersih jamban yang digunakan? ___________________
d. Berapa lama bak penampung di dalam jamban dikuras? ______________ (jika
ada)
e. Berapa jarak lubang kakus dengan sumber air di dalam jamban? __________
f. Merek sabun yang digunakan untuk mencuci tangan sehabis menggunakan
jamban ______________
Tempat Penampungan Tinja / limbah jamban
a. Di mana posisi tempat penampungan limbah dari tempat kakus? _____________
b. Apakah tempat penampungan limbah jamban memiliki pipa yang berfungsi
sebagai ventilasi?
c. Jika tempat penampungan memiliki pipa ventilasi, berapa jarak tinggi ujung pipa
ventilasi tersebut dari permukaan tanah sekitar? __________________
d. Tinja dapat dijamah oleh serangga maupun tikus? O Ya O Tidak
Hubungan Jamban dengan Lingkungan
a. Jarak jamban dari sumber air minum utama keluarga _____________
b. Apakan limbah dari jamban berpotensi mencemari sumber air minum? O Ya O
Tidak
c. Berbau busuk? O Ya O Tidak
Saluran Peresapan
a. Apakah limbah didalam tempat penampungan dibiarkan meresap sendiri atau
disedot keluar dengan alat limbah khusus? O Ya O Tidak

- PERTANYAAN SELESAI. TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA -