INSTALASI FARMASI

LEMBAR RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

DATA PASIEN

Nama Pasien
NRM
Tanggal Masuk RSCM
Dokter Ruangan
Tidak Ada Riwayat
Alergi

: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
Riwayat Alergi/intoleransi (spesikasi) :

Tanggal Lahir
Nomor Farmasi

: _________________________
: _________________________

OBAT RESEP
No.

Nama Generik

Nama Dagang

Regimen

Sumber Obat

Tgl. Mulai Tgl. Stop

Jml Obat
Tersisa

1
2
3
4
5
6
7
8

Status Obat
Saat Admisi

Status Obat
Saat Pulang

L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H

L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H

Status Obat
Saat Admisi

Status Obat
Saat Pulang

L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H
L / T / H

L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H
L / H

Catatan

OBAT NON RESEP (Contoh : produk OTC, herbal, dll.)

No.

Nama Generik

Nama Dagang

Regimen

Sumber Obat

Tgl. Mulai Tgl. Stop

Jml Obat
Tersisa

1
2
3
4
5
6
7
Sumber Informasi Obat

Status Pasien di Medical Record

Pasien/Keluarga Pasien Nama :
_______________ Telp : ___________
Apotek di luar RSCM Nama :
_______________ Telp : ___________
Lainnya (sebutkan) : _____________________
Keterangan

Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf di bawah ini
L : Lanjut
T : Tunda
H : HenS

Daftar Obat Dibuat Oleh :

Apoteker :
Telepon :

Tgl :

Catatan