SINDROM NEFRITIK AKLJT (SNA)

Enday Sukandar

PENDAHULUAN

Tabel 1. Etioiogl Sindrom NetrttikAkut(SNA)

Sindrorn nefritik akut (SNA) merupakan

kumpulan manifestasi klinis, yaltu oliguria,
kelainan urinalisis (proteinuria sedang atau
kurang dan 2 gram/han dan hematuria disentai
silinder enitrosit), azotemia, hipertensi, bendungan sirkulasi (bendungan paw akut, kenaikan tekanan vena jugulanis, hepatomegali), dan edema.
Menurut de Wardener (1985) sindrom
nefritik akut (SNA) dapat ditemukan pada
beberapa keadaan benikut:
1. Pasien yang sebelumnya mempunyai
ginjal masih normal
2. Merupakan komplikasi kelainan ginjal:
a. Komplikasi sementara (transien) gagal
ginjal kronik (00K). Kasus mi harus
dibedakan dengan syndrome acute on
chmnic rena/failure.
b. Superimposedsindrom nefritik

1.

Sindroni nefritik akut (SNA) merupakani

salah satu keadaan darurat medis bidang nefrologi. Ketenlambatan diagnosis klinis dan
pengelolaan adekuat sering menyebabkan
kematian.

ETIOLOGI
Etiologi sindrom nefritik akut (SNA) cukup
banyak seperti terlihat pada tabel 1.
label 2 memperlihatkan klaslflkasi SNA
berdasarkan konsentrasi komplemen (C) yang
berhubungan dengan prognosis.

2.

3.
4.

5.

Glomerulopati (GP) idiopatik (Primer)

a. OP akut proliferatif
b. GP mesangioproliferatif Nefnitis IgA atau penyakit Gorger
c. OP membranoproliferatif
Gionierulopati Pasca-lnfeksi
a. Pasca infeksi streptokok beta hemolitik
b. Endokarditis bakterialis (nefritis LONein)
c. Staphyococcus aibus (shunt nephritis)
d. Abses viseral
e. Hepatitis B antigenemia
Disseminated Lupus &ythematosus (OLE)
Vaskulitis
a. Poliarteritis nodosa
b. Granulornatosis Wagener
c. Henoch-Schonlein purpura (HSP)
d. Krioglobuhnemia
Nefritis Herediter (Sindrom Alport)
Modifikasi dan Muther, Barry & Bonnet 1990

Penulis rnembatasi sindrom nefritik akut

(SNA) yang berhubungan dengan pasca infeksi
streptokok yang sening dijumpai pada pasien
anak-anak dan dewasa muda. Sindrom ni
biasanya didahului infeksi saluran napas
bagian atas (faringitis atau tonsilitis) dan kulit
(impetigo) disebabkan streptokok beta hemolitik
golongan A tipe 12 (paling sering). Golongan
nefritogenik lainnya (walaupun janang) yaitu
tipe 1,2,4,6,23,25,49,55,57, dan 60. Peniode
infeksi akut dan manifestasi klinis kerusakan
glomenulus dinamakan periode laten. Periode
laten 1-2 minggu (infeksi salunan napas atas)
dan 21 hail (impetigo). Periode laten mi membuktikan bahwa SNA pasca-mnfeksi berhubung-

335
an dengan immune tximplexes mediated mrS
lnju~y.

permeability dan filtration surface area. Pada

pasien SNA penurunan LFG mi berhubungan
dengan RPF (renal plasma flow) normal atau

Tabel 2. Klasifikasi SNA Berdasarkan Konssntrasl

Komplemen

sedikit meninggi sehingga filtrat bagian distal

menurun. Penurunan filtrat bagian distal ml
merupakan upaya untuk mempertahankan
reabsorbsi natnium (Nat) dan air. Retensi

C3Rendah
1.GPPdrnar
(kliopSk)

GPpasca
streptokok
GPMP:

2.GPSSn-

natrium (Na+) dan air ml merupakan tanda

patognomonik untuk SNA.
Penurunan LFG dilkuti penurunan eksknesi natnium (Nat) atau kenaikan reabsorbsl
Na+ sehingga terdapat penimbunan natrium
(Na+) dengan air. Akumulasi Na+ dan air
diperberat asupan dart luar (intake). Retensi
Na+ dan air diikuti dilusi plasma, kenaikan

C3NormaI
90%

Bergor
RPGN

Tipe (1)
- Tipe (II)

60-80% OP Idiopatik
90%
- AGBMD
- Kornpleks imun
Tanpa deposit

Lupus

70-90%

Pc*atedtis nodosa

90%
90%

&ndmtnWagener
Vaskulitis hipersensitif
HSP
Sindrom
Goodpasteur

volume plasma dan volume cairan ekstra-

der
Endokardltla
S*ty*xxcws
mus
Akrioglobulinemia

80%

selular.
Beberapa manifestasi klinis sening dijurnpat seperti sembab, hipertensi, dan bendungan
sirkulasi.

GPMP : glomerulopeti membranoproliferatlf

RPGN tepidlypmgressive glomewlonephnYls
AGBMD anti glomerulerbasement membrane disease

Sambab
Mekanisme sembab pada SNA beilainan
dengan sindrom nefrotik. Sembab pada
SNA tidak mempunyai hubungan dengan
penurunan tekanan onkotik.
Hipertensi
Mekanisme hipertensi pada SNA ber-

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

hubungan dengan kenaikan curah jantung

(cardiac output GO), kenaikan volume

Modifikasi dan Muther, Barry & Rennet 1990

plasma (VP) dan resistensi vaskular penifer

(RVP). Derajat hipertensi berhubungan
langsung dengan kenaikan berat badan
(volume dapendent hypertension). Sistem

Patogenesis immune-complexes mediated

renal injury telah dibahas di tempat lain.
Gambar 1 memperlihatkan patofisiologi SNA,
yang merupalcan salati saW manifestasi klinis
glornerulonetritis akut pasca-infeksi streptokok.
1.

renin-angiotensin-aldosteron (RAA) biasanya menurun dan terdapat kenaikan ANF

(arterial natriuretic factors) yang berhu-

bungan dengan kenaikan berat badan.

Kelainan Urinalists

Hormon vasodilator ginjal (renal vasodilatory hormon) biasanya juga menurun.

Kerusakan dinding Kapller glomerulus me-

Selama episode akut konsentrasi kalikrein

dan prostaglandin menurun sampai 50-70%.

nyebabkan kapiler-kapiler tersebut lebih permeabel (lentur) terhadap protein dan eritrosit.
Proteinuria biasanya kurang dan 2 gram per
han dan bersifat selektif. Hematurla (gross atau
mikroskopik) disertai silinder eritrosit merupakan petunjuk bahwa proses intlarnasi masiti aictif.

Mekanisme perubahan hemodinamik ginjal

pada SNA tidak diketahui pasti. Hipertensi
pada SNA mungkin derajat ringan,

sedang, atau benat dangan komplikasi

ensefalopati hipertensif akut. Pada pasien
anak-anak ensefalopati hipertensif akut
earing merupakan manifestasi kllnis

2. Penurunan Laju Filtrasi Glomenalus

(LFG)
Penurunan LFG berhubungan dengan pe-

nurunan GUC (gkwnenlar ultrafiltration coefficient).

GUC ml tergantung dan intrinsic hydraulic

pertama SNA.
-

Bendungan sirkulasi
Bendungan sirkulasi akut merupakan manifestasi kllnis patognomonik SNA, mekanismenya maslh beluni jelas.

336

Beberapa hipotesis bendungan peru akut:

a) Vaskulilis umum (generalized vasculardefect)
Gangguan vaskular umum diduga merupakan salah satu kelainan patologi pada
GNA (glomerulonefritis akut) pasca-infeksi
streptokok.

Kelainan vaskular Ini menyebabkan transu.

dasi cairan ke dalam jaringan interstisial.

b) Penyakltjantung hipertensif
Hipertensi pada SNA bersifat volume
dependent dan derajat hipertensi tergantung dan akurnulasi cairan. Hipertensi
yang timbul mendadak sangat diragukan
sebagai penyebab bendungan paw.
Konfigurasi jantung tidak memperlihatkan
jantung hlpertensif.

FARINGITi1

TONSILITIS
IMPETIG~j

GLOMERULOPATI

+
+
LFG 4.

Koefislen Ultrafitrasi Glomerular 4.

____

Normalor!
APG4.

r*

FF4.

I
Reabsorpsl

Distal Delivaty 4.

proksimal absolut 4.

+
Tekanan kapiler perltubular

4.

PROTEINURIA
HEMATURIA
Serum BUN 1~
Kreatlnin t

Reabsorbsi Na+

Refleks Baroreseptor:
[iiiusi plasma. VoIur~ lasma&]__............___.4. Fa~orVasekonstnkt~
Volume cairan ekstraselular
Neural & Humoral

OLIGURIA

HIPERTENSI

EDEMA

KONGESTI PARU

~~1~

ENSEFALOPATI HIPERTENSIF AKUT

Gambar 1. Patogenesls den Pstoflslologl SNA Pasca.lnfeksl Streptokok Beta Hemolitik

KUG : Koeflsien Ultrafdtrasi Glomerular
LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
APG : Aliran Plasma Ginjal
FF : Fraksi Filtrasi
VCES : Volume Cairan Ekstraselular

t) Miokardflis
Elektrokardiogram memperllhatkan perubahan gelombang T (voltase nendah,
terbalik pada semua sandapan) disertai
interval QT rnernanjang.
d) Hipervolemia dan retensi cairan
Kenaikan reabsorbsi Na+ dan air menyebabkan kenaikan Volume plasma dan
diikuti bendungan paru. Menurut Hurst
(1974) mekanisme bendungan paru sangat kompleks. Banyak faktor yang terlibat
seperti kenaikan curah jantung, retensi
Na+ dan air, kenaikan volume plasma dan
ekspansi volume cairan ekstraselular
(VCES)

KELAINAN HISTOPATOLOG! GINJAL

Makroskoplk (gross) terlihat ginjal sedikit
membesar, pucat, tidak jarang ditemukan bintik
perdarahan (punctate hemorrhage). Permukaan irisan terlihat bintik-bintik dengan warna abu

pads bagian korteks ginjal yang telah menebal.

Gambaran mikroskopik khas dinamakan gbmerulonefritis proliferatif difus.
1. Mikroskop Cahaya (MC)
Di bawab mikroskop cahaya terlihat
beberapa Kelainan berikut:
a) Sembab mengenai glomerulus sehingga wang Bowman terisi
b) Proliferasi sel-sel (hiperselular) epitel,

endotel, mesangium dan memberikan

gambaran hallmark
c) Sel-sel tubulus proksimal mengalami
vakuolisasi
d) Dalam lumen tubulus proksimal banyak ditemukan endapan protein dan
eritrosit
a) Sembab janingan interstisial disertai
intiltrasi sel lirnfosit dan sel polimorl
I) Pada kasus berat ditemukan trombi
dan fibrin pada dinding kapiler glome-

rulus
2. Mikroskop Elektron (ME)
a) Semua sal terlihat membesar akibat
sembab dan vakuolisasi sel endotel
b) Hiperselularltas sel mesangium dan
dikelilingi matriks mesangium dengan

kepadatan (opacity) sama dengan

membran basalis tetapi lebih fibnilar
c) Kelainan ringan basal membran gbmerulus disertai penebalan fokal dan
tidak difus.
d) Foot Processes (FP) mengalami fuel
atau obliterasi
e) Sel-sel leukosit PMN banyak diteniukan dalam lumen kapiler
f) Ditemukan Hump-protein deposit tenletak antara merrbran basal dan sal
epitel, bentuknya semisirkular kasar.
Deposit-deposit ni merupakan tanda
yang patognomonik untuk GNA pasca
infeksi streptokok. Pada pemeriksaan
imunohistokimia ternyata depositdeposit tersebut mengandung imunoglobulin (lg)
3. Mikroskop lmunofLuoresen (Ml)
a) lmunofluoresensi memperbihatkan gambaran granular difus sepanjang dinding kapiler gbomerulus. Depositdeposit tersebut rnengandung globulin
gama 1g. Letak deposit granular ternyata sesuai dengan deposit-deposit
yang ditemukan pada mikroskop

elektron.
Deposit granular (bg) membuktikan
bahwa penyakit tersebut adabah suatu

immune-complex mediated renal injury.

b)

Komponen komplemen C3 terbetak

pada dinding kapiler glomerulus.
c) Antigen streptokok tipe 12 sering
ditemukan pada dinding kapiler gbmerulus.

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis glomerubonefritis akut
pasca infeksi streptokok:
Sebagian besar pasien (90%) dengan subkhnis, kelainan uninalisis dengan atau

tanpa hipertensi.
2. Sisanya 10% dengan presentasi kIlnIs:
a. Sindrom nefrotik (4%)
b. Sindrom rapidly progressive glomerulo.nephrltis (1%)
c. Sindrom nefnitik akut (95%)

aaa
Sindrom Nefritik Akut (SNA)

lnfeksi streptokok
Riwayat klasik didahului faningitisltonsilitis
(10-14 han) atau impetigo (21 had).
2.

Keluhan saluran kemih

Oliguria dan hematuria tanpa sakit menupakan gejala patognomonik untuk SNA

3.

Kipertensi
I-Iipertensi ringan, sedang dan beret
dengan komplikasi ensefabopati hipertenslf
akut terutama pada pasien anak.

4.

Sembab dan bendungan sirkutasi

a. Sembab
Sembab kebopak mata atau pergelangan kaki pagi han dan hibang siang
han.
Denajat sembab tergantung darl perjalanan penyakit den asupan garam
natnium dan air
b.

1.

Sindrom RPGN (rapidly pmgressivs

glomerulonephritis)

2.

Sindrom acute on CRF (acute on chronic

renal failure)
Penyakitjantung hipertensif

3.

PEMERIKSAAN PENLINJANG
DIAGNOSIS
Pemerlksaan penunjang diagnosis untuk
sindrom nefritik akut:
Diagnosis kbinis

Bendungan sirkubasi
Kardiomgali (bukan bentuk Jantung hipertensif) dengan konfigurasi flabby head disertai irama damp.
Bendungan paru akut

a.

Foto dada:
Kardiomegali bentuk flabby
Gambaran bendungan pam

b.

Elektrokardiogram
Voltase rendah hampir semua
sandapan
Gebombang T terbalik terutama
prekordlal
Interval QT memanjang I normal

c.

Kelainan urinalisis
Proteinuria (2 gram I hail, PSI
bersifat selektif)
Hernaturia dengan silinder eritrosit

a) keluhan sesak napas sampai

ortopnea menyerupai bendungan paru akut jantung
tetapi tanpa didahului dyspnea
2.
on effort.

Diagnosis perjatanan penyakit (komplikasi)

b)

Ronki basah dl daerah basal

paru.
Kenaikan tekanan vena jugularis

a.

Hepatomegali bendungan
Kebuhan sakit di daerah perut kanan

b.

Serum elektrobit

c.

Hiponatremia dilusi
1-liperkalemia sesuai dengan dersjat penurunan LFG
Serum protein din profil lipid
Pada beberapa pasien mungkin
disertai hipoalbuminemia ringan
akibat dibusi
Profib lipid umumnya normal

atas akibat regangan kapsul hepar.

Hepatomegali dengan perrnukaan
rata dan konsIstensi kenyal dan
nyeri tekan.

5. Bradikardia
Bradikardia merupakan salah satu tanda
penting untuk diagnosis banding dengan
gagaljantung kongestif.

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom nefritik akut (SNA) hams dibedakan dengan beberapa sindrom kIlnIs lain:

Faal ginjal GFR (LFG)

Kenaikan serum
kreatinin
-

ureum

dan

d. Faktor pembekuan
Kenaikan beberapa faktor pambekuan seperti fibrinogen, fakior
VII dan aktivitas fibrinolitik
Serum FDP (fibrin degradation
product)
-

339
3.

DiagnosIs etiologi GNA pasca infeksl

streptokok
a.

Pemenlksaan serobogl untUk manemukan (deteksi):

Antibodi antistreptokok yaitu respons antibodi terhadap antigen
streptokok ekstraselular, yaitu
Anticationic proteinase
Anti-DNase B
Antihyaluronidase
Anti-streptolysin 0
Anti-streptokinase
Kenaikan konsentrasi serum imunoglobulin
Antiimunogbobulin
Kompleks lmun
Depresi serum komplemen (C)

Ditemukan deposit (electron dense

deposit) terletak antara membran
basal dan sel epital
Deposit granular difus (Imunoglobulin) komplenien C3 pada dinding
kapiler glomerulus antigen streptokok tipe 12 pada dinding kapiler

gbomerulus

ASO, antihialuronidase dan anti-DNase B

sudah dikenal sebagal petanda untuk
Infeksl akut. Derajat nefritis temyata tidak
berhubungan dengan titer antibodi
antistreptokok. Kenaikan titer ASO hanya
ditemukan pada 80% pasien yang belum
mendapat antibiotik selama infeksi akut.
Kenaikan titer ASO 200 TU mulai minggu
I
3 dan mencapal puncaknya pada
minggu ke 3
5. Penurunan titer ASO
dan kembali normal biasanya setelah 6
bulan (50%) dan I tahun (70%). Antibodi
terhadap protein M streptokok sangat
spesifik dan mempunyai penan terhadap
Imunitas spesifik jangka pendek. Anti-M
protein antibodi biasanya ditemukan pada
minggu ke-4 sampai ke-6 setelah infeksi
akut dan menetap selama beberapa tahun.
Serum lgG dan gM meningkat pada 80%
pasien dan kembali normal setelah I 2
bulan. Circulating immune complex
(CICX) yaitu CIQ BA (binding activity)
ditemukan pada hampir 2/3 pasien pada
minggu pertama dan normal kembali pada
minggu ke-3. Serum komplemen terutama
C3 menunun (hipokornplemenemia) pada
90% paslen. Serum properdin, C2 dan C4
biasanya menurun dan merupakan bukti
bahwa aktivasi sistem komplemen terjadl
melalui sistem klasik dan altematif.

PROGRAM PENGOBATAN
Sindrom netrltik akut (SNA) merupakan
keadaan darurat medis, diperlukan pengebolaan cepat dan adekuat sebagal tindakan
penyelamatan.
A. Program pengobatan darurat media SNA
1.

2.

(arm-chair atau cardiac bert)

Oksigen
C) Forced diuresis
d) Furosemid 40 80 mg IV, dapat
diulangi bila diperlukan
a) Morfin (bila tersedia)
f) Obat antihipertensi oral
g) lndika.si ultrafiltrasi dan dialisis
Gagal ginjal akut
Setelah 24 jam pengobatan
konservatif gagal
Ensefabopati hipertensif akut
a) Hidralazin 20 mg intravena dengan diuretik furosemid
b) Nifedipin intramuskular atau sublingual (soft capsu!) dengan
diuretik furosemid
b)

b. Pemenksaan histopatologl renal

Gambaran glomerulonefritis proliferatif difus

Bendungan sirkulasi dan paw

a) Pasien tidur setengah duduk

B.

Program pengobatan suportif

1.

Diet
a) Jumlah kabori yaltu 35 kal/kgBB/
hani
b) Lemak tidak jenuh
C) Protein hewani
Dianjurkan 0,5 0,75 gram/kgBB/
han terutama protein yang mempunyai nilai biobogis tinggi.

340
d) Elektrolit
Garam dapur harus dibatasi
sampai 20 mEq/hari (kurang
dari5 gram per han)
Jumlah kallum (K) dibatasi
kurang dan 70 sampai 90 mEq
per han
Kalsium
Dianjurkan 600 1000 mg/han
kalsium untuk memelihara keseimbangan kalsium

Daftar Pustaka

2.

Kebutuhan jumlah cairan

Jumlah cairan harus dibatasi. hanya
untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh

PROGNOSIS
Prognosis sindrom nefritik akut (SNA)
balk bOa pengelolaah cepat dan adekuat. BOa
pengobatan konservatif mengatami kegagalan,
ultrafiltrasi dan dialisis dapat mencegah
kematian.

Baldwin D8, Gluck MC, Schacht RG, Gaalo t The

long course of poststreptococcal glomerulonephrttls.
Ann Intern Med. 1974; 88:342.
2.
Borden WA. Immune complex detection Si the
glomerulonephrttis. Nephron 1973; 24:105.
3.
Cameron JS. Brights disease to day. The pathogenesis and treatment of glomerulonephrltls 1.11.111. B
Med J 1972; 87:160-217.
4. Cameron .15. Plasma C, and C4 concentration In the
management of glomerulonephrltis. B Med.1 1973; 3:
668-75.
5. de Wardener lIE (ED). Acute nephrltic syndrome. In:
The Kidnex an Outline of Normal and Abnormal
Function, 5 ed. ELBS; 1985:240-4.
6.
Freedman P. The renal response to streptococcal
infection. Medicine 1997; 49:443-5.
7.
Gabriel R. Glonierulonephritis. In: Postgraduate
Nephrology 3d S. Butterworths; 1985:81-116.
8.
Muther RS, Barry JM. Bennett WM. Glomerulonephritls. In: Manual of Nephrology. BC Decker Sic;
1990. 88-130.
9.
Rose BD, Jacobs JB. Neplwotlc Syndrom and Glomerulonephfltle. In; Pathophysiology of Renal Disease.
Rose BD (ad) 2~ad. Mc Grew Hill Int; 1987.214-23.
10. van Es LA, Glomerulonephrltis. In: Nephrology. van
Der Hem GK(7.D), Excerpta Medica; 1982.60-9.
1.