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SEMIOLOGIA PEDIATRICA
La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de la Pediatra que permite
buscar, identificar y analizar los sntomas y signos fsicos de un nio y adolescente
aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretacin
integral de los hallazgos para decidir cual es la condicin de salud del menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnstico.
La diferencia fundamental con la Semiologa del adulto, especialmente si nos
enfrentamos a un recin nacido (RN) o a un lactante reside en que las molestias o
trastornos del paciente son relatados y an ms, interpretados por terceras personas,
habitualmente la madre, familiar o encargado del menor. En consecuencia estas
personas participan en el acto mdico con sus caractersticas propias culturales,
educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploracin fsica peditrica exige conocimientos de la anatoma,
fisiologa y fisiopatologa diferente del nio que obliga a la aplicacin de una tcnica
distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente
peditrico como resultado del incremento del desarrollo tecnolgico que aporta
evidencias imagenolgicas y laboratoriales al diagnstico que aparecen ms atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtencin de historias mdicas
incompletas y exmenes fsicos ligeros, que no pasan inadvertidos a los padres o
familiares.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos. Edad. Situacin provisional.
Con fines didcticos y en forma muy sumaria, la Semiologa Peditrica comprende la
ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clnica que incluso ofrece ventajas al
examen fsico cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El mdico al
efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad, paciencia, adems de una actitud
amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el nio o adolescente y su familiar para
establecer una buena relacin que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los
datos aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la
capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes acompaan al
menor.
A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

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1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitucin familiar, convivencia estable o no,
escolaridad, salud, ocupacin, hbitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC,
enfermedades de transmisin sexual (ETS), atopas, epilepsia, asma, cardiovasculares,
diabetes, hereditarias o genticas.
2. Datos de la Madre: Similares, pero adems se debe preguntar por embarazos
anteriores, sus controles y exmenes practicados durante su curso y patologas que
hubiesen emergido en su desarrollo.
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extraas que viven en el hogar, lugar de
residencia, habitacin (material de construccin, luz, agua potable, alcantarillado, gas,
sistema de calefaccin).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologas durante la gestacin del paciente en cuestin, sean ellas infecciosas,
metablicas, Hipertensin Arterial, Infeccin del Tracto Urinario, Neurolgicas, Diabetes
Gestacional, etc. De particular inters es rescatar el antecedente de medicamentos,
drogas que pudo haber recibido la madre en algn momento del embarazo. Tambin es
importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (ttanos, antiInfluenza, otras). Dentro de la historia obsttrica es importante consignar embarazos
(G), Partos (P), Abortos: nmero, causa, espontneos, provocados. Partos Prematuros:
causa.
1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o
no. Si se practic VDRL; Radiografa de Trax; eventual VIH, P.A; orina. Si el control fue
efectuado por mdico o matrona, lugar y si fue desde su inicio. Patologa del embarazo:
toxemia, hemorragia, sntomas de aborto o parto prematuro. Diabetes gestacional.
Sealar los aportes de cido flico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotonas, cido
valproico. Otras drogas. Adicciones.
2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duracin del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura
de membranas, lquido amnitico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal.
Placenta: peso y caractersticas. Si el parto fue cesrea cual fue su causa.
3.-Recin nacido: Peso, talla, permetro de crneo, evaluacin Apgar al 1, 3,5 y 10.
Patologa: alteraciones respiratorias, asfixia, conexin a V.M., Membrana hialina en el
pretrmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolucin.
Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad metablica,
convulsiones, anemia, hemorragia. Estudios laboratoriales y terapia.
D.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la
introduccin de la leche artificial (tipo y composicin de las mamaderas), de los

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alimentos slidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas, unidades,
miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flor, Zn, otros.
2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el
calendario de stas que rige en el pas a travs del P.A.I (Programa Ampliado de
Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que progresivamente se han
introducido, aunque restringidas al rea privada.
PAI

COMPLEMENTARIAS

R.N.

B.C.G.

Hepatitis B (H.B.V.)

-2m.

-Triple + Hib
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1 dosis.

-Prevenar 1a dosis

-3m.
-4m.

-Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)


-Triple-Hib
-Sabin oral 2a dosis

-5m.

-Prevenar 2a dosis
-Rotavirus - I.P.V.

-6m.

-Triple-Hib
-Sabin oral 3a dosis

-Prevenar 3a dosis

-12m.

-Sarampin
-Rubola
-Parotiditis

-Varicela dosis nica (D.U.)

-13m.

-Twinrix 1a dosis (Hep. A-Hep.B)

-14m.

-Twinrix 2a dosis

-15m.
-18m.

-Prevenar 4a dosis
-Triple
-Sabn oral

-19m.

-Twinrix 3 dosis

-24m.
-48m.

-Pneumo 23
-Triple
-Sabn oral

-6aos
(1 Bsico)

-BCG
-Mixta dT

-7aos
(2 Bsico)

-MR (Sarampin, Rubola)

3
-12aos

-Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)

-Vacunacin estacional Anti-influenza: nios 6m. 15 a. con problemas respiratorios.


3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.Actividad

Edad

-Fij la mirada

-Sostuvo la cabeza
...
-Sonri
...
-Se sent con apoyo

-Se sent sin apoyo

-Se par con apoyo

-Se par sin apoyo

-Camin

-Control esfnteres

-Vocabulario
Mmico

Fnico

Articulado:
Monoslabo

Dislabo

Frases cortas

4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD


-Asistencia Sala Cuna
-Asistencia a Jardn Infantil
-Asistencia a Prekinder
-Ingreso escolar (Establ.Educ.)
-Rendimiento escolar
-Educacin diferencial
-Dficit sensorial

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronolgica, evolucin, tratamiento,
complicaciones o secuelas. Intervenciones quirrgicas. Accidentes hogar, escolares o
va pblica.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL

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Motivo de la consulta. Fecha de iniciacin y nmero de das transcurridos desde el
comienzo de la enfermedad. Exposicin objetiva y ordenada de los sntomas y signos
de la enfermedad que motiva la hospitalizacin o consulta ambulatoria. Descripcin
detallada de la evolucin de los mismos. Teraputicas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad peso tallacalificacin nutric
Permetros: crneo.. trax abdomen ..
Mediciones especiales: talla sentado..relacin talla total.envergadura..
Envergadura menos altura.
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal Axilar.. Oral.
PulsoFrecuencia respiratoriaPresin arterial
3.-ESTADO GENERAL: Apreciacin subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relacin que el nio guarda con el ambiente. Actitud y
posicin. Marcha. Reacccin frente al exmen. Facies y caractersticas de la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamacin,
pigmentacin, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias,
equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el fro acral es
fisiolgico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localizacin, nmero, tamao, consistencia. Presencia o no de signos
inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin, forma. Suturas.
Consistencia de los huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.
CARA:
- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura palpebral. Distancia interocular.
Pupilas: tamao, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado
de la conjuntiva, presencia de secreciones.
- Odos: Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao, implantacin (alta o baja en
relacin a la hendidura palpebral correspondiente). Conducto auditivo externo:
ausencia, descamacin, inflamacin, secreciones.
Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopa.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopa.
- Boca: Forma, simetra, comisuras.
1.Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.Encas: color, tumefaccin, hemorragias, lceras, absceso.
3.Mucosa: color, humedad, exudados, lceras, hemorragias. Dientes: forma,
nmero, disposicin, estado. Paladar y velo: forma, movilidad, fisuras.
4.Lengua: color, simetra, humedad, tamao, papilas, lceras y fisuras,
exudados.
5.Vestbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.

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6.7.8.-

Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.


Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, vula:
simetra, forma, tamao.
Amgdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.

CUELLO:
Forma, tamao, masas anormales, quistes y fstulas, tonus muscular y movilidad.
Laringe: caractersticas de llanto, disfona, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos.
COLUMNA:
Posicin, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.
TORAX.
Inspeccin: Forma y simetra. Costillas: posicin, forma, espacios intercostales.
Articulaciones condroesternales: forma y tamao. Esternn, unin mango/cuerpo.
Apndice xifoides; forma, tamao. Respiracin: frecuencia, tipo, amplitud, simetra,
retracciones. Latido de la punta, Deformacin precordial. Palpacin. Expansin,
elasticidad, vibraciones vocales. Regin precordial: frmito, sitio e intensidad del
choque de la punta.
Percusin y auscultacin pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos
agregados, transmisin del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad.
Soplos: localizacin, carcter,
intensidad, irradiacin, modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos: sitio, intensidad.

ABDOMEN:
Inspeccin: Forma, perfil, movilidad, circulacin, movimientos peristlticos.
Palpacin: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de lquidos y gases
intestinales, masas patolgicas. Hgado y bazo: tamao en centmetros, bajo el reborde
costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga.
Percusin: de masas, visceromegalia o de lquido en la cavidad peritoneal.
Auscultacin: Silencio, soplos, ruidos hidroareos, bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testculos: Tamao del pene, forma, prepucio, ubicacin del orificio uretral.
Hidrocele. Tamao, forma y ubicacin de los testculos. Estado del conducto inguinal:
hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamao pigmentacin sinequias); cltoris; secrecin: aspecto,
cantidad, olor, etc.

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Ano: ubicacin, prolapso rectal, fisura, formaciones patolgicas.
EXTREMIDADES:
Conformacin. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.
Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.
III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos coricos y
atetsicos, temblores y convulsiones. Signos menngeos. Rigidez de nuca, Reflejos
patolgicos, Tono muscular asimetra, sensibilidad superficial, niveles de alteracin =
(nivel sensitivo).
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres tipos de diagnstico:
1.- Diagnstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnstico del estado nutricional.
3.- Diagnstico de la patologa actual y/o previa.
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CABEZA Y CUELLO
Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros aos y son
determinantes del aspecto del nio desde la infancia a la niez y durante la
adolescencia.
CABEZA
A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza
dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el
mdico lo sostiene en posicin vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47
cm. y entre estas 2 edades el permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mes
en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes y 0.5 cm. despus de los 7
y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3
primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6 meses
del primer ao; de modo que el total del crecimiento del permetro de crneo del primer
ao de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformacin primaria del cerebro en
que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o bien, hay falta
de crecimiento del crneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el permetro del
crneo es inferior a 3 desviaciones stndar de la mediana normal para la edad y sexo
del nio.

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Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 - 15 - 18 - s.Down (trisoma
21).
b.- Txicos y radiaciones.
c.- Infecciones intrauterinas: rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes
simplex.
d.- Desnutricin precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va
asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, el
permetro de crneo supera 3 desviaciones stndar sobre la mediana en la curva de
crecimiento normal para la edad y sexo del nio. Frente a un nio con macrocefalia se
debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;
macrocefalia fisiolgica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido,
etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular por
acumulacin de LCR, por obstruccin al sistema de drenaje (orificios de Luschka
Magendie o agujero de Monro).
Causas de macrocefalia:
a.b.c.d.-

Familiares, constitucionales.
Hidrocefalia congnita o adquirida.
Hematoma subdural crnico.
Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos). Acondroplasia.

La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida.


En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:
a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y se
reabsorbe en un par de das.
b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio y hueso, producida en el
parto por ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa
serosangunea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un rea
reblandecida, delgada, de tamao variable y que a la palpacin presenta la consistencia
de una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posicin anterior. Se
localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede
encontrar normalmente en los primeros meses de vida; s aparece en un lactante
despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. En el recin nacido
puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos das.
Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6 mes. Al 5 o 6 mes de vida las
suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en el
adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente
detencin del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor.

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Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragias
cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de las
suturas; son 6, pero en pediatra slo son importantes 2, la anterior o bregmtica y la
posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y
mide ms o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangular
y es ms pequea, a veces, slo puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor
de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses.

El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de crneo es normal. El


cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo,
desnutricin, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela est cerrada por tejido
fibroso y se notar menos dura que el crneo que la rodea. El cierre fibroso debera
consignarse, aunque fisiolgicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre
seo se produce generalmente de 1 a 2 meses despus del cierre fibroso.
Adems del tamao, tiene importancia la tensin de las fontanelas. As, la fontanela
anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensin intracraneana, como por ej:
rehidratacin excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia vlvula pulmonar,
supresin de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido
retinico, empleo de tetraciclinas, cido nalidxico, hidrocefalias, derrames subdurales,
hipervitaminosis A y rosola infantum. La existencia de una fontanela abombada en un
lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su nica
manifestacin clnica, ya que en esa edad, es difcil encontrar los signos menngeos
clsicos de los nios mayores.
Si la fontanela est deprimida, es signo de
deshidratacin.

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La percusin craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en
que se obtiene un sonido especial, como caja de cartn o tiesto vaco, y que se llama
signo de MACEWEN. Mientras la fontanela est abierta este sonido es fisiolgico. Si
percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.
(hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompaar a: hemorragia cerebral, migraa,
traumatismo, hipertensin, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

CARA.
El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas enfermedades
imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma. Tambin hay
perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe parlisis facial es
observar al nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer inmvil y
fruncir el lado normal. La parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la
frente indica parlisis central y la que compromete la frente y los prpados indica
parlisis facial perifrica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,
enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.-

Infectocontagiosas:

1.- En la actualidad es infrecuente observar facies caractersticas en la fiebre tifoidea


y en el sarampin; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro
pas, despus de las medidas adoptadas para controlar el brote de clera ocurrido en
Latino amrica hace algunos aos y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes
aislados en sitios donde la vacunacin no se ha cumplido en los niveles de cobertura
esperados.
2.- Facies escarlatinosas: Patologa tambin menos frcuente, pero conveniente es
recordar el clsico aspecto de la cara enrojecida homogneamente, pero que respeta el
tringulo perinaso-bucal (signo de Filatow).
3.- Facies tetnica: El ttano del recin nacido era una situacin frecuente de
observar cuando el parto no tena atencin profesional ni institucional. Sin embargo esta
patologa an se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrcolas y
otras con exposicin al agente causal (Clostridium-Tetani) de una poblacin que ha sido
vacunada solo en el perodo infantil, protegida a lo ms por un perodo de 10 aos. El
trismus intenso observado en el cuadro clnico franco dependiente de una contractura
tnica de musculatura facial da lugar a una facies caracterstica con prpados
semicerrados y risa sardnica.

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4.- Facies de la infeccin por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida como
signo de la cachetada por el color enrojecido de las mejillas.
B.-

Procesos respiratorios:

1.-

Neumnica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios


ligeramente cianticos, a veces presencia de herpes labial (etiologa
neumoccica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis
labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos superiores
procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada.
Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida
(estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:
1.- Volteriana: En la actualidad de observacin excepcional porque corresponde a
situaciones extremas de desnutricin: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),
aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.
Tambin es posible observarla hoy en da en cuadros de ruminacin en lactantes
procedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicolgica y
emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.
1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en regiones
distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatas congnitas
cianticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de larga evolucin, hoy ms
frecuente de observar en cardiopatas congnitas y adquiridas de diferente etiologa con
insuficiencia cardaca. En los casos tpicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,
palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presenta
chapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta, gruesa e
infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande,
labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeos y separados,
mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequea y aplastada.
2.-Cushing: "cara de luna llena".
3.-Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigium-coelli),
implantacin baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurolgicas.

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1.- Monglica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior, epicantus (tercer
prpado ngulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y abierta, lengua grande y
escrotal, pabellones auriculares grandes y malconformados con implantacin baja, nariz
pequea, mejillas plidas.
2.- Hidrocefalia: pequeez facial en proporcin al crneo, abombamiento del mismo,
exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia abajo (signo del sol
poniente).
3.- Microcefalia: crneo pequeo, frente pequea y hundida, cara grande
proporcionalmente, de rasgos marcados, mandbula inferior poco desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final
del examen fsico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspeccin de labios.
2.- Inspeccin de boca y garganta.
3.- Palpacin de boca y faringe.
1.-

Inspeccin de labios: La parte externa se examina por inspeccin y la


interna,volvindola con los dedos o bajalengua.

- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina.
*
Macrostoma: amplitud excesiva de la hendidura labial.
*
Microstoma: hendidura labial pequea.
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa.
*
Herptica: vesculas causadas por virus herpes simple.
*
Rgades (luticas): son fisuras de los labios que comprometen las
mucosas y la piel, dejan cicatriz
-Ndulos:
*
*

Quiste de retencin (contenido seroso). Glndulas salivales accesorias.


Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la presencia de un
Sndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia familiar).
-Cambios de color:
*
Palidez (anemia). Circumoral (tringulo de Filatow en escarlatina).
*
Cianosis (algunas cardiopatas, metahemoglobinemia).
*
Color rojo cereza (intoxicacin por saliclicos, intoxicacin por monxido
de carbono).
- Edema angioneurtico: Junto con los labios se examina la regin peribucal y
faringe.

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- Asimetra y desviaciones de la comisura en parlisis faciales ya descritas.


2.Inspecciones de la boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual se debe
realizar de acuerdo a ciertas normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
- Papilas (normales o atrficas).
- Simetra (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal, falsas
membranas.
- Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
- Movimientos.
- Geogrfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:
Lengua
Extensiones blancas
Rojo, lceras
Pigmentacin melantica

Estras de leche
Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Insuficiencia adrenal

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Extensiones melanticas
Negra
Rojo vivo
Peluda
Petequias

Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Poliposis (Sndrome de Peutz)
Congnita, antibiticos por va oral
Pacientes que sangran por la boca
Enfermedad de Kawasaki
Debilidad, sndrome de inmunodeficiencia
Humana
Anomalas plaquetarias
Abuso sexual

B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que son:
pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento antibitico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encas.
- Gingivitis (inflamacin).
- Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).
- Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
- Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas.
- Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
- Abcesos (de origen dentario).

D.- Dientes.

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Cronologa de la erupcin dentaria
______________________________________________________________________
_______
Primaria
Secundaria
______________________________________________________________________
_______
Maxilar
Incisivo central
7 meses
Incisivo central
7-8 aos
Incisivo lateral
9 meses
Incisivo lateral
8-9 aos
Cspide (canino) 18 meses
Cspide (canino) 11-12 aos
Primer molar 14 meses
1er bicspide10-11 aos
Segundo molar
24 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar
12-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________
________
Mandibular
Incisivo central
6 meses
Incisivo central
6-7 aos
Incisivo lateral
7 meses
incisivo lateral
7-8 aos
Cspide
16 meses
Cspide
9-10 aos
1er molar
12 meses
1er bicspide11-12 aos
Segundo molar
20 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar 6-7 aos
Segundo molar
11-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________
________
1.- Nmero:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de incisivos).
- Falta de erupcin.
- Cada precoz.
- Dientes supernumerarios.
2.- Anomalas de posicin:
- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantacin anormal.
3.- Alteraciones morfolgicas:
- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (les).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.

15

4.- Alteraciones de color:


-

Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de esmalte.


Enfermedad Hemoltica y cualquier hiperbilirrubinemia en el perodo de RN.
Dientes amarillentos por ingestin de tetraciclinas.
Dientes negruzcos en la dentinognesis imperfecta.

E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bveda palatina:
1.- Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.
2.-

Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.

G.- Velo del paladar:


Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el nio diga "A"
o provocando nuseas.
H.- Uvula:
Tamao y Forma.
I.- Amgdalas:
Se anotar tamao y coloracin. Las lesiones amigdalianas pueden ser de cualquier
tipo.
Algunas de estas alteraciones son:
- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las amgdalas.
- Angina catarral: amgdalas aumentadas de tamao, de color rojo intenso,con algunas
estras mucosas o purulentas.
- Angina pultcea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos confluentes de
exudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que no sangra al
desprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta hemoltico grupo A. En
difteria la seudomembrana es muy adherente, sangra al desprenderla y es de mal olor.

16
- Angina ulceromembranosa: seudomembranas ftidas, de aspecto sucio que se
desprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo grisaceo
(agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftrica: placas de color blanco nacarado, grisceo,
muy adherentes, con propensin a sangrar si se intenta desprenderla, con tendencia a
invadir los pilares palatinos, velo y vula. Adenopata cervical presente, bien delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulacin de pus en el celular laxo por fuera de la cpsula.
J.- Faringe: slo se puede realizar la inspeccin de la pared posterior y de las laterales
en su porcin bucal, al tiempo que se exploran las amgdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de diferentes tipos,
granulacin; Adenoiditis aguda: secrecin mucosa o mucopurulenta que baja por la
pared posterior. Hipertrofia ganglionar de la pared posterior: enfermedades virales,
mononucleosis.
K.- Secrecin salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses de vida la
secrecin salival es muy escasa. La sequedad se aprecia especialmente en los
estados de deshidratacin y en algunas intoxicaciones (atropina) y en enfermedades de
mesenquima en nios mayores (Sndrome SICA; Sndrome de Sjgren). Salivacin
excesiva es posible observar durante la denticin, por caries, infeccin bucal,
intoxicacin por mercurio, disautonoma familiar, infecciones de las glndulas salivales,
exposicin a custicos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicacin por fosfato,
acrodinia y en fumadores.
3.-

Palpacin de Boca y Faringe.

Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones de origen


dentario y establecer diagnstico diferencial (adenitis preaurculares y parotiditis, por
ej.,.). El tacto farngeo debe realizarse cuando se sospecha un absceso retrofarngeo
(ver tacto retrofarngeo ms adelante).

17
A.- OJOS.

1.- Desarrollo de la visin. Los RN prematuros permanecen con los ojos cerrados la
mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con pestaeo. El RN de trmino
es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad. As, frente a una luz intensa pestaea,
hay contraccin de las pupilas y de los msculos orbiculares de los prpados. Al mes
un beb puede ver objetos ms pequeos y a los 2 meses puede ver objetos burdos y
seguir el movimiento de los dedos. La fijacin binocular es posible slo a partir de la
quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5 mes de vida. Entre el
3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es capaz de seguir con la
mirada un objeto. Despus del 6 mes comienza a aparecer una verdadera
coordinacin
entre los ojos y las manos. Sin embargo el nio solo logra enfocar
cortos periodos de tiempo y luego tiene la mirada perdida.

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En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters del nio
por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar. En nios mayores se
puede evaluar la visin observando su inters por objetos de colores vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de examen objetivo que se
realizar en el siguiente orden:
Examen de prpados.
Examen de aparato lgrimal.
Examen de globo ocular.
Prpados:
Prestar especial atencin a los siguientes puntos:
1.Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o blando.
El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el bilateral, a
procesos generales (nefropatas). El edema palpebral puede aparecer en el lactante
despus que ha llorado mucho. Los nios hipotiroideos presentan los prpados
edematosos. La sinusitis etmoidal origina edema y enrojecimiento de la regin
periorbitaria, que a veces pasa inadvertido.
En los nios que sufren infecciones respiratorias a repeticin o alergias respiratorias, se
puede observar edema leve en los prpados y halos obscuros alrrededor de los ojos
(ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampin y la mononucleosis, la
dermatomiositis, al edema angioneurtico y despus de un paroxismo de tos
coqueluchodea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumtica, pero tambin puede
obedecer a causas generales como patologa hematolgica.
c.- Descamacin furfurcea y enrojecimiento: en las dermatosis alrgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer
ao.
2.Hendidura palpebral: normalmente el prpado superior descansa a 1-3 mm. por
debajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin llegar a la pupila.
a.- Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede ser congnita
o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminucin de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratacin, etc...
c.- Blfarofimosis: disminucin de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retraccin del prpado superior por
contraccin del msculo tarsal, observado en la hidrocefalia avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo, aparece tpicamente en el
mongolismo.
3.Movimientos palpebrales: Hay que prestar atencin a la funcin motora de los
prpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en nios con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refraccin por contraccin de los
msculos palpebrales.

19
4.Borde palpebral.
a.- Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice amarillento, cuando son
pequeas y prximas al borde libre se denominan orzuelos. Ndulos movilizables por
debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, se llaman chalazin y
obedecen a un bloqueo de la excrecin de las glndulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamacin se observa en la blefaritis escamosa por dermatitis
seborreca localizada, pero si la etiologa de la blefaritis es debida al estafilococo, las
escamas son difciles de remover y al sacarlas dejan una pequea laceracin.
c.- Extropin: cuando el borde libre de los prpados se mantienen permanentemente
vuelto hacia fuera.
d.- Entropin: Es el fenmeno opuesto con distiquiasis o pestaas hacia adentro que
pueden ulcerar la crnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.Glndula lagrimal.
2.Conductos.
3.Secrecin.
La glndula lagrimal que se sita en la porcin speroexterno de la rbita, no es
palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el nio dirija la
mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la leucemia, es posible
observarla hasta del tamao de un garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampin,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una tumefaccin
inflamatoria por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo constante) y
dolor al presionar el saco lagrimal normal.

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GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:
1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn muy separados observado en
el retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertirodismo, metstasis orbitarias, trombosis del seno cavernoso. Se
debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En nios con exoftalmo la
distancia desde el ngulo del ojo hasta el punto ms anterior de la crnea es mayor de
15 mm. El exoftalmo puede ser uni o bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma congnito,
celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia, metstasis, tumores
orbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, neurofibromatosis,
linfangioma, hemangima, trombosis del seno lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe
habitualmente a lesiones del nervio simptico cervical como en el Sndrome de Horner
o microftalmo, pero tambin puede observarse pseudoretraccin del globo ocular en
nios con mal nutricin crnica o deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiolgico del lactante pequeo,
por incoordinacin de sus movimientos oculares, desaparece al tercer mes de vida o
algo ms tarde. El estrabismo patolgico, que es constante, puede ser: convergente,
divergente o vertical y estar presente desde los primeros meses de la vida.
Medida de la distancia interpupilar

21
4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia.
Puede acompaar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se encuentra
dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del trigmino, como un tumor
del ngulo pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro). Los lmites normales varan
entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.
7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el reconocimiento de
parlisis o parestesia de los diferentes msculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.Conjuntiva:
a.Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.Exudado conjuntival.
c.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin, TBC.
e. - Ictericia.

2.- Cornea:

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a.- Tamao:
Megacrnea en el glaucoma.
Microcrnea en la microftalmia.
b.Transparencia:
Normalmente es totalmente transparente.
Nubculas, son opacidades mnimas.
Mculas y leucomas, opacidades ms grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigmino y facial.
3.Esclertica.
a.Coloracin: esclerticas azules en la osteognesis imperfecta o situacin
constitucional.
4.Cmara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber pus:
hipopin o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.Situacin: en el centro o desplazada.
b.Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.Reflejos pupilares: Se vern en la exploracin del S.N.C.

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NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.
La patologa de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece caractersticas
especiales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas particularidades antomofisiolgicas propias de la edad infantil.
a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y ms amplia que en el
adulto, por lo cual comunica fcilmente con el odo medio.
c.Cornetes poco desarrollados.
d.Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos.
f.Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por orificios
amplios, lo que facilita la infeccin.
Los senos etmoidales son visibles radiolgicamente a los 6 meses y los frontales a los 7
meses.
g.El conducto auditivo externo es proporcionalmente ms angosto que en edades
posteriores.
h.En el hueso temporomastoideo existe una cavidad nica: el antro. Las celdillas
neumticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a partir del primer ao.
i.La membrana propia del tmpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y por esto
es ms resistente a la ruptura por distensin: La otitis supuradas pudieran no
manifestarse por otorrea.
NARIZ.
I.-

ANAMNESIS.

1.- Obstruccin nasal.


Puede ser referida espontneamente por nio mayor.
En la obstrucccin del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad para
alimentarse.
2.- Secrecin nasal:
a.Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y
fluda, serosa.
b.Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extrao (sanguinolenta y de mal olor).

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c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o por cuerpo
extrao.
3.- Epistaxis. Expulsin de sangre proveniente de las fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeas varicosidades de los vasos del rea de Kiesselbach ubicada en la parte
anteroinferior del tabique.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampin.
Ditesis hemorrgicas.
Cuerpos extraos.
Hipertensin arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de sangre a la va
digestiva y luego su expulsin por vmitos; se puede confundir con una hematemesis.
4.-Dolor.
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraos.
Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.
II.1.-

EXAMEN FISICO.
INSPECCION.

a.- Externa:
- Secrecin nasal crnica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en el
vestbulo, rinitis vestibular: escrfula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sfilis congnita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis crneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatas, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:

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Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las sinusitis.
Exoftalmo en un flegmn orbitario como complicacin de una sinusitis etmoidal.
b.- Interna:
Comprende clnicamente slo la Inspeccin del vestbulo nasal, levantando con el
pulgar la punta de la nariz.
2.-

PALPACION.

Tiene poco inters y queda reducida a la comprobacin de los puntos dolorosos


existentes en las sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presin en la regin suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presin en la parte interna del reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ngulo interno del ojo.
CAVUN NASOFARINGEO.
La anamnesis y examen clnico permiten conocer los sntomas de obstruccin nasal y
sus consecuencias.
Tacto retrofarngeo: se practica introduciendo el dedo ndice con suavidad por detrs de
la vula y haciendo al mismo tiempo presin con el ndice y el pulgar de la otra mano
sobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para evitar que el nio muerda.
Con este examen se confirma el diagnstico de hipertrofia de adenoides como una
masa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de absceso retrofaringeo.
ODOS.
I.ANAMNESIS.
1.Otalgia: los nios mayores pueden referirla espontneamente y describirla como
un dolor localizado en el fondo del odo y a veces en la regin temporal o en la mitad
del crneo. En ausencia de otitis, puede existir dolor agudo en el odo, en la parotiditis
y amigdalitis. En el lactante se manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y

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movimientos laterales de la cabeza.

2.Otorrea: Secrecin purulenta procedente del odo. Se debe precisar la fecha de


comienzo, duracin y alguna caracterstica para orientacin general:
a.-Secrecin de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o verdoso cuando
procede del odo externo.b.-Secrecin fluida o seborreica, al comienzo, ms tarde purulenta de mal olor y con
grumos en la otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftrica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piocinico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de crneo (otorragia)
Diagrama de la membrana timpnica

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3.- Trastornos de la audicin.
a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acfenos (percepcin de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepcin de los sonidos, se puede encontrar en todos
los procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o del tmpano
(meningitis).
4.- Otros sntomas.
a.- Parlisis facial, que puede acompaar a alguna otitis crnica, especialmente de
origen TBC.
b.- Otorragia, expulsin de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede observar
cuando el tmpano est perforado, traumatismo.
5.-Sntomas generales diversos de la anamnesis:
a.- Fiebre.
b.- Vmitos.
c.- Deshidratacin.
d.- Desnutricin
II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los sntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre (piodermitis,
eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).
c.- Pabelln auricular: anomalas morfolgicas, apndices preauriculares (defectos de
desarrollo del primer arco branquial), fstulas congnitas uni o bilaterales, separacin
excesiva de los pabellones auriculares puede ser anomala nica o unida a otras
(aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral y con signos inflamatorios, es un
importante signo de mastoiditis. Implantacin baja de los pabellones: mongolismo.
Ausencia o hipoplasia de los pabellones, anomalas del pabelln que en ocasiones
coexisten con malformaciones urinarias, como en el sndrome de "Potter": malformacin
del pabelln, ausencia de cartlago, pabelln bajo y pequeo y anomala urinarias varias
como agenesia renal, ectopa, hidronefrosis.
d.- Regin pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatas pueden
depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos spticos
epicraneales u oculares.
e.- Regin mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefaccin, edema y
empastamiento en la otoantritis del lactante, as como tambin borramiento del pliegue
posterior del pabelln en la mastoiditis del nio mayor.
2.PALPACIN.
Se reduce a la comprobacin de puntos dolorosos:
a.En la otitis media y a veces, tambin en la externa, la presin del trago es
dolorosa.
b.En la artritis del lactante es dolorosa la presin en la parte media baja del surco
retroauricular.
c.En la mastoiditis hay dolor a la presin sobre la mastoides.

28
d.-

En la otitis externa es dolorosa la separacin del pabelln auricular.

SEMIOLOGIA DEL CUELLO


La exploracin del cuello aunque breve puede ayudar al diagnstico de muchas
enfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en decbito supino o
sentado, especialmente cuando se desea, en particular, explorar el tiroides.
Inspeccin.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los
3 o 4 aos. Se observa un acortamiento anormal del cuello en las siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en general,
cretinismo y sndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspeccin es causado generalmente por adenopatas,
pero suelen observarse pliegues en el cuello en nios que tienen disgenesia gonadales,
pero tambin puede ser una anomala aislada . El edema del cuello, a veces
generalizado, se puede observar en: difteria, infecciones focales, celulitis, y otras
afecciones de la boca, del maxilar, base de la lengua, como tambin en inflamacin de
las glndulas partidas, submaxilares, sublinguales y obstruccin de la vena cava
superior.
Es muy til observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitacin venosa en todas las edades del nio. Pueden observarse latidos e
ingurgitacin de las venas en casos de pericarditis o masas mediastnicas y tumores e
insuficiencia cardaca. A veces se suele observar en los nios pulsaciones carotideas
despus de ejercicio o de un problema emocional, aunque tambin pueden indicar
insuficiencia artica, hipertensin o ductus arteriosos persistentes. Latido venoso en el
nio de pie es siempre anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las
pulsaciones venosas pueden ser abolidas mediante una ligera compresin yugular. En
los casos de insuficiencia tricspidea se observa dilatacin venosa y latidos
acompaantes.
El latido arterial exagerado en las cartidas se suele observar en los casos
De insuficiencia artica y tambin en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza por la
presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la regin retroauricular
hasta las porciones distales de las clavculas, en ambos lados. Se asemeja a una
esfinge y va asociado a la agenesia ovrica en pacientes portadores de sndrome de
Turner.- En los casos de sndrome de Down es posible encontrar que la piel alrededor
del cuello es laxa y en ella se pueden hacer pliegues fcilmente.
En la lnea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que asciende
cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se moviliza esta zona
qustica. Los bocios, que tambin son masas cervicales centrales las describiremos con
la palpacin.
Palpacin.

29
Mediante la palpacin se delimitarn bien los tringulos cervicales, anteriores y
posteriores, ubicando as los ganglios de la regin: occipital, retroauricular y cervical
posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotdeos, submaxilares y finalmente,
sublinguales. La palpacin de ganglios pequeos, de 3 mm. de dimetro, blandos e
indoloros es normal. En general se estima que en todo nio menor de 12 aos, un
ganglio inferior a 1 cm. de dimetro no es patolgico (ver captulo de semiologa de los
ganglios).
A continuacin se debe palpar la regin parotdea. S encontramos un aumento de
volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lbulo del pabelln auricular, con dolor
a nivel del ngulo maxilar, se plantea el diagnstico de parotiditis. En general se
acompaa de edema, lo que es til para diferenciarla de las adenitis, pues stas
generalmente tienen bordes ntidos, y bien definidos a la palpacin, salvo en adenitis
dentro de la celda parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumento
de volumen de lmites difusos por el edema y de consistencia menos firme que las
adenopatas.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen redondeado,
liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro, que puede estar
acompaado o no de una fstula, que se localiza en la lnea media del cuello, en
cualquier punto situado entre el foramen cecum, base de la lengua, y el hueco
supraesternal. Generalmente, se sita a nivel del cartlago tiroides. Cuando se hallan
en la base de la lengua pueden causar dificultad respiratoria. Al tragar el paciente o
sacar la lengua, como ya se seal, el quiste asciende.
Los quistes pequeos son fciles de desplazar, y pueden ser aparente por primera vez
durante una infeccin respiratoria: el quiste aumenta de volumen, se hace doloroso y
sensible a la palpacin.
En estos casos es difcil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides de un
ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un lquido mucoso o purulento en forma
espontnea.
Adems, podemos encontrar: quiste dermoides o sebceos en la lnea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables, uniloculares y
subcutneas, se sitan a lo largo del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del cuello.
Los higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son masas qusticas
multiloculares, blandas, de lmites difusos, poco desplazables y translcidas.
Movimimientos del cuello.
La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusin de 2 o ms vrtebras
cervicales, como el sndrome de Klippel-Feil,. Tambin se limitan los movimientos
en casos de tortcolis o de rigidez de la nuca.
La tortcolis congnita debe ser investigada al examinar un lactante levantndole los
hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrs: si existe tortcolis, el cuello se
desva al lado afectado.
La causa es un acortamiento del msculo
esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es la consecuencia de
un hematoma del msculo originado por partos traumticos en el RN.

30
A veces, la fibrosis del msculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y la
desviacin aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el tercer y cuarto
ao de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical normal. Si no es corregida la
tortcolis, puede producir asimetra facial puesto que el crecimiento de la cara en el lado
afectado se retarda.
Una tortcolis adquirida puede ser debida a una subluxacin no traumtica de la
articulacin atlantoxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales como
nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen fsico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del crneo y
limitacin en la rotacin de la cabeza. Si la subluxacin es anterior y bilateral, el
paciente mantiene su cabeza en forma rgida en la lnea media, desplazada hacia
adelante con el mentn retrado y es posible observar una masa en la faringe.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y otras afecciones del sistema
nervioso central. El ttano ocasiona tambin rigidez de los msculos cervicales.
En la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover su cabeza
de uno a otro lado en forma limitada. Adems, el nio no es capaz de tocar su esternn
con el mentn.
De todas las etiologas que causan rigidez cervical, la hiperextensin del cuello
denominada opisttonos, puede ser provocada por situaciones que encierran gravedad:
obstruccin respiratoria, parlisis cerebral o kernicterus, anillo vascular, paciente
descerebrado o con retraso mental grave o infecciones del SNC.
Palpacin de la trquea
En el nio, la trquea ocupa la lnea media del cuello, con una ligera desviacin hacia la
derecha. La porcin anterior y superior se puede palpar con un dedo y el resto, en
sentido descendente, con el ndice y el pulgar al mismo tiempo. Las desviaciones
pueden ser causadas por: cuerpos extraos, tumores del cuello y del trax, neumotrax
y derrames pleurales.
Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello moderadamente
extendido y con una buena iluminacin. El tamao y otras caractersticas del istmo y de
los lbulos tirodeos se pueden determinar si el examinador se coloca de pie detrs del
paciente, al cual se le hace hiperextender la cabeza. La glndula se palpar con los
dedos de ambas manos cuando asciende durante la deglucin. Se debe determinar el
cartlago cricoides primero, ya que el extremo superior del troides queda por debajo de
l. El istmo cruza por delante de la trquea, uniendo los dos laterales a cada lado de la
trquea. Se debe precisar el tamao y consistencia de la glndula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio. Los bocios congnitos se
caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o difuso y blando. Cuando los
bocios son de gran tamao pueden producir compresin de la trquea, dificultad
respiratoria y ronquera.

31
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y de
consistencia firme del tiroides. Se acompaa de frmito y se puede auscultar un soplo
en esa regin.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la adolescencia,
en el perodo de crecimiento rpido. No se acompaa de aumento de la actividad
tirodea.
GANGLIOS.

La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en la infancia,


probablemente como consecuencia de la estimulacin inmunolgica ambiental. En los
nios menores de 12 aos se palpan ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93
% y cervicales e inguinales prcticamente en el 100%. Se estima que los ganglios de
menos de 3 mm. de dimetro son normales, aceptndose en la regin cervical e
inguinal un tamao inferior a 1 cm. como no patolgico.
La comprobacin de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplteos,
mediastnicos y abdominales se debe considerar como anormal. El significado
patolgico depender entonces del tamao, consistencia, o de la presencia o ausencia
de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos vecinos. Las adenopatas
propiamente tales son tambin frecuentes en el nio. Pueden presentarse en forma
localizada, regional o generalizada. De acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificar
como siguen:
1.-

Adenitis agudas:

32
Infecciones: Estreptoccicas, estafiloccicas, hemophilus influenzae, otras.
Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
herpes simple, rubola, fiebre por mordedura de ratn.
Parasitaria: Toxoplasmosis, les.
Reaccin a drogas. hidantona.
2.a)
b)

Adenitis crnica:
Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atpicos, Histiocitosis de clulas de
LANGHANS (granuloma eosinfilo).
Por enfermedades sistmicas: Artritis reumatodea juvenil.

3.Adenopatas Neoplsicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no Hodgkin;


Metstasis (neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen fsico sern suficientes para
efectuar el diagnstico correcto de una adenopata. En otros casos, ser necesario
recurrir al estudio histopatolgico y otros exmenes complementarios. Los ganglios
perifricos se pueden examinar donde son accesibles, como en las regiones cervicales,
axilares e inguinales, especialmente, cuando el panculo adiposo es poco abundante.
I ANAMNESIS.
Preguntar cundo comenz el aumento de volumen del ganglio(s), su localizacin
inicial, rapidez de crecimiento y si se acompaa o no de fiebre.
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguo de gato, Bartonella Henselae,
toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con menor frecuencia infra
o supraclaviculares izquierdas, empleo de medicamentos (hidantona).
II.-

EXAMEN FISICO.

Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso (mucosa
bucal, caries dentarias, amgdalas, conjuntivas, regin anogenital, erosiones o heridas
de la piel y del cuero cabelludo).
Se debe poner atencin a las caractersticas clnicas de las adenopatas: localizacin,
tamao, numero, dolor a la palpacin, desplazamiento sobre los planos profundos,
adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema
periganglionar, consistencia (dureza o fluctuacin).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o no a una
adenopata. En casos de adenopatas mltiples no hay dificultad en el diagnstico,
pero puede haber confusin en la adenopata localizada nica. En la regin inguinal,
frente a un aumento de volumen se deber descartar la hernia inguinal, el testculo
ectpico o el quiste del cordn. En la ingle, toda masa que aparece y desaparece con
los esfuerzos es una hernia inguinal.
CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.

33
1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las dems regiones. Recordaremos
brevemente la localizacin anatmica de estos ganglios y los territorios que drena. Se
habla de adenopatas generalizadas, cuando hay aumento de 2 o ms ganglios, en
regiones no contiguas, con frecuencia asociadas a hepatoesplenomegalia.
Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior, drenan el piso
de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas nasales, los dientes, las
encas y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfticos del labio inferior, enca inferior y la
punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el cuero cabelludo que
recubre el occipital y la parte posterior del cuello.
Los ms frecuentemente
comprometidos son los laterales del cuello y se dividen en dos subgrupos limitados por
el esternocleidomastodeo: anterior y posterior. Los anteriores superiores drenan las
amgdalas y pilares. Los anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, el
esfago y la trquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores inferiores
recibe linfticos de la extremidad superior, pared torcica anterior, pulmones y
mediastino.
Las adenitis cervicales ms frecuentes son causadas por una infeccin vrica de la
faringe y, como los ganglios son de pequeo tamao y slo duran pocos das, son de
escasa importancia. Enfermedades sistmicas virales, como la rubola, producen
adenopatas, occipitales especialmente, sensibles a la palpacin y que persisten por
semanas. La adenitis cervical bacteriana es causada por el estreptococo beta
hemoltico o por el estafilococo aureus y el foco es una lesin impetiginosa de la piel de
la cara o bien se trata de una amigdalitis.
En los casos subagudos y crnicos, aparte de los mencionados, pueden ser agentes
causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por rasguo de gato,
toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican infeccin
aguda. Los ganglios indoloros, elsticos y duros son ms frecuentes en la leucemia y
patologas neoplsicas. El ganglio centinela localizado cerca de la clavcula izquierda
puede ser el primer ganglio que aumente en la enfermedad de Hodgkin en nios; En los
adultos el aumento de este ganglio puede indicar cncer gstrico.
2.ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.
El paciente luego de una infeccin del tracto respiratorio superior (faringitis o
amigdalitis) o de un imptigo de la cara, presenta un aumento de volumen localizado,
de consistencia firme, nico o mltiple, con dolor a la palpacin y piel que lo recubre,
normal. Si han pasado varios das desde su comienzo, puede evolucionar hacia un
adenoflegmn, es decir con tendencia al reblandecimiento, gran aumento del calor local
y cambios inflamatorios de la piel.
No es posible por la clnica diferenciar la etiologa estreptoccica. A veces la
etiologa se puede establecer, pues es acompaante de una estomatitis por herpes
simple o secundaria a una herpangina producida por los virus coxsackie. Tambin, si la
lesin cutnea corresponde al rea que drena el ganglio inflamado y, tiene las
caractersticas especiales de un chancro lutico o mordeduras de perro o de ratn, se

34
pensar que la adenitis puede ser lutica, por pasteurella multosida o por espirilum
minus. En otras ocasiones, el cuadro clsico de la enfermedad primaria con sus
sntomas generales que afectan a otros rganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudar al clnico en el diagnstico etiolgico.
Por ejemplo: en la difteria farngea, el proceso ganglionar ms el compromiso del
estado general, y el edema cervical con las adenopatas, produce el cuello proconsular,
que apoya el diagnstico.
En el curso de tratamiento antiepilptico con fenilhidantona se presentan a veces
adenopatas, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamao variable, indoloras,
con eosinofilia que evidencia una reaccin de hipersensibilidad.
3.-

ADENITIS CRONICA.

Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satlite de una primoinfeccin bucal o


faringea, cuadro poco frecuente, el ganglio correspondiente, el submaxilar ms
frecuentemente, se presenta de tamao considerable, indoloro, de consistencia firme y
rodeado de ganglios ms pequeos.
Las adenopatas tuberculosas secundarias a una diseminacin hematgena del bacilo,
pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios mediastnicos, cervicales
anteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen la cadena yugular y pueden ser uni
o bilaterales. Aumentan progresivamente de tamao, y si no son tratados en forma
oportuna, se adhieren a la piel, que adquiere un color violceo, se reblandecen y
fistulizan para dejar una cicatriz irregular, retrctil y permanente. Antao cuando la
tuberculosis era ms frecuente, a esta manifestacin se denominaba escrofulosis. Las
adenitis por mycobacterias atpicas no se acompaan de sntomas generales, a
diferencia de la TBC. Son ganglios de crecimiento rpido, generalmente submaxilares,
se adhieren a la piel sin aumento del calor local y despus se fistulizan.
Entre las adenitis crnicas estn las causadas por enfermedad sistmicas, entre ellas la
artritis reumatodea juvenil, que se acompaa de erupcin cutnea, esplenomegalia y
fiebre alta intermitente.
- Enfermedades neoplsicas. El aumento subagudo o crnico de los ganglios
cervicales y de otras regiones puede ser de etiologa neoplsica, siendo los ms
frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y reuroblastomas. En general,
se presentan como un aumento de volumen unilateral, duro, firme, de crecimiento lento,
no doloroso, localizado de preferencia en los ganglios supraclaviculares. En cerca de la
mitad de los casos, el Hodgkin se acompaa de adenopatas mediastnicas
asintomticas. Las adenopatas cervicales tumorales ms frecuentemente son el
linfoma de Hodgkin en el nio mayor de 5 aos; y el linfoma no Hodgkin en el nio
menor de 5 aos.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION

35
El mtodo reexploracin del trax del nio depende de su actitud. El llanto pudiera
perturbar su adecuado reconocimiento. Quizs es preferible inspeccionar y palpar el
trax al inicio del exmen y dejar el estetoscopio para el final. Se debe observar la
forma general y la circunferencia del trax. Se debe medir la circunferencia del trax en
la linea intermamilar. Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia del
crneo durante los 2 primeros aos de vida. Luego la sobrepasar. En nios muy
robustos la circunferencia del trax es un poco ms grande que la del crneo, incluso
en los 2 pirmeros aos. Una marcada desproporcin entre estas dos medidas obliga a
comparar con las medidas estandar para nios de la misma edad. En los nios que
presentan enfermedades respiratorias mida el trax durante la inspiracin y expiracin.
Un adolescente sano puede expandir el trax al menos 4 a 5 cm., si la expansin es
menor pudiera existir enfermedad intratorxica . En prematuros la caja torxico es
delgada y parece como si el trax colapsara con cada inspiracin. En el lactante el trax
es casi redondo con dimetro anteroposterior y transverso similar; con el crecimiento el
trax se espande a expensas de su dimetro transverso. Un trax redondo
(enfisematoso) en un nio de ms de 6 aos sugiere enfermedad crnica como asma.
Trax en embudo, pectus excavatum caracterizado por una depresin esternal suele
indicar existencia de hipertrofia adenoidea o anomala congnita. Pecho de paloma,
pectus carinatum en el que sobresale el esternn se suele observar en el raquitismo y
osteocondriodistrofias. En nio pequeo se puede observar xifoides sobresaliente que
parece roto; esto es normal. Se debe observar la existencia o no de aumento de
volumen en la unin costocondral como en el rosario raqutico. En el lugar en que el
diafragma abandona la pared torxico se produce una depresin circular que se
denomina surco de Harrison en los raquticos, pero tambin es posible observarlo en
cualquier enfermedad pulmonar, prematuros y en muchos nios sanos. El ngulo costo
esternal es de ms o menos 45; es mayor en nios con enfermedad pulmonar y menor
en desnutridos. Hasta los 6 o 7 aos la actividad respiratoria normal se realiza a
expensas mayoritariamente de movimientos abdominales, posteriormente el
movimiento torxico se hace responsable del intercambio del aire. El movimiento de los
espacios intercostales est restringido a un lado, en nios con neumona y derrame
pleural o neumotrax, obstruccin por cuerpo extrao o atelectasia. Normalmente la
duracin de la espiracin es ms breve que la inspiracin. La espiracin se alarga si
existe obstruccin de la trquea o laringe o en enfermedad intrnseca pulmonar: asma,
fibrosis qustica, sndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades sealadas y en
la parlisis de la musculatura torxico se observa movilidad diafragmtica aumentada.
Normalmente el trax se expande, el ngulo esternal aumenta, el diafragma desciende
durante la inspiracin, lo contrario ocurre en la espiracin. Se observa respiracin
paradjica cuando el diafragma asciende en la inspiracin y desciende en la espiracin
como por ejemplo en el neumotrax, parlisis del frnico y enfermedades
neuromusculares.
La observacin del espacio supraesternal es muy importante, habr retraccin en la
obstruccin respiratoria alta y ser infraesternal y de menor intensidad en la obstruccin
respiratoria baja en que existe predominio de la retraccin intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetra torxico, la que est presente en patologa
cardiovascular, neumotrax o enfermedad torxico crnica, como asimismo en tumores
musculares o ausencia congnita de msculos torxicos. La asimetrpa ms
frecuentemente observada es secundaria a escoliosis.

36
El dolor torxico acompaado o no de hipersensibilidad puede ser causado por
alteraciones intra o extratorxica o puede ser un dolor referido desde otros rganos
como abdomen, columna o cuello.
El desarrollo del aparato respiratorio despus del nacimiento se caracteriza por los
siguientes hechos: los alvolos pulmonares crecen en tamao de 40 a 300 u. y
aumentan en nmero, alcanzando la cifra definitiva a los 10 aos. En el lactante hay
mayor proporcin de glndulas mucosas bronquiales. El msculo liso bronquial es
escaso en el primer semestre de la vida, aumenta hasta los 3 aos. El cartlago est
poco desarrollado en el lactante pequeo y el tejido elstico est disminuido antes de
los 12 aos. Esto hace que las paredes bronquiales sean delgadas y flcidas. El
dimetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostn
aumente 5 veces desde los 0 - 15 aos. Esto determina las caractersticas de la va
area en el nio. Las vas areas sufren modificaciones dinmicas con los movimientos
respiratorios, aumenta el lumen en la inspiracin y tiende al colapso en la espiracin,
puesto que el nio tiene un pulmn ms pequeo y menos elstico que el adulto y, con
vas areas estrechas fcilmente colapsables.
El trax del lactante es cilndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco desarrollo
de los msculos intercostales y la excursin respiratoria es limitada. Los rganos
intratorxicos ocupan bastante espacio en relacin con lo que ocurre en el nio mayor;
el diafragma est ms elevado a consecuencia de la presencia del hgado en el lado
derecho. La trquea est situada a la derecha de la lnea media en el nio; en el
lactante esta posicin es ms marcada que en el nio mayor. La bifurcacin traqueal o
carina es ms alta en el lactante: en el R.N. est frente a la tercera vrtebra; a los 2 -6
aos, entre la cuarta y quinta vrtebra dorsal.
- Pulmones. El derecho est constituido por 3 lbulos y el izquierdo por 2. Cada lbulo
est separado de los otros por cisuras.
En el pulmn derecho visto de frente, la cisura que separa el lbulo superior del medio
se halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el lbulo medio del inferior viene
desde arriba y atrs, a partir del quinto espacio intercostal y se dirige abajo y adentro,
hasta la sexta costilla, a la altura de la unin condrocostal. El pulmn izquierdo,
prcticamente muestra slo el lbulo superior por delante. La cisura que lo divide, tiene
la misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara posterior, ambos
pulmones quedan divididos en 2 lbulos, superior e inferior. La cisura, desde la unin
costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y afuera, hasta el
quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrs es lbulo inferior.
I.- ANAMNESIS.
Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares: alergias,
bronquitis crnica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad actual. Frente a la
enfermedad actual hay que preguntar: Es un episodio agudo o una recurrencia de una
enfermedad crnica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a afecciones
crnicas, asma bronquial, a una malformacin congnita (cardiopatas congnitas), o
enfermedades presentes desde el nacimiento, como es la mucoviscidosis. Tambin, el

37
antecedente de contagio con otros nios o adultos ayuda en el diagnstico (coqueluche,
TBC).
Los sntomas principales a investigar son:
1.Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra torxicas. Tos espiratoria
paroxstica seguida de un estridor inspiratorio en un nio de ms de 6 meses o de
vmitos en un nio de menos de 6 meses, es caracterstica de coqueluche o infeccin
respiratoria inespecfica, incluso meses despus de la misma. Se observa tos
productiva difusa en los nios con bronquitis, infeccin respiratoria alta con goteo post
nasal y en fibrosis qustica con afectacin pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna o
como gruido de foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extrao, crup y
ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5 aos. La
tos espasmdica tambipn es posible reconocerla en la infeccin chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara. El esputo
o expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente lo deglute y no
expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; bitonal, en las adenopatas
mediastnicas; y dbil, en los cuadros respiratorios acompaados de dolor.
La expectoracin puede ser abundante y mucopurulenta en las bronquiectasias;
seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos pulmonares.
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel faringeo
con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa supraesternal.
El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la estrechez
patolgica en algn lugar del trayecto del rbol respiratorio, secundario a inflamaciones,
compresiones, cuerpos extraos, espasmos, etc... Puede ser inspiratorio como en las
faringitis, anomalas vasculares, cuerpos extraos laringeos, etc... o espiratorio, como
en el asma, tumores mediastnicos, cuerpos extraos bronquiales.
2.-

3.Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de conciencia de un


acto que normalmente es inconciente. Puede ser inspiratoria, acompaarse de cornaje,
retraccin de los espacios intercostales y del hueco supraesternal: tiraje. La disnea
espiratoria, apreciada por la madre como "quejido", se observa en bronconeumonia,
neumonia y pleuritis.
4.Dolor torxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como obstruccin
bronquial, neumonia, pleuritis, neumotrax espontneo.
Hay que precisar su
localizacin, carcter intensidad y duracin. Cuando es causado por pleuritis, los
movimientos respiratorios son rpidos y superficiales. Su origen puede, adems,
proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o herpes zoster. Las neumonas de
la base del pulmn suelen provocar dolor irradiado hacia el abdomen, que simulan
abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN
CARDIACO

NO CARDIACO (continuacin)

38
-Prolapso de la vlvula mitral
-Traumatismo
-Pericarditis
-Fatiga muscular
-Insuficiencia de la arteria coronaria
-Asma
-Enfermedad de Kawasaki
-Infecciones cutaneas
-Estenosis artica
-Enferm. Vasculares del colgeno
-Arritmias
-Neumonias-bronquitis
-Hipertensin pulmonar
-Pleuritis
-Diseccin aneurisma artico
-Neomotrax
-S. Takayasu
-Enfisema subcutneo
-Miocarditis
-Desarrollo de una mama adolescente
-Embolismo-trombosis
-Costilla cervical
-Vasculitis
-Dislocacin de costilla
-Drepanocitosis
-Emocional
5.Cianosis. Es la coloracin azulada de la piel causada por un aumento de la Hb
reducida en los capilares. Su correcta apreciacin se dificulta por la pigmentacin de la
piel y el estado de la circulacin perifrica. Generalizada significa enfermedad
cardiorespiratoria. Puede ser causada por hipoventilacin aguda, obstruccin de las
vas areas o en cardiopatas congnitas cianticas, por un shunt de derecha a
izquieda. Si al administrar oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que sea
un shunt de derecha a izquierda.
6.Hemoptisis.
Vmito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraos vas areas;
poco frecuente en la niez.
7.Vmica. Es la expulsin de gran cantidad de pus u otro material patolgico no
hemtico, procedente del aparato respiratorio, en forma de vmito (absceso pulmonar,
empiema pleural fistulizado, etc.).

II.-

EXAMEN FISICO.

A.INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies, tales


como la adenodea y neumnica, que ya conocemos. En el recin nacido y lactante es
posible observar una dilatacin de las ventanas nasales o narinas, proporcional al grado
de dificultad o de insuficiencia respiratoria; en el lactante y nio pequeo esta dilatacin
se acompaa de movimientos preinspiratorios de las ventanas nasales: aleteo nasal.
1.-

Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun farngeo


(adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrs, en opisttonos, para facilitar la
respiracin. La posicin en ortopnea se adopta en las disneas graves y en
cuadros asmticos en especial; la posicin en decbito lateral, siempre es del
mismo lado de las afecciones dolorosas (pleuritis).

2.-

Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o cianosis.

39
3.-

Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con uas en vidrio


de reloj), propio de las afecciones respiratorias crnicas con reduccin intensa de
la capacidad respiratoria, como en bronquiectasias, supuraciones crnicas
pulmonares. Tambin est presente en fibrosis qustica y en cardiopatas
cianticas.

B.INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto mayor


atencin, cuanto menor es la edad del paciente.
1.Forma: vara normalmente segn la edad. En el RN y lactante, como se dijo, es
tpicamente cilndrico con las costillas casi horizontales y el ngulo costal abierto: trax
en inspiracin permanente. Cuando el nio empieza a andar, el peso de los rganos
abdominales hace que las costillas vayan adoptando una postura oblicua y el trax se
hace ms aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introduccin se consigna el siguiente
resumen:
a.Alteraciones congnitas: trax excavado familiar o petum/excavatum (regin
xifoesternal). Petum-carinatum, si hay prominencia del esternn.
b.Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, trax en quilla.
c.Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.Afecciones respiratorias: trax enfisematoso en el asma bronquial, trax en tonel;
retraccin de un hemitrax; abombamiento en derrames extensos o neumotrax
a tensin. Hay que poner atencin en el ngulo costal, formado por el reborde
costal inferior y el extremo inferior del esternn como vrtice, que puede tener
alguna importancia en algunas infecciones respiratorias: Es por ej.:
extremadamente abierto en el enfisema, mientras que en el fibrotrax se hace
muy agudo.
2.-

Venas superficiales: se pueden observar en nios normales. Si son muy marcadas,


sugieren una compresin mediastnica por tumoraciones o adenopatas.

3.-

Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato


respiratorio, se incluyen en la inspeccin del trax:
- Tumefaccin mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomasta de los varones en la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil
o por medicamentos (Sulpiride).

40
CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO

4.-

Movimientos respiratorios:

a.Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto vara en la


infancia, presentando un descenso rpido desde el nacimiento hasta los 2 aos y luego,
una disminucin gradual en el resto de la niez.

41
Edad
RN Prematuro
RN Trmino
6 meses
1 ao
3 aos
8 aos
10 aos

Frecuencia/min.
58
44-46
40
35
24
20
19

Si la frecuencia est aumentada para su edad, se habla de polipnea y en caso


contrario, de bradipnea. La frecuencia respiratoria debidamente observada tiene el
valor de un simple y til test de funcin pulmonar, pues aumenta en casos de patologa
pleuro pulmonar, como neumonia y derrame pleural. Tambin hay incremento de FR
en casos de ansiedad, ejercicio, fiebre, anemia severa, acidosis metablica. La
disminucin de la FR se observa en alcalosis metablica y en la hipertensin
endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el nio est respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o muy
superficialmente (hipopnea). Respiracin profunda aislada se denomina batipnea, pero
en recin nacidos respiracin profunda, aislada y con esfuerzo se denomina gasping.
Clnicamente la estimacin del volumen minuto, volumen de aire espirado en cada
minuto, es percibido como anormal slo en casos extremos. Tambin hay que valorar
si los movimientos respiratorios son simtricos en ambos lados o no.
c.- Disnea. Alteracin objetiva de los movimientos respiratorios, generalmente en
forma de taquipnea, respiracin frecuente y superficial o polipnea, respiracin frecuente
y profunda. Ambas acompaadas o no de alteracin del ritmo. Se debe apreciar la
facilidad con que el nio respira. La definicin de disnea del adulto no se ajusta bien a
la del nio, pues l no puede apreciar cuando la respiracin inconsciente se hace
consciente. La eupnea o respiracin sin esfuerzo indica que no hay obstruccin de la
vas areas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa que los msculos
respiratorios estn realizando un trabajo mayor, para asegurar la ventilacin alveolar
normal. El mximo aumento de este trabajo es causado por obstruccin de las vas
areas. Como es difcil en los lactantes percibir si tienen conciencia de la dificultad
para respirar, se puede ayudar para su diagnstico con otros signos. As, se busca la
ortopnea, aleteo nasal, y tiraje. Los nios con edema pulmonar agudo o asma,
permanecen sentados con las manos por detrs en posicin de trpode: ortopnea. El
aleteo nasal es propio del recin nacido y lactante y ha sido descrito en la inspeccin
general de este captulo.
d.- Retraccin intercostal. El tiraje es la depresin en la inspiracin de las partes
blandas del trax en relacin a los cartlagos y huesos. En el lactante, es normal que
exista una leve retraccin de los espacios intercostales inferiores; pero, al haber una
severa obstruccin de las vas areas, sta se hace extrema, y se acompaa de
retraccin de los huecos supra e infraclaviculares, supraesternal, intercostal y
subcostal. Como ya se dijo, en las obstrucciones respiratorias altas, predomina la
retraccin supraesternal y en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia

42
entre la presin negativa intrapleural y la externa o atmosfrica, que impulsa hacia
adentro a los tejidos blandos intercostales.
e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesin de los movimientos
respiratorios.
f.- Respiracin peridica.
En prematuros es frecuente observar respiracin
peridica, caracterizada por perodos de ausencia de movimientos respiratorios que
duran 5 a 10 segundos y seguida, por perodos de hiperventilacin de hasta 15
segundos. Se debe a inmadurez del S. N. C.
AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.
g.- Respiracin de Chevne-Stokes. Se denomina a un perodo de ausencia de
movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie de ventilaciones en las
que aumenta progresivamente tanto el volumen como la frecuencia respiratoria,
seguida a continuacin de una disminucin en frecuencia y volumen mucho ms
rpidamente que la forma en que aument y termina en otro perodo de ausencia de
movimientos respiratorios.
h.- Respiracin de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor gravedad, y
consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular, con perodos de apnea
intercalados, que tienen duracin variable. Significa dao severo del S. N. C.
i.- Respiracin de Kussmaul. Se caracteriza por inspiracin profunda y ruidosa,
seguidas de pausas y espiraciones breves tambin seguidas de pausas. Se observa en
coma diabtico y acidosis en general.
TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el trax y el abdomen al
respirar, en el RN el trax y el abdomen se mueven al mismo tiempo, En el lactante el
tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal; en el nio mayor es mixto y en la
pubertad la respiracin es torcica, como ya se seal.
C.- PALPACIN. Mediante la palpacin se comprueban los datos suministrados por la
inspeccin, referentes a la forma anatmica del trax, a la movilidad de los cartlagos
costales y al estado de las masas musculares, en especial los pectorales y dorsales
(atrofias, parlisis). La palpacin de las vibraciones vocales transmitidas a la pared del
trax cuando el nio habla, llora o tose; puede informar si estn aumentadas, lo que
acontece cuando existe consolidacin pulmonar causada por neumona o atelectasia.
La disminucin de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por enfisema,
derrame pleural masivo, o bien por neumotrax. El inconveniente principal de la
palpacin en el lactante, es que se requiere la colaboracin del paciente. Solamente en
el nio mayor y en el adolescente, es posible hacerle hablar o repetir palabras mientras
el examinador coloca la palma de la mano sobre las distintas regiones del trax.

43

La palpacin es tambin til para apreciar signos anormales, tales como el roce pleural
cuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes compresiones del
mediastino se puede palpar edema en ciertas partes torxicas, Asimismo es palpable, el
enfisema, generalmente coincidente con neumotrax o neumomediastino. Es posible
establecer el diagnstico de la desviacin del mediastino al localizar por palpacin la
punta del corazn, completndose el reconocimiento con la auscultacin Se puede
palpar, adems, tumores superficiales; apreciar la sensibilidad al explorar las apfisis
espinosas dorsales, y la desviacin de la trquea a nivel de la horquilla esternal.
D. - PERCUSION.
La percusin se realiza en el nio mediante el mtodo
dgitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente, gracias a
un movimiento de visagra de la mueca, sobre un dedo de la mano izquierda, central o
ndice, por lo general, separados, aplicado fuertemente sobre la superficie a examinar.
La percusin Torxica debe ser suave, simtrica y comparativa, es decir, cotejando los
datos obtenidos en las zonas simtricas de ambos hemitrax, respectivamente. El
dedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible, paralelamente a la direccin de
las costillas. Es posible efectuar la percusin del trax de manera directa, mediante la
punta de un dedo, ndice o medio, debido a que la pared torcica es delgada en los
lactantes.
La pared anterior del trax se percute de preferencia en decbito supino, y la posterior y
lateral con el nio sentado, procurando en todo momento que ambos hemitrax adopten
una posicin simtrica, para evitar diferencias posturales de sonoridad que puede
inducir a error. En los lactantes es til la presencia de otra persona que sujete los
brazos del nio, al mismo tiempo que levanta la cabeza y procura extender bien la
columna vertebral.
Los datos de la percusin se refieren, segn su localizacin, a una serie de lneas:
Lnea medio esternal: que pasa por el centro de esternn en sentido longitudinal
cefalocuadal.
Lnea Paraesternal derecha e izquierda : tangente a los bordes del esternn.
Lnea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Lnea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavculas.
Lnea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues anteriores, de
los vrtices y de los pliegues posteriores de las axilas.
Lnea espinal media: pasa por las apfisis espinosas.
Lnea escapular: pasa por los vrtices de las escpulas.
Tambin se hace referencia a distintas zonas, como son la regin inter escapular, la
subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
La percusin debe comenzar en forma suave en los espacios intercostales, a
partir de los vrtices pulmonares hacia abajo y siempre comparando ambos hemitrax.
Teniendo presente la anatoma topogrfica; los hallazgos relacionados con los lbulos
superiores correspondern por delante a las mitades superiores de cada hemotrax,
lateralmente a la parte superior de cada axila y por detrs, el tercio superior de la regin
torcica.

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La posicin de los lbulos inferiores sern las correspondientes a las regiones que
abarcan el resto de los hemitrax, salvo en el lado derecho, donde se encuentra el
lbulo medio en la regin medio axilar.
Hay que tener presente, adems, que por el gran tamao del hgado en los lactantes, el
hemidiafragma derecho est ms elevado, y a veces puede estarlo el izquierdo, por
distensin del estmago por gases. Ciertas lesiones pueden pasar inadvertidas, por el
enfisema compensador que las rodea o por estar a una profundidad superior a 5 cm.,
separadas por una amplia zona de parnquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que pasa por la
apfisis espinosa de la dcima vrtebra dorsal. En el plano anterior, la matidez
heptica relativa se inicia en la quinta costilla del lado derecho. El corazn modifica el
sonido claro pulmonar en el izquierdo. El espacio de Traube, regin sonora y timpnica
que corresponde a la cmara de gases del estmago se encuentra en el lmite entre el
trax y el abdomen a la izquierda y hacia atrs.
Cuando hay disminucin de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, segn su intensidad. En los casos de derrame pleural considerable, la
matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensacin de rechazo del dedo al
percutir: matidez hdrica. Esta matidez adopta en los casos tpicos de derrame pleural,
un lmite superior parablico (curva de Damoiseau), con su mayor altura a nivel de la
lnea axilar media, descendiendo bruscamente en el plano anterior y ms suavemente
en el posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un tringulo de sonido claro
(tringulo de Garland); en el lado sano se aprecia el tringulo de matidez paravertebral
de Grocco, motivado por la desviacin del mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico, como se encuentra en el
neumotrax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades areas
pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.
E.AUSCULTACION. La auscultascin del aparato respiratorio en el nio debe ser
cuidadosa, siempre simtrica y comparativa.
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea, que se adapte bien a la
superficie torcica del nio, especialmente en recin nacidos y lactantes desnutridos, en
los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es obstculo para la auscultacin,
pues intensifica la ventilacin pulmonar y permite apreciar la broncofona, cuando
existe. En condiciones normales (respiracin pueril), la respiracin es especialmente
ruda en la parte superior de la regin interescapular, donde tambin puede ser algo
soplante, sobre todo en el lado derecho.
Los datos clnicos que se deben explorar son los siguientes:
1.Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.
El ritmo normal : se caracteriza por ser ms breve en la fase espiratoria que la
inspiratoria. En condiciones patolgicas se puede encontrar espiracin prolongada
como en el asma, y en el edema pulmonar.

45
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuda (lumen bronquial obstruido, ocupacin de los alvolos derrames
pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores ms acentuados).
El timbre: se puede modificar dando origen a la respiracin ruda (bronquitis). La
respiracin bronquial, en que hay abolicin del murmullo vesicular, tiene varias
modalidades: la respiracin soplante, en la que se aprecia el sonido bronquial slo en la
espiracin.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta tanto en la inspiracin como
en la espiracin, y su menor intensidad se aprecia en el perodo de estado de la
neumonia lobar. El soplo cavernoso si el sonido es modificado por la resonancia de una
cavidad. El soplo pleural que aparece en los derrames pleurales, de poca intensidad,
en los dos tiempos, de predominio espiratorio y en el lmite superior de los derrames; y
se debe a la compresin del tejido pulmonar.
2.-

Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.

Los estertores de dividen en secos y hmedos:


Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2 tiempos
respiratorios. Si son de carcter muy rudo se llaman roncus o bien sibilancias. Los
primeros se originan en los bronquios ms gruesos, los segundos en los ms delgados.
Estos ruidos se modifican por la tos.
Estertores hmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A su vez
dos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y pequeas burbujas.
Se auscultan bien, tanto en la inspiracin como en la espiracin, siendo originados por
el estallido de las burbujas que produce el aire al atravesar bronquios, cavernas o
alvolos que contienen sustancias lquidas o semilquidas. Se clasifican por la
impresin del tamao que dan al odo en los 3 tipos mencionados. Los estertores
hmedos de origen alveolar se llaman crpitos. Son los estertores ms finos, siempre
inspiratorios y se pueden imitar restregando ante el odo un mechn de cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la friccin de ambas hojas pleurales
inflamadas. Son muy variables, desde los ms suaves hasta los que se aprecian
incluso por palpacin. A veces se pueden confundir con los estertores, pero se
caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con el fonendoscopio. Se
aprecian como muy prximos al odo y en los 2 tiempos de la respiracin. Adems van
acompaados generalmente de dolor.
3.Auscultacin de la voz: Slo en el nio mayor es posible realizar su exploracin
con todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto. En condiciones
normales la voz o el llanto se perciben por auscultacin de un modo confuso. En
circunstancias patolgicas su sonido puede estar disminuido, abolido, alterado o
aumentado. Existe abolicin o disminucin de las vibraciones vocales cuando hay un
obstculo para su propagacin, como en el derrame pleural. Hay un aumento de las
vibraciones vocales si existe una condensacin pulmonar, que facilita la transmisin de
los sonidos larngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se denomina
broncofona y es tpica de la neumonia.

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Otras alteraciones de la voz son: Egofona o voz de polichinela o payaso. Es un sonido
tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta de los derrames
pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavtarios, en que la voz se oye
perfectamente articulada y prxima.
Pectoriloquia fona: acompaa casi siempre a la bro ncofona y se aprecia como si el nio
cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfrica: es de timbre metlico y resonante, frecuente en el neumotrax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en el nio son
fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin. Es tambin muy importante, como en toda buena exploracin, tomar una
historia cuidadosa y detallada.
Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta notablemente con la edad, de
10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 aos. Resulta proporcionalmente tanto
ms grande, cuanto ms pequeo es el nio. La punta del corazn est constituida por
el ventrculo derecho, pero a veces tambin interviene el izquierdo, sin embargo, rara
vez est formada slo por este ltimo.
El examen clnico comprende:
I.-

ANAMNESIS.

1.La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de rubola


materna durante el primer trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes que
nacidos de madres que han tenido rubela durante el primer trimestre del embarazo
presentan: cataratas congnitas, microcefalia y sordera o cardiopatas congnitas.
Cuando hay defectos cardacos en varios miembros de la misma familia, el defecto es
habitualmente el mismo pero de gravedad variable.
2.-

Perodo neonatal.

- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es ms frecuente en


pretrminos determinado slo por inmadurez.
- Antecedentes de un RN Pequeo para la edad gestacional. Un porcentaje
significativo de neonatos con cardiopata son pequeos para la edad gestacional (PEG).
Sin embargo, pueden corresponder a recin nacidos con AEG y GEG.
- Presencia de un sndrome identificable con o sin anomalas cromosmicas asociada.
Un 50% de los sndrome de Down tienen cardiopatas congnitas.
- Presencia de anomalas no cardacas. Las malformaciones congnitas tienden a
agruparse, ser mltiples y constituir asociaciones.
3.Revisin de antecedentes de crecimiento y desarrollo. Un retardo en el
desarrollo se relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de la
perturbacin fisiolgica que se produce por la malformacin cardaca, especialmente
aquellas que presentan insuficiencia cardaca.

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4.Infecciones de las vas respiratorias inferiores. Repetidas, persistentes y


habituales, graves como bronquitis y bronconeumonia. El antecedente de infecciones
respiratorias bajas es frecuente en el lactante con gran shunt de izquierda a derecha
como ocurre en la comunicacin interventricular amplia. Esta susceptibilidad a
infecciones recurrentes de las vas respiratorias se atribuye a una actividad ciliar
ineficaz determinada por sobredistensin de los pulmones con sangre, lo que facilita la
contaminacin de las vas respiratorias por grmenes patgenos.
5.-

Disnea o respiracin dificultosa.

- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relacin con la alimentacin del


lactante.
- Disnea de reposo o contnua que suele acompaarse de ortopnea, es decir el lactante
permanece sentado y respirando con dificultad.
- Disnea paroxstica, que aparece en crisis.
La valoracin de este sntoma se har tomando en cuenta otras causas de
disnea:
- Afecciones hematolgicas graves: anemias graves.
- Txicas: intoxicaciones con opiceos, barbitricos, saliclicos.
- Metablicas: coma diabtico.
6.Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas, debida a la presencia de
ms de 5 grs. de Hb reducida en la circulacin arterial sistmica. La cianosis precoz y
transitoria durante el perodo neonatal sugiere causa extracardaca, en especial, si
mejora con la administracin de oxgeno (02). La cianosis por shunt derecha a izquierda
se acenta por el llanto y no desaparece con la administracin de 02; aunque puede
mejorar el color del nio, no se logra invertir el shunt y la cianosis persiste.
7.Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el nio no hace reposo, en
los pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casos
graves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran durante el da. En el
lactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado.
8.Hipoxia paroxstica. Se caracteriza por un perodo inicial de llanto incontrolado,
seguido de paroxismo de respiracin rpida, cianosis intensa a veces prdida del
conocimiento e incluso convulsiones.
Estos procesos ocurren en cardiopatas
congnitas, con circulacin pulmonar disminuida, en especial, en la Tetraloga de Fallot
y se deben a hipoxemia perifrica severa.
9.Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios mayores. En el lactante no
es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolor
precordial es de inters en pediatra, la pericarditis.

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II.-

EXAMEN FISICO.

1. 1.- Inspeccin general.


a.-Coloracin de piel y mucosas:
- Normal.
- Cianosis.
- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumtica,
coartacin artica.
- Tinte grisceo. Es de mal pronstico, ya que suele encontrarse en los graves
agotamientos miocrdicos.
b. -Facies:
- Facies de los nios azules. Se observa en las cardiopatas congnitas de tipo
ciantico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en
las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopata mitral reumtica de larga evolucin, con signos
de insuficiencia cardaca. En los casos tpicos se presenta la llamada facies mitral
consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de
toda la piel, menos en las mejillas, donde hay chapetas de enrojecimiento. Se
encuentra en escolares y en la prctica no es frecuent hoy en da, por la franca
disminucin de la fiebre reumtica.
c.-Posicin:
- Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas, despus de un ejercicio violento.
Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar deficiente.
- Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime
esfago y trquea.
d.-Edema: tiene algunas caractersticas.
- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el nio no
guarda reposo y en la espalda y regin sacra, cuando est en cama.
- Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar con un dedo contra la
superficie sea.
Es especialmente frecuente en la descompensacin de las cardiopatas adquiridas de
tipo reumtico y ms raro, en las congnitas.
e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de las
ltimas falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvacin de las uas,
uas en vidrio de reloj. Se observa en:
- Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en esta patologa.
Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios gravemente cianticos.
- Cirrosis heptica.
- Endocarditis bacteriana.

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- Supuracin pulmonar crnica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems de la apata por el juego, o
gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del nio y la relacin peso/talla.
1.2.- Inspeccin de la regin precordial.
a.Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpacin, es perceptible a
menudo por Inspeccin, "latido visible", debido a la debilidad de la pared costal,
sobre todo en nios delgados, emocionalmente hbiles e hiperactivos. En todos
los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su intensidad y
localizacin.
b.-

Retraccin de la regin precordial: como secuela de pericarditis, constituye una


rareza.

c.-

Abombamiento de la regin tprecordial o "gibosidad" cardaca, debida a la poca


rigidez de la pared costal en el nio. Se produce por agrandamiento cardaco, se
produce por esfuerzo cardaco y reserva cardaca disminuidos.

2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la regin precordial y


luego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde normalmente debiera
latir la punta o donde pueden aparecer los frmitos . Se debe verificar en varias
posiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente hacia
adelante.
Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin se puede apreciar a la
inspeccin.
EDAD

SITUACION

1 ao

4 espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la lnea mamilar.

1 - 5 aos

5 costilla izquierda, en la lnea mamilar.

6 aos y ms

5 espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de la lnea


mamlar.

Por palpacin interesa identificar:


a.- Choque de la punta:
- En condiciones patolgicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre en
pequeos derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrculo izquierdo,
hacia afuera con la hipertrofia del ventrculo derecho, hacia la derecha en la
dextrocardia congnita o adquirida.
- La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida en la
miocarditis o en los derrames pericrdicos.

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- La extensin est aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del ventriculo


derecho.
b.- Signos Palpables:
- Frotes pericrdicos. Se perciben mejor por auscultacin, pero si son intensos se
pueden captar por palpacin en forma de un estremecimiento vibratorio.
- Frmitos. Son la traduccin tctil de un soplo, producido por el paso de la corriente
sangunea a travs de un orificio estrechado.
Hay que sealar su intensidad, tiempo y localizacin. Para apreciar la localizacin del
thrill, hemos de tener en cuenta que los de la punta son ms fcilmente palpables
colocando al nio en decbito lateral, mientras que los de la base se aprecian mejor
cuando el nio se incorpora.
3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito digital, que permite un
conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. Se comienza por
determinar la punta del corazn por palpacin y despus se localizan los bordes
derecho e izquierdo por percusin. De este modo obtenemos un tringulo:
- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn, desde la 2 a 5.
costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a
expensas de la aurcula derecha.
- 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternn a la lnea
medio clavcular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel de la 2 costilla, hasta la lnea
media medio clavicular izquierda a nivel de la 5 costilla.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn la forman la aurcula y ventrculo
derechos, ocupando las cavidades izquierdas una posicin postero-inferior. El rea
cardaca aumenta en todos aquellos procesos del corazn y grandes vasos, que
motivan una dilatacin e hipertrofia de sus cavidades. Su determinacin es til en
derrames pericrdicos y situs inversus.
Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede estar alterada en nios con un
corazn de tamao normal:
- En el enfisema, estar disminuida;
- en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado enfermo.
4.- Auscultacin. Es el mtodo de exploracin ms importante. En el nio hay que
recordar que:
- existe una taquicardia fisiolgica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;
- el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo silencio, especialmente

51
en lactante y recin nacidos;
- el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siendo nico en la
espiracin; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca, e incluso al dorso.
Se auscultar la regin precordial fijando la atencin sucesivamente en los
focos principales de auscultacin cardaca:

- Foco mitral: en la punta del corazn, punto de mxima auscultacin de la vlvula


mitral.
- Foco tricusipdeo: en la base de apndice xifoides o en el cuarto espacio intercostal
en el borde izquierdo del esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula
trcspide.
- Foco artico: 2 espacio intercostal a la derecha del esternn, lugar de mxima
auscultacin de la vlvula artica.
- Foco pulmonar: 2 espacio intercostal a la izquierda del esternn, punto de mxima
auscultacin de la vlvula pulmonar.
La auscultacin permite obtener:
I.Ruidos cardacos normales.
II.Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericrdicos.
I.Ruidos cardacos normales. Son fisiolgicamente 4, aunque por auscultacin
se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.
Gnesis de los ruidos:
- El 1er ruido o sistlico tiene como principales componentes el cierre de las vlvulas
las vlvulas aurculo-ventriculares y la contraccin muscular de los ventrculos.
- El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre de las vlvulas semilunares
articas y pulmonares.
- En la regin mesocardaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos
el 3er ruido fisiolgico.

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En los ruidos interesa valorar:
1.- Ritmo.
2.-Frecuencia cardaca (x min).

Edad

Promedio

RN

Rango
120-160

Lactante

120

100-140

Preescolar

100

80-120

Escolar

80

60-100

El ritmo normal se puede modificar por:


a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca.
b.- Bradicardia: disminucin de la frecuencia.
c.- Arritmias: llamadas tambin disrritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS:
- Respiratoria: La frecuencia cardaca aumenta durante la inspiracin y disminuye
durante la espiracin. Es fisiolgica, se ve ms en nios mayores y en frecuencias
cardacas ms bajas.
- Taquicardia paroxstica: que aparece bruscamente, por accesos, por encima de
200/min.
- Extrasstoles: consisten en contracciones cardacas prematuras que cuando son
regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemnado.
- Fibrilacin auricular: raro en pediatra.
d.-Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler
ruido y aproximarse la duracin de ambos silencios. Puede ser fisiolgica en el
RN y en el lactante. En nios mayores indica grave lesin miocrdica.
e.-Ritmo de galope: debido a la aparicin de un 3er ruido. Se origina en las paredes
de un ventrculo muy daado.
3.-Intensidad. Puede estar:
a.b.I.-

Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensin.


Disminuda: en el hipotiroidsmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.

1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra,
supeditado a condiciones hemodinmicas especiales.

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Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bin por la


extensin de conductos anormales y tipo de alteracin orificial.
Pueden ser orgnicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideracin:
- El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos - diastlicos contnuos.
- Duracin del soplo. Escala 1 a 6.
- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad audible.
- Propagacin o transmisin.
Tipos de soplos:
a.- Sistlicos.
- Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastlicos.
-

Insuficiencia valvular semilunares.


Estenosis mitral.

c.- Sisto-diastlicos.
- Continuos Ej.: Ductus.
- No continuos. Ej.: doble lesin mitral o una CIV complicada con insuficiencia artica.
Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y corto.
transitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumtica.

Es soplo diastlico

Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los nios normales,


desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Resultan de la
turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los nios por el
menor grosor torxico y as, la mayor proximidad del corazn a la pared anterior del
trax.
Caractersticas:
- Mxima auscultacin base o mesocardio.
- Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico).
- De corta duracin.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posicin;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular.
Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se destacan:
a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico, entre el pex y borde inferior
izquierdo del esternn. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el
tracto de salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor

54

b.-

c.d.-

con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse hasta el comienzo de la


adolescencia.
Soplo sistlico de eyeccin fisiolgica de la pulmonar. Se ausculta entre 2 y 3er
espacio intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo sanguineo en el
tracto de salida del ventriculo derecho. Frecuentemente presente en nios y
adolescentes.
Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y regin subclavicular derecha.
Mejor con nio sentado.
Soplo de la estenosis pulmonar perifrica neonatal. Se ausculta en la base del
corazn, axila y en el dorso. Se debe a la angulacin de la bifurcacin de las
arterias pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta
desde el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.

Soplos orgnicos o patolgicos: son debido a lesiones congnitas o adquiridas.


Son soplos rudos, constantes y con propagaciones tpicas.
Son patolgicos:
a.- Todos los soplos diastlicos.
b.- Todos los soplos pansistlicos.
c.- Todos los soplos sistlicos eyectivos.
d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).
e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).
f.Cuando existen anomalas cardacas asociadas.
2.- Frotes pericrdicos. Se auscultan en la pericarditis. Son ruidos friccionales,
agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del odo, no coincide exactamente
con los tonos y aumentan al hacer presin con el fonendoscopio y al inclinar al nio
hacia adelante. Se localiza habitualmente entre el pice y borde esternal izquierdo.
Los frotes pericrdicos no estn presentes cuando la pericarditis se acompaa de
acumulacin considerable de lquido pericrdico.
Examen cardiovascular complementario:
A.-

Presin arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores.


Mtodos:
a.-Mtodo ultrasnico de Doppler. En recin nacidos.
b.-Mtodo palpatorio. Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una aproximacin
de la presin arterial sistlica del lactante.
c.-Mtodo auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa inflable
debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los
2/3 proximales del brazo.
La presin diastlica corresponde al 4 ruido de Korotoff en el nio y al 5, en el
adolescente y adulto. La presin arterial debe ser determinada en todos los nios
por lo menos una vez al ao.
Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para
diferentes edades y sexo.

55

Edad en aos
4
5
6
7
8
9
10

Sistlica
85
87
90
92
95
98
100

Diastlica
60
60
60
62
62
64
65

En mayor de 2 aos: +/- percentil 50.


Presin sistlica = Edad x 2 + 80 mm.
Presin Diastlica = 1/2 sistlica + 10.

PULSO
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los nios pequeos y el pulso
tibial en los nios mayores.
La bsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen fsico. Deber ser
palpable igual en amplitud y tiempo de aparicin que el pulso humeral. Un pulso
femoral ausente, dbil o retardado sugiere coartacin artica.
En el sndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir
disminucin importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales.

Caractersticas del pulso:

56

a.-

Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpacin del pulso radial o
humeral. Ver frecuencia normal, en auscultacin cardaca.

b.-

Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y


comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores.

Pulso saltn (amplio): insuficiencia artica, ductus arterioso persistente, tronco


arterioso comn.
Filiforme: estenosis artica grave, insuficiencia cardaca congestivo.
Dcroto: pulsacin dbil que se produce inmediatamente despus de una de
amplitud normal observado en la fiebre tifodea.
Paradojal: derrame pericrdico o pericarditis constrictiva. Hay disminucin de la
amplitud con la inspiracin. Se debe a disminucin del retorno venoso por
compresin del ventrculo derecho.
Taquicardia

Emocin
Ejercicio
Fiebre
Neuroblastoma
Enfermedades sistmicas

Hipertiroidismo
Toxicidad de los digitlicos
Enfermedad cardiaca
Feocromocitoma
Toxinas

APARATO URINARIO.
I.1.-

ANAMNESIS.
ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audicin o papilomas
preauriculares sugieren nefropata hereditaria.
2.ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestin agentes nefrotxicos y hepatxicos como aminoglicsidos,
metronidazol, sulfas, etc
3.ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestin de drogas,
ejercicios bruscos e intensos.
4.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observacin de la
eliminacin
de la orina.
a.- CANTIDAD:
* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/da.

57
- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;
- Reabsorcin de edemas;
- Diabetes inspida.
*Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15 ml/Kg/da).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratacin aguda;
- Escasa ingesta de lquidos,
* Anuria: ausencia de emisin de orina.
b. - RITMO:
Incontinencia: miccin involuntaria y continua.
- Infeccin urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. miccin frecuente con una cantidad diaria normal de orina.
- Infeccin urinaria.
c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:
*Color
- Hematuria con o sin cogulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversin de la urea en amonio por efecto bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metablicas como fenilcetonuria,
hipermetoninemia.
Transparencia : turbia
- Por clulas, piocitos, en infeccin urinaria;
- Por precipitacin de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.
5.- DOLOR.
a.- Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la regin lumbar; de pronto se
hace violento e insoportable en forma de desgarramiento en un hipocondrio,
irradiado a la regin del perin. Se puede apreciar con todos sus rasgos en
nios mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma frecuente aunque no siempre de
origen urinario.
c.- Dolor hipogstrico: es propio de afecciones de la vejiga como litiasis, cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el nio como afecciones vesicales y
uretrales.
e.-Dolor a la miccin o disuria: se encuentra con gran frecuencia en las lesiones
vesicales.

58
6.-

EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante el da y


se acenta en la noche.

7.-

OTROS SINTOMAS.
- Palidez.
- Cefalea.
- Alteraciones de la visin.
- Anorexia, vmitos, diarrea.

Fiebre.
Convulsiones.
Disnea.
Epistaxis.

II,- EXAMEN FISICO.


A.-

Exploracin general.
a.-

Edema: afecta primero la cara, especialmente los prpados, luego las


extremidades y por ltimo, se generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel est tensa y brillante. Deja fvea
que es la huella tpica que se produce al hacer presin con un dedo sobre
una superficies sea, como la tibia, y que tarda en desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteracin de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y enanismo.
d. - Hipertensin arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatas crnicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis.
f.Compromiso del estado general.
g.- Malformaciones congnitas, especialmente aqullas que se asocian con
malformaciones del rin y vas urinarias: anomalas del pabelln auricular,
implantacin baja de las orejas, agenesia de los msculos abdominales,
hipospadias, etc...
B.-

Exploracin del abdomen, en patologa renal.


1.-

Inspeccin

a.-Circulacin colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetra
2.-

Palpacin.

a.-

Localizacin renal: ambos riones se encuentran situados profundamente


en la fosa lumbar en relacin con la 12a vrtebra dorsal y las 2 o 3
primeras lumbares; el derecho un poco ms bajo que el izquierdo.

b.-

Palpacin renal: Se debe tener en cuenta que en la primera infancia el


rin tiene una posicin ms baja que en edades posteriores. El derecho
se palpa con ms facilidad como tambin se puede palpar un rin
grande, pero normal, cuando ha sido extirpado el otro.

59

Tcnica: palpacin bimanual, aplicando una mano en la regin lumbar y la otra


en el abdomen, pretendiendo acercar una mano a la otra.

c.-

Peloteo renal. con la mano colocada en la regin lumbar dar pequeos


golpes hacia arriba, de modo que si el rin est aumentado de tamao,
la mano aplicada en la pared anterior del abdomen perciba el choque del
rin rechazado por la otra mano.
Valoracin clnica: el "peloteo" y la "sensacin de contacto lumbar" son
dos datos tpicos de las tumoraciones renales y ayudan a diferenciarlas de
las esplenomegalias, al lado izquierdo y de las hepatomegalias, en el
derecho.
d.Palpacin de puntos dolorosos renouretrales: es de difcil apreciacin en
el nio pequeo. Se distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ngulo de la 12a
costilla y columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el ms constante y guarda relacin con la pelvis renal.
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.
GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer trmino. No demanda, ninguna
instrumentacin frente a lo cual el nio podra asustarse. Si esto ocurre, el nio tiene
miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa dificultando el examen. En general,
el examen del abdomen deber practicarse con nio quieto y en forma reiterada si es
necesario. Se debe considerar delicadeza del que examina: manos tibias, evitar manos

60
fras, evitar provocacin del dolor, cosquillas y distraer la atencin del menor con
conversacin si ello es posible.
INSPECCION.
Forma.
- Distensin aparente: como la musculatura abdominal del nio es ms delgada y por
presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece "abultado". Esto es normal hasta
la pubertad.
- Distensin verdadera: puede deberse a presencia de aire, lquido, tejido slido
ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atona de la musculatura abdominal.
* Por Parlisis de la misma.
- Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o patologa de
vsceras huecas o slidas intraabdominales.

- Abdomen deprimido excavado:


* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia diafragmtica, con
migracin de vsceras abdominales hacia el trax.
* Ocurre tambin en nios mayores en deshidratacin o bien obstruccin intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:
Predominio abdominal hasta 6 -7 aos. Si la pared abdominal no excursiona con la
respiracin deber sospecharse compromiso intraabdominal: apendicitis, peritonitis,
leo, parlisis diafragmtica, gran cantidad de lquido o aire en el abdomen.
Respiracin abdominal exclusiva en nio pequeo o predominante en nio mayor:
Enfisema, neumonia u otra patologa pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico en
obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.
Piel:
color, erupciones o exantemas.
Circulacin: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Distasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeos, delgados o prematuros; Patolgico: en
obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos. Ms frecuentes en hipotiroidismo, trisomia
21, condrodistrficos y distensin abdominal crnica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.

61

AUSCULTACION.
El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y palpacin.
RUIDOS PERISTALTICOS.
Normales: breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg. Aumentan al
estimular la piel del abdomen (gotas de agua fra, pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos frecuentes. En
sndrome diarreico son ms frecuentes, menos armnicos y de tonalidad variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.

MURMULLOS VASCULARES.
Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a obstruccin portal. Arteriales en
coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.
PERCUSION.
Timpanismo: Presencia de gas. Comn en obstruccin intestinal baja, aerofagia y en
leo paraltico.
Macicez: Normal en relacin a vsceras slidas hgado.
Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritontis quilosa. onda lquida: ascitis.
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Nio grande: rodillas flectadas, inspiracin profunda, espiracin profunda.
Metdica:
-Superficial: comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha. Toda rea dolorosa
o sensible deber volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rgido, en tabla en abdomen
quirrgico, ttanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin anatmica del abdomen:
intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.

62

-Reconocimiento de vsceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sangunea,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el
ler ao de
vida. Se debe precisar tamao, consistencia, sensibilidad, excursin
respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 aos.
6 cm. a los 10 aos.
8 cm. en el adulto.
Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis, tumores
o metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad metablica,
reticuloendotelosis, hiperinsufiacin pulmonar, insuficiencia
cardaca (crecimiento rpido), quiste hidatdico.
Disminucin brusca de tamao: necrosis heptica aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicacin intestinal.
-Quistes entricos y mesentricos.
-Quistes ovricos.
-Acumulacin de lquido en tero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.
Otros elementos del examen abdominal.
1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseando un rombo cuyos
extremos estarn en la lnea media debajo de apndice xifoides y en la parte baja sobre
la snfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos flancos. Estn ausentes
en: poliomelitis, esclerosis mltiples, o trastorno S. N. central o piramidal.
2.Regiones inguinales y femorales: bsqueda de hernias, ganglios linfticos y
pulsos femorales.
Reconocimiento del grado de hidratacin: debe traccionar al rededor de 5 a 7 cm. de
piel y tejido subcutneo y se suelta de pronto; s los pliegues traccionados no
desaparecen en el acto el paciente est deshidratado.
En desnutridos
reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele tener una consistencia
pastosa.

63
INMUNIZACION.
EL nio normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy precozmente un
grado de madurez inmunolgica que le permite una respuesta inmune satisfactoria, si el
estmulo antignico es adecuado. Excepto en el lactante menor, hijos de madres
inmunes, que han transferido por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios
contra alguna enfermedad, en general la respuesta es adecuada.
El objetivo ltimo de la inmunizacin es erradicar la enfermedad; pero, la meta
inmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos susceptibles, con
la produccin de anticuerpos especficos (inmunidad humoral), con la presencia
fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs). Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD),
de stas las ms importantes son:
1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas microbianas,
neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la barrera transplacentaria de
la madre embarazada, protegiendo temporalmente al R.N. y lactante.
2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barrera
transplacentaria por su alto peso molecular.
3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa intestinal y
respiratoria, neutralizando las toxinas y los virus.
4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones de
hipersensibilidad (anafilaxia, alergia).
La inmunizacin puede ser PASIVA o ACTIVA.
1.a.b.c.-

Inmunizacin pasiva:
Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampin, parcial y breve con difteria,
polio y ttanos; muy escasa en coqueluche).
Accin transitoria (20 - 30 das).
Interferencia con la produccin de inmunidad activa.

2.- Inmunizacin activa o vacunacin: Se refiere a la produccin activa y especfica de


anticuerpos o antitoxinas originadas por antgenos, que induce un grado eficaz de
RESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas infecciones bacterianas o
virales sin ocasionar consecuencias adversas para el individuo. Edward Jenner, en
1796, inici la era cientfica de las inmunizaciones al prevenir la viruela mediante la
inoculacin de material infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna
(VACCINIA).
OBJETIVOS DE LA VACUNACION:
1.-Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo ms semejante posible a la
inducida por la enfermedad natural.

64
2.-Proteger por un perodo prolongado contra la infeccin y reinfeccin clnica.
3.-Dar origen a reacciones secundarias mnimas o nulas.
4.-Su administracin debe ser simple y aceptable.
5.-La relacin costo beneficio debe ser ampliamente favorable superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.

ANTIGENOS VACCINALES.
Pueden estar constituidas:
1.-Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampin).
b.- Muertos (virus de la rabia).
2.- Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a clulas
completas de la coqueluche).
3.- Toxoides (diftrico y tetnico): Constituidos por exotoxinas modificadas que
conservan su capacidad antignica, pero no poseen actividad patgena.
4.- Fracciones estructurales del agente etiolgico (Ag superficie en prevencin
hepatitis B, vacuna acelular Pertussis).
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.
1.Monovalentes: contiene un slo antgeno (vacuna antisarampionosa).
2.Polivalentes: contiene ms de un antgeno de la misma especie (vacuna
neumoccica, antipolio trivalente).
Mixtas:
mezclas de 2 o ms antgenos de diferentes especies (mixta dT, triple DPT
y MMR).
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til limitada, especialmente las
vricas a cepas vivas que son muy sensibles a la accin de la luz solar y a mnimas
variaciones de temperatura (vacuna antisarampionosa). De tal manera que es muy
importante el almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy
estrictas mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricacin del producto y
termina con su administracin en el nio. En todas sus etapas (fabricacin de la
vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel local o perifrico para su
administracin) se requiere de sistemas de alarma, control y registro de temperatura,
como asimismo proteccin de la luz. En general, las vacunas se mantienen
almacenadas entre < 15C a < 20C por 3 meses y en los niveles locales para su
utilizacin inmediata o pronta a OC o +4C a +8C por 1 mes. Una vez preparadas las
vacunas, las dosis que sobren, deben mantenerse a los mismos grados de temperatura
por una semana (especialmente las liofilizadas). Todas las vacunas que estn sobre
8C deben ser eliminadas.
GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.

65

Vara desde completa a parcial. Las vacunas a grmenes vivos atenuados son las que
mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural; generalmente, si son
administradas en forma parenteral, se requiere de una sola dosis (Sarampin, Rubola
y Parotiditis) o refuerzos para elevar cobertura frente a brotes. En cambio, las vacunas
inactivadas (triple DTP) o la de la poliovirus atenuado va oral, deben administrarse en
dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antgenos administrados por segunda o tercera vez
desencadenan una respuesta inmune ms rpida e intensa que la primera dosis
(respuesta anamnstica o secundaria). Segn el producto utilizado debe respetarse un
intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una respuesta secundaria ptima,
como sucede con los mencionados ms arriba; este intervalo mnimo es de 2 meses.
RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.
1.-

Contraindicaciones generales:

a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposicin de sntomas y signos de


las reacciones adversas. La infeccin de la va respiratoria alta afebril no es
contraindicacin de inmunizacin.
b.- Enfermedad neurolgica en curso, por la misma razn anterior.
c.- Reaccin severa a una dosis previa de la triple DPT.
d.- Desnutricin (?): slo en el caso de inanicin extrema. Por lo contrario la
desnutricin leve o moderada es indicacin perentoria de inmunizacin.
e.- Embarazo: riesgos tericos de infeccin fetal con algunas vacunas virales vivas
atenuadas. Por otra parte actualmente est indicada la vacuna contra la influenza,
inactivada, en el tercer trimestre del embarazo.
f.Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluye
leucemias, linfomas,terapias esteroidales o de irradiaciones o antimetabolitos, e incluso
en hermanos de pacientes muertos por inmunodeficiencia congnita,hasta que no se
demuestre la normalidad inmunolgica de estos nios. Sin embargo vacunas contra
varicela con virus vivo atenuado puede y debe ser colocada en pacientes VIH
asintomticos o sintomticos N1-A1 con CD4 > 25%. Es ms, estos nios deben recibir
2 dosis con intervalo de 3 meses.
2.-

Reacciones secundarias:

a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras 48 horas
de la inmunizacin y son de manejo sintomtico.
b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta situacin puede
ocurrir al vacunar con DTP despus de los 6 aos por la componente Pertussis.
3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alrgicas a
algunos componentes de las vacunas. Se deben considerar las siguientes situaciones:

66
a.- Reacciones alrgicas al huevo de tipo anafilctico o urticarial que pudieran ocurrir
en vacunas contra el sarampin, parotiditis o virus influenza inactivado. Deben
practicarse tests cutneos para detectar la magnitud de la reaccin.
b.- Reacciones alrgicas inducidas por antibiticos: vacuna Sabin (mnimas dosis de
estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampin, paperas y rubola,
individuales o combinadas (neomicina).
c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de merthiolato de la
vacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como estabilizante.

HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS.


1.- Antivariolica: Erradicacin de la viruela en Sudamrica en 1973. Eliminados en
Chile en 1974. Ningn caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977.
Eliminacin mundial en 1980.
2.- BCG: Bacilo de Calmette Gurin. Introducida en Chile en 1950. Buena cobertura
en RN. Revacunacin en el ler ao bsico.
3.- Anticoqueluche - Diftrica (mixta DP): Introducida en 1961. Revacunacin en el
ler ao bsico hasta 1992; desde 1994, en el 2 ao. Actualmente eliminada del
programa.
4.- Antipoliomeltica (trivalente Oral). Introducida en 1961 (Sabin). Erradicacin de la
poliomelitis en Chile en 1976. Vacunacin a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad.
5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT). Introducida en 1971. Vacunacin a
los 2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos de edad.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en 1996.
Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma tetravalente
(Tetra ActHib).
7.Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los 8 meses
de edad. Desde 1983, al ao de edad. Reemplazada por la triple MMR (sarampin,
rubola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al ao de vida.
8.-

Antidiftrica-Tetnica (Mixta dT). Introducida en 1971, en el ler ao bsico.

9.- Antisarampin-Parotiditis-Rubola (triple MMR). Introducida en 1990 al ao de


edad; desde 1993, revacunacin en ler ao bsico.
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.

67
Esta informacin qued consignada al inicio de este manual en el captulo referido a la
anamnesis por la importancia que como antecedente tiene la proteccin inmunolgica a
travs de las vacunas, que posee el paciente en el momento de consultar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.
1.- Administracin simultnea de vacunas mltiples: la administracin simultnea de
MMR, DPT y Sabin ha dado por resultado ndices de anticuerpos que son compatibles
con la seroconversin adecuada para cada uno de los componentes especficos. Por
otra parte los efectos colaterales son semejantes a los que se observan cuando las
vacunas se administran en forma individual.
2.Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario de
inmunizacin no requiere de reiniciacin de toda la serie. As, si no se ha administrado
una dosis de DPT y/o Sabin, en la siguiente ocasin, la inmunizacin debe continuarse
como si hubiera transcurrido el intervalo normal. Un retraso en la administracin de una
vacuna para los 18 meses o preescolares tampoco requiere la reiniciacin del
calendario de inmunizacin primaria, porque la memoria inmunolgica es duradera.
3.Vacunaciones no iniciadas: En los nios mayores de 12 meses de edad sin
inmunizacin previa, debe iniciarse el plan con la misma secuencia de inmunizacin e
intervalos entre las dosis que los recomendados para los nios de menor edad (triple
DPT y Sabin). En los nios mayores de 12 meses, que no han recibido ninguna
inmunizacin, se debe indicar las triples MMR y DPT y Sabin y 2 meses mas tarde (e
incluso 4), deben repetirse la triple DPT y Sabin y continuar con el calendario
correspondiente. Despus de los 4 aos no debe administrarse la vacuna antipertussis,
sino la mixta dT. En los casos de los escolares nunca vacunados, (salvo BCG al nacer)
deben administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftrico-tetnico (DT).
4.-

Administracin de inmunoglobulinas recientes o simultneas:

a.- Frente a la administracin reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe indicarse


las vacunas de virus vivos parenterales hasta 3 meses despus; puesto que, pueden
inhibir la respuesta inmunolgica. Si debe indicarse Ig 2 semanas posterior a la
administracin parenteral de la vacuna, sta debe administrarse nuevamente 3 meses
despus.
b.Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis postexposicin,
pueden administrarse simultneamente con Igs contra la hepatitis A y B, la rabia o el
ttano, no perjudicando la respuesta. inmunolgica y proporciona proteccin inmediata
e inmunidad activa y pasiva. Tampoco, interfieren la respuesta inmunolgica, la
administracin simultnea de inmunoglobulinas y de vacuna Sabin.
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.
VACUNA BCG:

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Se usa la forma liofilizada (deshidratacin al vaco) en todo el pas. La dosis es de 0.1
ml administrada intradrmicamente tanto en el RN como en el ler ao bsico. En las
primeras 48 horas puede haber una pequea reaccin local. Entre la 2a y 3a semana
aparece un ndulo pequeo del tamao de una lenteja que se reblandece y da salida a
material seroso; cura al cabo de algunas semanas y deja una cicatriz pequea,
superficial. Se puede producir una adenitis axilar. El viraje tuberculnico ocurre uno o
dos meses despus de la vacunacin (no ms 10 mm. de dimetro).
Contraindicaciones: RN menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento prolongado
con esteroides o inmunodepresores, nios inmunodeprimidos, etc... Complicaciones:
adenitis regional, lcera local, fenmenos de Koch (ocurre hasta los 10 das despus de
la vacunacin) en nios sensibilizados a la tuberculina por infeccin o vacuna previa, y
excepcionalmente, generalizacin de la vacuna, BECEGEITIS, osteomelitis, otitis,
reaccin lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha logrado una buena cobertura nacional.
Las tasa de mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de 0-14 aos de
edad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en 1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13 casos) x 100.000
habitantes en 1983; esta reduccin es especialmente notoria en la meningitis
tuberculosa y granulia, que casi han desaparecido. La tuberculosis se ha desplazado a
edades superiores, desde los 14 aos a la edad adulta.
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce el riesgo
de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes. Esta inmunidad se
mantendra en niveles tiles por unos 10 aos. Se administran 5 dosis asociada en la
triple DPT y una dosis en forma de mixta dT; salvo en los contactos que pueden
reforzarse con la triple o mixta, a los menores de 6 aos o ms de 6 aos,
respectivamente. Las edades de administracin debe verse en el calendario de
inmunizacin. A partir de 1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde
1969 los casos y muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 aos. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos) en 1960 y a
1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las reacciones adversas son
mnimas: dolor, eritema local y ndulo en el sitio de la inyeccin (absceso asptico por
reabsorcin del hidrxido de almina).

TOXOIDE TETANICO:
Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftrico) y en la triple (toxoide diftrico
y antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde 1971, por lo cual la mayora de
la poblacin no cuenta con la proteccin; ella slo tiene la posibilidad de la antitoxina
cuando el caso lo requiera, con los riesgos potenciales correspondientes. Las edades
de administracin, nmero de dosis, refuerzo en el caso de los contactos, durabilidad
de la inmunidad y reacciones adversas son semejantes al toxoide diftrico.

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Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el ttanos en el R.N. De
hecho en la regin altiplnica de pases vecinos (Per y Bolivia), est incluida en el
programa de control de la embarazada.
Los nmeros de casos y muertes son escasos y espordicos en relacin a los dems
pases latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen en niveles bajos
de 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos) x100mil habitantes en 1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con merthiolate o
formol. Est includa en la triple DPT. Se administran 5 dosis de 0.5 ml por va
subcutnea profunda o intramuscular (ver calendario de inmunizacin). Las reacciones
adversas frecuentes son locales: dolor, eritema y edema y generales: fiebre,
irritabilidad, somnolencia y anorexia; las severas son excepcionales: vmitos, llanto
persistente por horas, y las ms temidas son las convulsiones, el colapso y la
encefalopata post-vaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas febriles
en curso, nios con antecedentes previos con la misma vacunacin: convulsiones,
hiporreactividad con hipotona, somnolencia excesiva, llanto persistente, hiperpirexia.
Estas reacciones no contraindica la continuacin de la inmunizacin con diftria y
ttanos, utilizando la vacuna mixta DT o dT. La vacuna protege al 70% de los nios
vacunados; sin embargo, las tasas de morbimortalidad en Chile se han reducido
francamente de 65.9/4.7 (5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1 (633/10 casos) x100mil
habitantes en 1985.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente est constituida por el virus tipo I (Brunlde), t,ipo II (Lansing) y tipo
III (Leon). Se administran 5 dosis por va oral (2 gotas), en los mismos perodos que la
vacuna DPT; (ver calendario de inmunizacin). Se requiere un intervalo de 2 meses
entre cada dosis, puesto que el virus puede persistir en el intestino ms de 6 semanas,
con la consiguiente interferencia viral. Carece de riesgos y produce una inmunidad
intestinal semejante a la enfermedad natural y que se establece rpidamente; adems,
el virus vaccinal se propaga a los contactos susceptibles. La vacuna no es necesaria
despus de los 4 aos.
Contraindicaciones: fiebre, vmitos y diarreas,
inmunodeprimidos, includos los contactos. Las tasas de morbimortalidad en Chile se
han reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en 1960 a 0/0 (2/0 casos) x100mil habitantes
en 1975. Desde 1976 no hay registros de casos y muertes de poliomielitis. La vacuna
antipoliomieltica oral o Sabin constituye uno de los mayores xitos de la inmunologa
por su alta efectividad. Es posible que en el futuro sea reemplazada la vacuna Oral
(VPO) por la vacuna antipolio inactivada (VPI) dada la situacin epidemiolgica
alcanzada y los riesgos eventuales de parlisis flccida asociada a la vacuna Oral.
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la ms difundida), introducida en Chile a
partir de 1963. El virus se cultiva en clulas de embrin de pollo. La edad de

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administracin es actualmente, a los 12 meses; probablemente, en el futuro se
desplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros pases. En casos de
brotes epidmicos, la vacuna debe ser administrada ms precozmente (9 meses), pero
debe repetirse despus de los 15 meses de edad. La presentacin es liofilizada y
contiene dosis mnimas de Neomicina y Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por va
subcutnea, en piel aseada con agua y jabn y no con alcohol ni alcohol yodado,
porque se inactivan los virus. Las reacciones adversas son mnimas: fiebre baja y
erupcin morbifiliforme leve entre el 5 y 12 da. Las contraindicaciones son:
enfermedades febriles, nios inmunodeprimidos, individuos alrgicos al huevo (?) y
administracin de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y
garantiza una proteccin superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva. Las
tasas de morbimortalidad en nuestro pas se han reducido de 429/27.7 (32720/2116
casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil habitantes en 1985. Conveniente
es recordar que en 1964 hubo en Chile 3264 nios muertos por sarampin o sus
complicaciones.
VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).
Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los pases desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y Sabin
trivalente, aunque se recomienda muchas veces aplicarla slo a los 15 meses y las
otras, a los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversin de 96.6, 97.7 y 99.2 x 100mil
habitantespara los para los componentes de sarampin (measles), parotiditis (mumps) y
rubola (rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las reacciones adversas son
mnimas y las contraindicaciones son similares que con la vacuna antisarampionosa
aislada, igualmente si hay hipersensibilidad al huevo y/o a la Neomicina; en especial
con la antisarampionosa y antiparotdea. La estabilidad, en opinin de sus fabricantes
europeos, es superior a las otras vacunas; puede conservarse en refrigeracin por 2
aos a + 2C y +8C e incluso a temperatura ambiente (+20C a 25C) por 4 a 10
semanas a 37C, lo que la hace muy estable y eficaz.