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########LAPORAN KASUSDISUSUN OLEH:dr. Apri Yola PEMBIMBING:dr. Erma n Fa uzi, SpPD
PENDAMPING:dr. Nur Ikhwa nidr. Henny Susia na PROGRAM DOKTER INTERNSIPRUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KECAMATAN MANDAUPERIODE 2014-2015 LAPORAN KASUSIdentita s Pa sienNa ma
: Tn. JUmur
: 47 ta hunJenis Kela min : La ki-la ki Pekerja a n
: Wira swa sta
No.MR : 05 .86.04Ma suk RS
: 3 April 2015 Ta ngga l periksa : 6 April 2015 Ana mnesis
Autoa na mnesis da n a lloa na mnesisKeluha n Uta ma Ba tuk berda ra h seja k 2 ha ri sebelum
ma suk ruma h sa kitRiwa ya t Penya kit Seka ra ngSeja k 2 ha ri SMRS pa sien mengeluhka n
ba tuk berda ra h. Da ra h berwa rna mera h kecokla ta n berca mpur na na h, tida k berbuih,
tida k bergumpa l, tida k berca mpur lendir. Jumla h da ra h sendok teh setia p ba tuk.
Da ha k berba u a mis a ta u seperti ba u ka ra t. Ba tuk suda h dira sa ka n seja k 2 minggu
SMRS, a wa lnya tida k berda ha k, mula i membera t seja k 1 minggu ya ng la lu. Sa a t ba tuk,
da da sebela h ka na n ba wa h tera sa nyeri, seperti ditusuk-tusuk, nyeri da da menja la r
(-).Pa sien juga mengeluhka n sesa k na pa s seja k 1 minggu SMRS da n tera sa membera t
da la m 2 ha ri ini. Sesa k tida k dipenga ruhi oleh cua ca a ta u a ktivita s. Ka ki bengka k
(-), terba ngun di ma la m ha ri ka rena sesa k (-). Pa sien juga mengeluhka n dema m seja k
2 minggu SMRS. Tida k terla lu tinggi, bersifa t hila ng timbul. Na fsu ma ka n menurun,
ba da n tera sa lema s, keringa t ma la m (+). Mua l munta h (-), BAB tida k a da keluha n. BAK
la nca r, da la m 1 bula n ini mengeluhka n sering terba ngun di ma la m ha ri seba nya k 2-3
ka li untuk BAK. 1 minggu SMRS pa sien beroba t ke sa la h sa tu RS swa sta di Duri ka rena
ba tuk da n sesa k na pa s. Pa sien didia gnosa TB pa ru, dira wa t sela ma 1 ha ri da n pula ng
a ta s perminta a n sendiri (PAPS). Riwa ya t Penya kit Da hulu Riwa ya t minum OAT (-)
Riwa ya t sa kit gigi (-)Riwa ya t DM (-)Riwa ya t HT (-)Riwa ya t Penya kit Kelua rga Tida k
a da kelua rga denga n keluha n ya ng sa ma Riwa ya t sosia lPekerja a n: wira swa sta Merokok (+)
Pemeriksa a n FisikKea da a n Umum : Ta mpa k sa kit seda ngKesa da ra n
:
Komposmentis Teka na n Da ra h
: 130/70 mmHgHR
: 88 ka li/menit,
reguler, kua t a ngka tRR
: 24 x/menitSuhu
: 38,1CKepa la da n
Leher:Konjungtiva a nemis (+/+)Sklera ikterik (-/-)Pembesa ra n kelenja r geta h bening
(-)Pa ru
Inspeksi
: Gera ka n dinding da da ka na n tertingga l da ri ya ng kiri
Pa lpa si
: Voka l fremitus ka na n ba wa h lema h diba ndingka n kiriPerkusi: Redup pa da
pa ru ka na n da n nyeri ketok pa da pa ru ka na n setinggi SIK V ke ba wa hAuskulta si :
sua ra na pa s vesikuler, melema h pa da ka na n ba wa h, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Ja ntungInspeksi
: Ictus cordis tida k terliha tPa lpa si
: Ictus cordis tera ba
lema h di SIK V LMCSPerkusi
: Ba ta s ja ntung norma lAuskulta si
: S1 da n S2
norma l, ga llop (-), murmur (-)AbdomenInspeksi : ta mpa k da ta r, sca r (-)Auskulta si
: Bising usus (+) norma lPa lpa si
: supel, nyeri teka n (+) hipocondrium
dextra , hepa r da n lien tida k tera ba Perkusi
: timpa niEkstremita s : Akra l
ha nga t, edema (-/-)Pemeriksa a n Penunja ng :Hb
: 10,7 gr/dl
SGOT
: 44 IU/L
Hema tokrit : 31,0 %
SGPT
: 63
IU/L Leukosit
: 16.700 /mm3
Ureum
: 19,4 mg/dLBa sofil
: 0 %
Eosinofil
: 2 %N. Ba ta ng
: 3 %N. Segment
: 81 %
Limfosit
: 10 %Monosit
: 4 %Trombosit
: 367.000/mm3
Glukosa
: 340 mg/dL Rontgen thora ks (29 ma ret 2015 )##
ResumeAna mnesis: ba tuk
berda ra h ca mpur na na hda ha k berba u a missesa k na pa sdema m da da ka na n ba wa h tera sa
nyeri ketika ba tukterba ngun di ma la m ha ri seba nya k 2-3 ka li untuk BAKPemeriksa a n
fisik: Suhu : 38,1C
konjungtiva a nemis (+/+) Pa ru
Inspeksi
: Gera ka n
dinding da da ka na n tertingga l da ri ya ng kiriPa lpa si : Voka l fremitus ka na n ba wa h
lema h diba ndingka n kiriPerkusi
: Redup pa da pa ru ka na n da n nyeri ketok pa da
pa ru ka na n setinggi SIK V ke ba wa hAuskulta si : sua ra na pa s vesikuler, melema h pa da
ka na n ba wa h Abdomen: nyeri teka n pa da hipokondrium ka na nPemeriksa a n penunja ng:Hb =
10,7 gr/dlLeukosit 16.700 /mm3GDS 340 mg/dLRontgen thora x: ka vita s pa da la pa nga n
pa ru ka na n ba wa h denga n dinding teba l, tepi reguler Dia gnosis
Abses pa ru dextra ,
DD/ TB pa ru, ka vita s ka rena kega na sa n
DM tipe II Anemia Pena ta la ksa na a n-

Istira ha t (bed rest)Diet DM 2100 kka lO2 2L/menitIVFD RL 20 tpminfus ciprofloksa sin 200 mg/12 ja minfus metronida zol 5 00mg/8 ja minj. Asa m
tra neksa ma t 1 a mp/8 ja minj. Vit K 1 a mp/8 ja minj. Ra nitidine 1 a mp/8 ja minj. Novora pid 3x14 unit SCpa ra ceta mol 3x5 00mgsa ngobion 1x1 ta bRenca na
Pemeriksa a nAspira si da ha k tra nstra kea l, tra nstora ka l a ta u bila sa n/sika ta n bronchus
Pewa rna a n gra m sputumKultur sputumKultur da ra hBronkhoskopiCT Sca n thora x GDS setia p
pa giRontgen thora ks ula ng di ha ri ke tujuh pemberia n a ntibiotikFOLLOW UP7 April
2015 S : nyeri da da ka na n berkura ng, ba tuk berkura ng, da ra h da n na na h berkura ng,
dema m (-), sesa k na pa s (-)O : TD = 15 0/90 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 20x/menit, T =
36,7C, sua ra na pa s ka na n lema h da ri kiri, GDS 324 mg/dLA : Abses pa ru dextra + DM
tipe II + Anemia + Hipertensi gra de IP : IVFD RL 20 tpminfus ciprofloksa sin
200 mg/12 ja minfus metronida zol 1 fla con/8 ja minj. Asa m tra neksa ma t 1
a mp/8 ja minj. Vit K 1 a mp/8 ja minj. Ketorola c 1 a mp/8 ja minj.
Novora pid 3x16 unit SCinj. Levemir 1x6 unit SCsa ngobion 1x1 ta bAmlodipin 1x5 mg8 April 2015 S : ba tuk kering di ma la m ha ri, tida k bisa tidur, nyeri
da da (+) ketika ba tukO : TD = 130/80 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 20x/menit, T =
36,7C, sua ra na pa s ka na n lema h da ri kiri, GDS 183 mg/dLA : Abses pa ru dextra + DM
tipe II + Anemia + hipertensi terkontrolP : IVFD RL 20 tpminfus ciprofloksa sin
200 mg/12 ja minfus metronida zol 1 fla con/8 ja minj. Asa m tra neksa ma t 1
a mp/8 ja minj. Vit K 1 a mp/8 ja minj. Ketorola c 1 a mp/8 ja minj.
Novora pid 3x16 unit SCinj. Levemir 1x6 unit SCsa ngobion 1x1 ta ba mlodipin 1x5 mgcodein 3x10 mg9 April 2015 S : ba tuk suda h berkura ng, da ra h (-),
nyeri da da (+) jika ba tukO : TD = 140/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 20x/menit, T =
36,7C, sua ra na pa s ka na n lema h da ri kiri, GDS 147 mg/dL, BTA sputum (-) 3xA :
Abses pa ru dextra + DM tipe II + Anemia + hipertensi gra de IP : IVFD RL : ma rcos
10% 20 tpm (1:2)infus ciprofloksa sin 200 mg/12 ja minfus metronida zol 1
fla con/8 ja minj. Asa m tra neksa ma t 1 a mp/8 ja minj. Vit K 1 a mp/8 ja minj. Ketorola c 1 a mp/8 ja minj. Novora pid 3x15 unit SCinj. Levemir 1x6
unit SCsa ngobion 1x1 ta ba mlodipin 1x5 mgcodein 3x10 mg10 April 2015
S : ba tuk berkura ng, tida k berda ha k, nyeri da da (+) jika ba tukO : TD = 130/80 mmHg,
HR = 84x/menit, RR = 20x/menit, T = 36,9C, sua ra na pa s ka na n ba wa h lema h da ri
kiri, GDS 166 mg/dL, ha sil rontgen thora ks ula nga n: piothora k (empiema ) dextra #A :
Abses pa ru dextra denga n piothora k (empiema ) dextra + DM tipe II + Anemia +
hipertensi terkontrolP : IVFD RL : ma rcos 10% 20 tpm (1:2)infus ciprofloksa sin
200 mg/12 ja minfus metronida zol 1 fla con/8 ja minj. Asa m tra neksa ma t 1
a mp/8 ja minj. Vit K 1 a mp/8 ja minj. Ketorola c 1 a mp/8 ja minj.
Novora pid 3x15 unit SCinj. Levemir 1x6 unit SCsa ngobion 1x1 ta bcodein 3x10 mgkonsul beda hHa sil konsul beda h : dia gnosa : susp empiema thora k
ka na n + bulla pa ru ka na n
Sa ra n: pema sa nga n WSD hemithora k ka na n11
April 2015 Pa sien PAPS (pula ng a ta s perminta a n sendiri)Da fta r Ma sa la h:Belum
tersedia nya sa ra na untuk pemeriksa a n lebih la njut da la m menega kka n dia gnosis da n
menemuka n etiologi seperti kultur da ha k, kultur da ra h, bronkhoskopi sehingga
pemberia n a ntibiotik a da la h seca ra empirik da n berda sa rka n epidemiologi ba kteri
penyeba b terba nya k a da la h ba kteri a na erobPa sien meminta pula ng (PAPS) sehingga
follow up pa sien tida k bisa dila kuka n hingga a khir sa a t terda pa t komplika si
piothora ks dextra Cor: bentuk da n ukura n da la m ba ta s norma lPulmo: ta mpa k ka vita s
pa da la pa nga n ba wa h pa ru dextra denga n dinding teba l, tepi regula r. Kedua sinus da n
dia fra gma ba ik
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