Historia clnica 01

Historia clnica
Ficha de identificacin
Nombre: C. R. S.
Edad: 21
Fecha de nacimiento: 15 de julio de 1994
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Domicilio: Cerrada taurina 1832
Telfono: 614 154 80 88
Ocupacin: Estudiante
Derecho habiente: Particular
Fecha de interrogatorio: mircoles 26 de agosto del 2015
Tipo de interrogatorio: historia clnica completa
Realiza interrogatorio: Valeria Wong Muoz
Elaboro historia clnica: Valeria Wong Muoz
Antecedentes heredo-familiares
Abuelo paterno: desconoce
Abuela paterna: desconoce
Abuelo materno: vivo, 70 aos, diabtico tipo II controlado con metformina.
Abuela materna: viva, 73 aos, aparentemente sana.
Padre: desconoce
Madre: viva, 42 aos, aparentemente sana.
Hermanos/as: 1 viva, 2aos, aparentemente sana.
Conyugue: no tiene
Hijos: no tiene
Tos: 2 tas y 1 to maternos aparentemente sanos y 1 ta materna con
fibromialgia controlada con cynbalta.
Antecedentes personales no patolgicos
Paciente originario de Chihuahua, chih. Sin migraciones, residente de
Chihuahua desde que naci. Viajo a Michigan en E.U.A. en el mes de julio de

este ao. Escolaridad superior, estudiante de medicina. Catlico. Bao en

regadera 1 o 2 veces al da con gel de bao y shampoo, porta ropa limpia y en
buen estado, aseo dental con pasta y cepillo 3 veces al da, lavado de manos
15 veces al da. Alimentacin sobre todo en casa, alta en carbohidratos en
grandes cantidades. Niega fumar, consume alcohol en reuniones sociales, no
utiliza drogas. No tiene tatuajes, ni perforaciones y niega internamientos. Vive
en casa de sus padres, paredes de ladrillo, techo de concreto, 3 habitaciones, 1
ventana por habitacin, piso de cermica en planta baja y duela en la planta
alta, cuenta con drenaje domstico, servicio de agua entubada, luz, gas
natural, el desecho de la basura es recogida por servicio municipal.. Vacaciones
1 vez al ao a Michigan en E.U.A. Esquema de vacunacin de la infancia
completo. Niega haber convivido con tuberculosos. Prctica tenis 5 veces a la
semana y su pasatiempo son los videojuegos. Su grupo familiar se conforma
por su madre, padrastro y su hermana. Comportamiento escolar bueno. Tiene 2
perras habitan dentro del hogar. Grupo de amigos se conforma por estudiantes
de su edad. Tiene novia desde hace 1 ao.
Antecedentes personales patolgicos
Tipo sanguneo y Rh: B+. Enfermedades exantemticas de la infancia: varicela.
Alergias: cido acetil saliclico y sus derivados. Amigdalitis: por infeccin viral y
bacteriana. Antecedentes respiratorios: Asma en la infancia. Antecedentes
gastroenterolgicos: colitis nerviosa. Antecedentes dermatolgicos: acn.
Antecedentes psiquitricos: ansiedad, dficit de atencin, hiperactividad.
Antecedentes otorrinolaringlogos: dificultad para respirar por la nariz al estar
decbito supino. Antecedentes infecciosos: conjuntivitis, faringoamigdalitis,
gastroenteritis infecciosa, faringitis, paperas. Antecedentes nerviosos: cefalea
tensional. Antecedentes quirrgicos: negados. Transfusiones: negadas.
Antecedentes traumticos: negados. Diabetes mellitus: negada. HTA: negada.
Antecedentes cardiacos: negados. Antecedentes urinarios: negados.
Antecedentes neoplsicos: negados. Antecedentes hematolgicos: negados.
Antecedentes
fimicos:
negados.
Enfermedades
venreas:
negadas.
Antecedentes convulsivos: negados. Antecedentes reumticos: negados.
Antecedentes renales: negados. Antecedentes congnitos: negados. Ataques
gotosos: negados. Antecedentes parasitarios: negados. Antecedentes de la
columna vertebral: negados. Antecedentes endocrinolgicos: negados.
Antecedentes autoinmunes: negados.

Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual hace 2 semanas con dolor en la pierna izquierda,
el cual es constante sobre todo al realizar actividad fsica, la posible causa es
que al realizar actividad fsica no realiza ningn tipo de calentamiento, el dolor
desaparece cuando el paciente se encuentra decbito supino, el dolor es
punzante, localizado a 10cm del tobillo y no se irradia a otro sitio y no presenta
ningn otro signo o sntoma. Y en el momento del interrogatorio el dolor es
leve.