GUA CLNICA PARA EL MANEJO ANESTSICO EN NEUROCIRUGA

INTRODUCCIN:
Los procedimientos neuroquirrgicos representan, an en la actualidad, un reto para el
equipo anestsico-quirrgico. Por esta razn todos aquellos aspectos que estn bajo el
control del anestesilogo deben evaluarse y calcularse cuidadosamente para brindar al
paciente la mayor posibilidad de desenlace satisfactorio que optimice su calidad de vida a
corto y largo plazo.
La gama de cirugas que se pueden realizar incluyen :

La ciruga Vascular,

La ciruga para reseccin tumoral,

La ciruga de trauma y urgencias,

La ciruga de columna.

De la relacin anteriormente expuesta se realizan todas menos la vascular, y de todas la

ms comn es la de anestesia para neurotrauma.

EN CRANEOTOMA
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan la primera causa de muerte en la
poblacin por debajo de los 45 aos de edad. En la ltima dcada se han producido
avances significativos tanto en el conocimiento de los mecanismos bsicos de los
traumatismos como en su fisiopatologa. Aunque una parte considerable de las lesiones se
producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen un
perodo variable de tiempo despus del traumatismo (lesiones secundarias). La isquemia
cerebral, causada por hipertensin intracraneal, por una reduccin en la presin de
perfusin cerebral o secundaria a insultos sistmicos en la fase prehospitalaria (hipoxia,
hipotensin o anemia) es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos
craneoenceflicos graves (TCEG). El hecho de que las lesiones secundarias originan a su
vez, importantes cascadas metablicas, que son la causa ms importante de alteraciones
celulares y de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatolgico ms
significativo en el conocimiento de los TCE.
Fisiopatologa:

Desde un punto de vista biomecnico, en la gnesis de las lesiones resultantes de los TCE
intervienen fuerzas estticas (compresivas) y fuerzas dinmicas (fuerzas de inercia). Ambos
tipos de fuerzas pueden motivar deformaciones y movimientos de diversas estructuras
enceflicas. En general, cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo animado, ste se
deforma y acelera de forma directamente proporcional al rea de contacto y a la energa
aplicada, condicionando una serie de respuestas mecnicas y fisiolgicas Al mecanismo de
impacto, con sus fenmenos de contacto asociados (contusiones craneales, fracturas etc.),
se aaden los fenmenos de aceleracin y desaceleracin y los movimientos crneocervicales que van a generar una serie bien definida de lesiones.
Los pacientes neurotraumticos constituyen un grupo heterogneo de enfermos, que
pueden presentar distintos tipos de lesiones cerebrales. Desde un punto de vista
morfolgico, y en funcin de los hallazgos en la tomografa computada (TC) cerebral,
podemos dividir las lesiones producidas en un TCE cerrado en focales y difusas las lesiones
focales incluyen las contusiones cerebrales, los hematomas intracraneales (epidurales,
subdurales e intraparequimatosos) y las alteraciones cerebrales secundarias a su efecto
expansivo, al aumento de presin intracraneal y al desplazamiento y distorsin del
pernquima enceflico. Biomecnicamente, son el resultado del contacto directo del crneo
con el objeto lesivo y del enffalo con ciertas estructuras anatmicas intracraneales y suelen
ser lesiones en muchos casos, de tratamiento quirrgico. En el trmino lesiones difusas
incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares difusas, las lesiones cerebrales hipxicas
y el swelling cerebral. En el contexto de los TCEG, debe sospecharse la existencia de una
lesin difusa cuando el paciente presenta un coma desde el momento del impacto y en la
TC cerebral no aparecen lesiones ocupantes de espacio. La lesin axonal difusa, lesin
predominante en estos pacientes en coma sin lesiones ocupantes de espacio, se origina a
partir de fenmenos de aceleracin y desaceleracin. A pesar de esta divisin, ambos tipos
de lesiones suelen coexistir. En el momento actual se considera que en muchos pacientes
en coma desde el impacto, las lesiones focales pueden ser epifenmenos de una lesin
axonal difusa de severidad variable.
La isquemia cerebral es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos
crneo enceflicos graves que fallecen a causa del traumatismo. La isquemia puede estar
causada por hipertensin intracraneal, por una reduccin en la presin de perfusin cerebral
o ser secundaria a problemas sistmicos que ocurren preferentemente en la fase
prehospitalaria (hipoxia, hipotensin o anemia). De hecho, la experiencia ha demostrado que
tiene ms importancia que la hipertensin intracerebral, por ello el tratamiento inicial debe de
ir a combatir la isquemia.
Consideraciones Anestsicas:

Valoracin preanestsica:
Se realiza al ingreso del paciente a las salas de ciruga proveniente de las salas de
urgencias. Lo primero es descartar la presencia de signos de alarma sugerentes de
hipertensin intracraneana severa y herniacin (rigidez de descerebracin, convulsiones,
bradicardia, hipertensin arterial, somnolencia, estupor y coma, obstruccin de la va area),
que obligan a manejo inmediato sin retraso y paso a salas de ciruga para inicio de
reanimacin, intubacin de secuencia rpida con succinil colina y descompresin del SNC.
Descartando la inminencia de muerte, el anestesilogo de turno, evaluarn la condicin del
paciente, realizando una historia clnica completa y si existe la posibilidad, solicitarn
informacin a los familiares o acompaantes del paciente. Dicha informacin ser
consignada en la historia clnica en el formato destinado para tal fin e incluye: (Anexo 1:
Formato de valoracin preanestsica):
- Nombre, edad, sexo
- Motivo de consulta, tiempo de evolucin y caractersticas del trauma, y descripcin del
triage y del manejo inicial.
- Tratamiento farmacolgico actual.
- Antecedentes: mdicos, quirrgicos, traumticos, hospitalizaciones previas, anestsicos,
farmacolgicos, transfusionales .
- Revisin por sistemas, si es posible establecerla por informacin del paciente o de los
familiares.
- Examen fsico completo, con nfasis en compromiso por el trauma de otros rganos y
sistemas, que deban ser evaluados y tratados previo a la intervencin neuroquirrgica o que
puedan ser tratados en el mismo tiempo quirrgico; as como tambin revisin de cabeza y
cuello y columna vertebral, junto con examen neurolgico completo.
- Paraclnicos: Cuadro hemtico, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial,
glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografa de columna cervical y de trax, as
como radiografas que hayan sido solicitadas por los grupos quirrgicos tratantes para
descartar o confirmar compromiso de otros rganos y sistemas, si se sospecha o evidencia
respuesta inflamatoria sistmica con o sin foco sptico solicitar

adicionalmente

transaminasas, bilirrubinas, electrolitos y gases arteriales.

Imagenologa complementaria con tomografa axial computadorizada (TAC) y/o resonancia
magntica nuclear (RMN).
- Impresin diagnstica y clasificaciones, Glasgow,
- Consentimiento informado firmado (Anexo9), que ser obviado en caso de emergencia que
cause inminente compromiso vital del paciente.

- Solicitud de interconsultas adicionales por los servicios quirrgicos que puedan prestar
atencin al paciente segn el tipo de trauma y que deben realizar su atencin en salas de
ciruga para no favorecer retrasos en la atencin urgente del paciente.

Manejo anestsico:
Se debe obtener un acceso venoso con cateter venoso nmero 14 o 16, para pasar
soluciones salinas de acuerdo a la evaluacin previa realizada. Si por criterio del
anestesilogo el paciente amerita premedicacin por considerarse estmago lleno, se
indicar administrar anti-H2 (ranitidina 50 mg) y antiemtico (metoclopramida 10 mg).
La utilizacin de benzodiacepinas y/o narctico est contraindicada a menos que a juicio del
anestesilogo se considere que hay necesidad particular de su utilizacin.
Se debe adems solicitar confirmacin de la reserva de sangre y hemoderivados. De 2 a 4
unidades de glbulos rojos empaquetados (GRE), otros hemoderivados se solicitaran de
acuerdo a la patologa asociada.
Si al ingreso el paciente presenta una valoracin de Glasgow de 8 o menos debe tener
confirmada disponibilidad de cama y ventilador en la UCI; si el Glasgow est entre 9 y 12, se
decidir segn el transcurrir del transoperatorio la necesidad de soporte en la UCI; si el
Glasgow es de 13 o ms no requiere manejo postoperatorio en UCI, en lo que al cuidado
postanestsico por el tipo de ciruga respecta; se debe considerar sin embargo su
requerimiento cuando el compromiso de otro rganos y sistemas conlleva inestabilidad
hemodinmica y gasimtrica.
Cuando el paciente ingresa a salas de ciruga, el personal de enfermera debe verificar la
presencia del consentimiento informado, de la historia clnica completa, de las imgenes de
TAC, angiografa y Rx de trax, la disponibilidad de la sangre previamente reservada y
cruzada, y de cama y ventilador en UCI. Adems verificar el cumplimiento de los trmites
administrativos respectivos.
En la sala de ciruga el personal de enfermera debe tener preparado el monitoreo. Debe
estar lista tambin la mesa de ciruga y los rollos necesarios segn la posicin del paciente
para la ciruga.
En la sala de ciruga, el anestesilogo debe verificar el estado de la sala de ciruga y de la
mquina de anestesia, descartar las fugas del circuito, llenar los vaporizadores con el
halgenado escogido para cada caso, evaluar la disponibilidad y el estado de los aparatos

para el siguiente monitoreo: cardioscopio continuo de mnimo tres derivaciones, oxmetro de

pulso, presin arterial no invasiva e invasiva, capnografa y capnometra, sensor de
temperatura para colocacin en hipofaringe, procesamiento de gases arteriales, presin
venosa central, as como: laringoscopio con hojas de dos tamaos y funcionando, tubos
endotraqueales (idealmente utilizar flexoargollados) en tamaos del 6.5 F al 8.0 F, estilete,
cnula orofarngea, succionador, pinza de Magyll, jeringas, equipos de venoclisis, de
transfusin, y de bomba de infusin, bombas de infusin, cateteres de venopuncin.
En las salas de ciruga se debe garantizar la disponibilidad de los siguientes medicamentos:
Atropina, adrenalina, dopamina, dexametasona, lidocaina al 2% o al 1% sin epinefrina,
pentotal sdico y/o propofol y/o midazolam, vecuronio y/o rocuronio y/o pancuronio, fentanyl,
manitol, furosemida, coloides no sanguneos tipo gelatinas, nitroprusiato de sodio,
cristaloides tipo solucin salina normal y/o lactato de Ringer.
El anestesilogo prepara los medicamentos escogidos, sugirindose Tiopental sdico o
propofol segn est adecuada su hemodinamia en jeringa de 20 ml.; Fentanilo en jeringa de
10 ml. Rocuronio en jeringa de 5 ml vecuronio. Luego una preoxigenacin por tres minutos
es fundamental; se intuba, se verifica y se inicia el mantenimiento anestsico.
Se aprovecha para la colocacin del CVC si no se coloc antes y del acceso arterial de
preferencia radial o pedio, realizando toma de gases arteriales inmediata a la canalizacin;
estos gases sern valores de referencia y darn lugar a acciones correctivas si se necesitan.
En el intraoperatorio hay consideraciones especficas que pasamos a definir:
Relajacin cerebral
La relajacin cerebral, es un objetivo primordial durante el mantenimiento anestsico, debido
a que muchos pacientes -en especial, los que son sometidos a ciruga precoz- pueden
presentar hipertensin intracraneal. Para conseguirla tenemos varias tcnicas a nuestro
alcance las principales (drenaje de LCR, administracin de manitol e hiperventilacin) se
describen a continuacin por separado.
- Facilitar el drenaje venoso cerebral. Para conseguir una relajacin cerebral adecuada,
tenemos que colocar la cabeza en una posicin que favorezca el drenaje venoso cerebral.
Para ello, intentaremos flexionar y rotar el cuello el mnimo indispensable para obtener un
abordaje adecuado. Hay que asegurar, siempre, una distancia mnima, aproximada, de dos
dedos entre la mandbula y la clavcula, despus de fijado la cabeza en la mesa de
operaciones.
- Drenaje de LCR. No es muy usado en nuestro medio.

- Manitol: Reduce el volumen intracraneal. En general, se debe administrar 1g/Kg de peso

del paciente, una vez practicada la craneotoma (para evitar la rotura de las venas puente
por la disminucin prematura de volumen cerebral). Adems si se administra antes de
practicada la craneotoma, la combinacin del aumento del volumen intravascular con la
disminucin de la PIC puede aumentar la presin transmural y conducir a mayor lesin. Se
puede administrar furosemida junto al manitol, lo que permitir reducir la dosis de este ltimo
y sus efectos indeseables. En general, las dosis recomendadas de furosemida son de 0.3
mg/Kg.
- Hiperventilacin: La hiperventilacin puede disminuir el volumen sanguneo cerebral y por
tanto mejorar las condiciones quirrgicas en algunos pacientes. Hay una relacin lineal entre
FSC y la PaCO2, por cada mmHg de cambio en la PaCO2, el FSC aumenta o disminuye
entre el 2-4%. Es til para diminuir el FSC, durante este tipo de ciruga, en aquellos
enfermos con reactividad cerebrovascular al carbnico conservada. En general, la
reactividad al carbnico est mantenida en los pacientes con grados bajos en la escala de
Hunt-Hess, pero, puede estar alterada en los enfermos con grados altos. Sin embargo y a
pesar de que, an, es una prctica anestsica extendida, durante la ciruga aneurismtica, la
hiperventilacin puede agravar la isquemia cerebral, por lo que, debe utilizarse slo si
contamos con la neuromonitorizacin adecuada. En los dems pacientes mantendremos
normocapnia o hipocapnia moderada (PaCO2 entre 32- 35 mmHg).
Fluidoterapia intraoperatoria
Una fluidoterapia intraoperatoria adecuada es necesaria para mantener una Presin de
Perfusin Cerebral adecuada. Se mantendr al paciente normovolmico o ligeramente
hipervolmico, mediante la administracin de soluciones salinas isotnicas, segn los
valores de PVC y/o de presin capilar pulmonar. Sistemticamente, se repondrn los
requerimientos de mantenimiento, las prdidas sanguneas y la diuresis. Adems,
mantendremos la natremia y la kaliemia dentro de los lmites de la normalidad. Las
soluciones que contienen glucosa estn contraindicadas, ya que pueden agravar tanto la
isquemia cerebral tanto global como focal. Sin embargo, no hay que olvidar que la
hipoglicemia tiene los mismos efectos deletreos. Mantendremos normoglicemia durante
todo el periodo peroperatorio. El hematocrito se debera mantener entre 30-35% -se
transfundir al paciente cuando est por debajo de estos lmites-. La hemodilucin
isovolmica -intencional o no-, al disminuir la viscosidad sangunea mejora el FSC y la
velocidad de flujo, aunque sus efectos sobre el aporte cerebral de oxgeno son
controvertidos. La cuestin radica en saber hasta que punto el aumento del FSC puede
compensar la reduccin del hematocrito y la consiguiente reduccin del contenido de
oxgeno en sangre. Este grado de hemodilucin ptima sin que se reduzca el aporte de

oxgeno al cerebro se ha estudiado en un modelo animal de isquemia focal, donde el

volumen del infarto era menor respecto a los controles con hematocritos de 30% .
Hipotensin controlada. Aunque haya sido una practica habitual en estas circunstancias
(puede ayudar al cirujano a controlar el aneurisma y reducir las prdidas hemticas, en caso
de no estar en situacin de colocar clips transitorios en los vasos aferentes al AI) se utiliza
cada vez menos ya que puede agravar la isquemia cerebral que se produce en estos casos.
Adems, si la hipotensin se mantiene demasiado tiempo, el pronstico del paciente
empeora considerablemente ya que se produce una isquemia cerebral global. Est
demostrado que el taponamiento del aneurisma y el clipaje transitorio obtiene mejores
resultados neurolgicos que la hipotensin, en estas circunstancias. En ciertos enfermos
tendr consecuencias, an, ms graves, por lo que debera ser, siempre, evitada (pacientes
con hipertensin preoperatoria, arteriosclerosis cerebral, cardiopata isqumica o valvular, e
insuficiencia heptica, renal o pulmonares severas, etc.). Si de todas formas, se decide optar
por la hipotensin controlada, el frmaco de eleccin en estas circunstancias sigue siendo el
nitroprusiato sdico, ya que su dosificacin se adapta fcilmente y rpidamente a la
situacin.
Despertar anestsico
Un despertar precoz de la anestesia es deseable en la mayora de casos ya que permite la
monitorizacin clnica postoperatoria del paciente, lo que es fundamental para detectar y
tratar a tiempo la aparicin de complicaciones postoperatorias.
Despertar en quirfano 'versus' despertar diferido. Indicaciones
Despus de una ciruga no complicada, los pacientes normotrmicos y normovolmicos, se
recuperan, generalmente, de la anestesia con mnimos cambios hemodinmicos y
metablicos. De hecho, no se ha podido demostrar que el aplazamiento del despertar limite
sus consecuencias metablicas y hemodinmicas. Por lo que, en general, es deseable un
despertar precoz en estos enfermos, para poder realizar una valoracin neurolgica
inmediata, si no hay contraindicacin para ello; permitiendo detectar la aparicin de un
dficit nuevo y si es posible tratarlo. La aparicin de un dficit focal en el despertar puede
implicar la inmediata reanudacin de la intervencin quirrgica y/o la realizacin de una
arteriografa o el traslado urgente del enfermo a la sala la TC, si se sospecha alguna otra
causa. En general, la conducta que la mayora de centros realizan es la siguiente:
1. Se extuba precozmente a los pacientes grados I y II de la escala de Hunt-Hess, si no han
presentado ninguna complicacin peroperatoria grave.
2. Los pacientes grados IV y V requieren intubacin y ventilacin postoperatoria, y un
despertar individualizado, diferido y adaptado al estado neurolgico y sistmico del enfermo.
3. En los enfermos en grado III, se preferir un despertar, discretamente, diferido (durante
las primeras dos horas del postoperatorio, en la unidad de cuidados intensivos) si no hay

contraindicacin para ello (estado ventilatorio preoperatorio, duracin y dificultad de la

intervencin quirrgica, etc.).
El despertar rpido deseable en muchos pacientes, requerir de la superficializacin de la
anestesia durante la fase de sutura cutnea. Esto puede producir hipertensin y taquicardia
que, puede requerir tratamiento, sobretodo en los hipertensos crnicos (con labetalol o
esmolol). En esta fase de despertar y en el postoperatorio inmediato, es, muy importante
controlar la presin arterial. En general, en el postoperatorio inmediato, una vez despertado
al enfermo, es beneficioso mantener una hipertensin moderada (PAM entre 80 y 120
mmHg). Los esfuerzos provocados por la tos y la agitacin que produce el tubo orotraqueal
deben evitarse, administrando por ejemplo propofol, lidocana o hipotensores y extubando, a
estos enfermos, pero manteniendo una vigilancia estrecha mientras el estado de conciencia
contine alterado. Si la dosis de analgesia se ha ajustado correctamente, no hay peligro de
depresin respiratoria postoperatoria.
Si las prdidas sanguneas no excedieron el 50% de la volemia, hubo estabilidad
hemodinmica, no hay acidosis metablica y no hay edema cerebral, se sugiere contemplar
la posibilidad de extubacin en la sala de ciruga, antes de llevar al paciente a la Unidad de
Cuidado Intensivo (UCI). La extubacin se puede realizar con paciente despierto utilizando,
a discrecin del anestesilogo lidocana o fentanyl, y evaluando al paciente para confirmar
su estado de alerta, con ejecucin de rdenes sencillas, sin obstruccin de la va area y
manejo adecuado de secreciones y sin signos de focalizacin o lateralizacin neurolgica.
Cuando finaliza el procedimiento quirrgico, el paciente debe ser pasado a la cama de UCI
con el monitoreo completo, se deben asegurar los lquidos endovenosos y los catteres, as
como la lnea arterial ( de haber sido considerado necesario por el anestesilogo). El
traslado debe ser hecho con monitoreo (saturacin de oxgeno), antes de partir de salas de
ciruga se debe avisar a travs del personal de enfermera a los mdicos de la UCI el estado
del paciente y la necesidad ( si la hubiere ) de ventilacin mecnica.
Al ingreso a la UCI el anestesilogo entrega al paciente al ucilogo y consigna en el registro
de anestesia el estado de llegada y variables hemodinmicas de ingreso a UCI del paciente.

CIRUGA DE COLUMNA
Introduccin y Fisiopatologa:
El trauma raquimedular es una de las patologas que genera la mayor cantidad de
consecuencias no solamente mdicas sino sociales y laborales. Las secuelas neurolgicas
producidas por la lesin traumtica de la mdula y sus races son frecuentes y acompaadas
de sntomas y signos neurolgicos mayores que afectan la integridad fsica, los aspectos
sociales, profesionales y de calidad de vida del paciente.
Todo paciente politraumatizado debe tratarse inicialmente como si tuviera un traumatismo
raquimedular.
El grado de lesin traumtica determina el compromiso neurolgico y sus secuelas, pero el
adecuado tratamiento inicial puede modificar en algn grado la severidad de las lesiones. La
base de este tratamiento se fundamenta en el conocimiento fisiopatolgico de la cascada de
eventos que aparecen una vez se genera la lesin. Aunque el arsenal teraputico disponible
para el manejo de estos pacientes no es amplio, son muchos los avances que se estn
realizando para desarrollar nuevas alternativas teraputicas.
Una vez se produce el evento traumtico aparecen los mecanismos de lesin primaria
(compresin persistente, compresin transitoria, distraccin, laceracin, transeccin) y los
de lesin secundaria (choque neurognico, lesin vascular, excitotoxicidad, lesiones
secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolticas e inmunolgicas, apoptosis,
alteracin mitocondrial). El blanco teraputico debe ir dirigido a ambos procesos, pero es el
secundario en el que se est trabajando de forma ms extensa.

Manejo Anestsico:
En la preanestesia se realiza casi la misma rutina que con el paciente con lesin
craneoenceflica, de hecho, muchas veces coexisten ambas lesiones.
En el Intraoperatorio durante la induccin anestsica, al paciente se le continan las
mezclas de inotrpico y electrolitos con las que haya podido llegar de la sala de urgencias,
as como los lquidos endovenosos de base. Se debe aplicar adems la dosis de bolo de
metilprednisolona en el caso en el cual el paciente se presente con trauma raquimedular y
shock medular y rena criterios de manejo con esquema NACSISII ( 30 mg/k bolo
endovenosos, seguido por mantenimiento de 5,4 mg/k/h por las siguientes 24 horas).
Si el paciente presenta lesin cervical o se sospecha por los hallazgos de imagenologa y la
clnica, se debe acceder a la va area con el uso del collarn, la IOT se debe realizar con

proteccin cervical y con traccin axial. Se acepta la utilizacin de succinil colina para
acceder a la va area en estos pacientes cuando el riesgo de regurgitacin y
broncoaspiracin es alto. La infusin de manitol ( si se ha escogido su utilizacin) para pasar
en veinte (20) minutos desde la induccin. La colocacin del catter central previa a la
ciruga es un procedimiento que puede posponerse. De la misma forma se realiza acceso
arterial de preferencia radial o pedio, sobre todo cuando la ciruga vaya a ser de ms de seis
horas.
Durante la induccin y antes de la incisin el objetivo teraputico principal es el
mantenimiento de una adecuada presin de perfusin a nivel medular con una presin
arterial media entre 90 y 110 mm Hg, con una adecuada reposicin de volumen con
cristaloides preferiblemente, optimizacin del aporte de oxgeno con mantenimiento de
niveles de hematocrito entre 28% y 30%. Es recomendable un control gasimtrico , para
asegurar oxigenacin (relacin PaO2/FiO2 > 280), ventilacin (PaCo2 entre 28 y 30mm Hg)
perfusin (no acidosis metablica) adecuadas. Cuando finaliza el procedimiento quirrgico,
se decidir con el equipo quirrgico la necesidad de cuidado en UCI. Para los casos de
shock medular y TCE moderado y severo, y edema cerebral, el paciente debe ser pasado a
la cama de UCI con el monitoreo completo, se deben asegurar los lquidos endovenosos y
los catteres, as como la lnea arterial. El traslado debe ser hecho con monitoreo de
transporte completo, antes de partir de salas de ciruga se debe avisar a travs del personal
de enfermera a los mdicos de la UCI el estado del paciente y la necesidad ( si la hubiere )
de ventilacin mecnica. Al ingreso a la UCI el anestesilogo, har entrega del paciente al
mdico de UCI, y consignar en el registro de anestesia el estado de llegada y variables
hemodinmicas de ingreso a UCI del paciente. Manejo postoperatorio: Si no amerita cuidado
en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestsico (UCPA), a donde debe
llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinmicamente y con recuperacin
completa de funcin neuromuscular. Se entrega el paciente al anestesilogo encargado de
la UCPA y se inicia oxgeno por mscara con Ventury al 40%, se monitorea con tensimetro
automtico, la lnea arterial se ha retirado previamente en sala de ciruga; oxmetro de pulso
y cardioscopio contnuo. Se hace nfasis en la necesidad de manejo adecuado de va area
y secreciones, nusea y vmito, y dolor con utilizacin de medicamentos de la escala
analgsica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evala la
necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiolgico del catter central.

RESECCIN DE TUMORES CEREBRALES

Introduccin y Fisiopatologa:
Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad
de todos los grupos de edad.
En los lactantes y nios pequeos los tumores cerebrales son la segunda forma ms comn
de cncer, despus de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan
el 13 lugar en frecuencia de todos los cnceres; dependiendo de la edad de la poblacin
estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil
habitantes.
La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramtica con la edad del
paciente principalmente entre los 75 y 85 aos de edad en ambos sexos, y el tipo ms
frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma.
Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan sntomas a travs de uno o varios de
los mecanismos siguientes 1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el
edema cerebral o la obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR); 2) destruccin,
compresin o distorsin local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurolgicas
especficas; 3) compresin o distorsin de los nervios craneales, que se traducen en
parlisis caractersticas de stos; y 4) inestabilidad electroqumica local con aparicin de
convulsiones. Por ltimo, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva
parcial o generalizada.
Valoracin y manejo anestsicos:
Valoracin preanestsica
Se aplica lo mismo que para la ciruga de neurotrauma. Es pertinente recordar que
pacientes con masas con signos de desplazamiento de la lnea media de ms de 5
milmetros, edema en el pre y/o el transoperatorio, herniacin, dos o ms masas a resecar,
lesiones de ms de treinta (30) milmetros, lesiones de fosa posterior y diabetes inspida en
el perioperatorio, deben tener confirmada disponibilidad de cama y ventilador en UCI.
Manejo anestsico:
Se aplican iguales consideracionesque para la ciruga de neurotrauma, adicionalmente si a
discrecin del anestesilogo que realiz la valoracin preanestsica, el paciente requiere

cama y/o ventilador en la UCI, se debe verificar y confirmar su disponibilidad.

El catter de drenaje subaracnoideo no se contempla para ciruga tumoral de primera opcin
y se coloca si se hace necesario por los acontecimientos transoperatorios, al final de la
ciruga previo al traslado a UCI.
En las salas de ciruga se debe garantizar la disponibilidad adems de los siguientes
medicamentos: manitol, furosemida, vasopresina, coloides no sanguneos tipo gelatinas,
cristaloides tipo solucin salina normal y/o lactato de Ringer.
Durante el transoperatorio de mutuo acuerdo con el cirujano se puede llegar a la utilizacin
de furosemida en bolo en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg endovenosos. Se recomienda el
mantenimiento durante el procedimiento de una tensin arterial media entre 70 a 90 mm Hg.
Se recomienda la tomas de control gasimtrico cada dos horas y luego de cada evento que
genere cambios hemodinmicos importantes; adems de debe realizar control cada dos
horas de glucometra y ante la sospecha de diabetes inspida, control de densidad urinaria
con tira reactiva en la sala de ciruga. Ante la sospecha del desarrollo transoperatorio de
diabetes inspida ( diuresis /hora mayor a 500 ml,), se debe iniciar infusin de vasopresina
de 1U/K.
Manejo postoperatorio:
Si no amerita cuidado en UCI, el paciente pasa a la Unidad de Cuidado Post Anestsico
(UCPA), a donde debe llegar con Aldrete 10/10, despierto, estable hemodinmicamente y
con recuperacin completa de funcin neuromuscular. Se entrega el paciente al
anestesilogo encargado de la UCPA y se inicia oxgeno por mscara con Ventury al 40%,
se monitorea con tensimetro automtico, la lnea arterial se ha retirado previamente en sala
de ciruga; oxmetro de pulso y cardioscopio contnuo. Se debe evaluar con escala de
Aldrete cada hora y con control de frecuencia cardaca , tensin arterial y saturacin de
oxgeno cada cinco minutos durante los primeros 15 minutos y luego cada treinta minutos
durante las siguientes dos horas; se hace nfasis en la necesidad de manejo adecuado de
va area y secreciones, nusea y vmito, y dolor con utilizacin de medicamentos de la
escala analgsica como dipirona, diclofenac, tramadol y morfina. En esta UCPA se evala la
necesidad de control de hematocrito previo la salida y control radiolgico del catter central.

ANEXO 1 FORMATO DE VALORACIN PREANESTSICA

Paciente______________________________________Fecha: Da___ Mes____Ao___ Edad_____
Sexo
F__M__
Historia
Clnica____________________
Cama__________
Servicio_____________________
ANTECEDENTES Y REVISIN POR SISTEMAS
Mdicos:
Cardiovasculares
Hipertensin Si___ No___ Enf. Coronaria Si___ No___ Arritmias Si___ No___
Enf. Valvular Si___ No___ Vrices Si___ No___ Claudicacin Si___ No___
Respiratorio
EPOC Si___ No___ Asma Si___ No___ TBC Si___No___ Otros Si___ No___
Neurolgico
Convulsiones Si___ No___ ECV Si___ No___ Meningitis Si___ No___Enf. Mental Si___ No___
IRA Si___ No___ Infeccin Urinaria Si___ No___ IRC Si___ No___ OtrosSi _____ No Gastrointestinal
Ulcera
Si___
No___
Estmago
lleno
Si___
No___
B. Qurrgico Si___ No__ Cul?________________________________________________________
C. Traumticos Si___ No_________
D. Toxicoalrgicos: Alergias Si___ No___ Txicos: Tabaco___ Alcohol___ Cocana___ Marihuana___
Bazuco___
Otros___
Cal?____________________________________
E. Gineco-obsttricos: G___ P___ A___ C___ FUR___
F: Familiares Si___ No___
G.Drogas:Esteroides_____________AINES_______________IECA___________________
Inotrpicos_____________________Antibiticos________________________
AntiH2_____________Betabloqueadores_____________Diurticos________________
Anticoagulantes_______________Calcioantagonistas_______________Anticolinestersicos_______
ASA_____
EXMEN FSICO PA______ FC______ PESO____________ TALLA______
ESTADO GENERAL B___ R___ M___ Cuello: Corto Si_____ No____ DMT______cm Movilidad de
cuello B___ R___ M___ Mallampati Clase I______ II_____ III____ IV____ Ingurgitacin yugular
Si____
No____
Boca:
Apertura
Oral_______cm
Dentadura
B____
R____M____Edntulo____Prtesis______
Cardiovascular______________________________________________________________Respiratorio________________________________________________________________
Abdomen__________________________________________________________________
Neurolgico: Glasgow______________________________________________________________
Extremidades______________________________________________________________________
PARACLNICOS
Hb______________
Hcto
___________
Leucocitos______________
BUN_____________
Creati__________
Glicemia_______________
T.P._____________
T.P.T.___________
Plaquetas____________
Na_________
Cl__________
K_________
Ca__________
E.K.G.____________________________________________________________________
Rx Trax_______________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL MDICO ANESTESIOLOGO

ANEXO 2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA PRESTACIN DE SERVICIOS MDICOS POR ACUERDO DE VOLUNTADES

PARA

TRATAMIENTOS

MDICOS,

INTERVENCIONES

QUIRRGICAS,

PROCEDIMIENTOS ANESTSICOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

NMERO DE HISTORIA CLNICA________________________

Por la presente YO __________________________________________Identificado con

DNI___________ en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales y con suficiente
criterio para juzgar los riesgos y alternativas de tratamiento, libre y voluntariamente autorizo
al Doctor___________________________________________ y a los asistentes de su
eleccin en la Clnica Americana de Juliaca a realizar en mi o en ( la ) el paciente
___________________________________ la (s) siguiente (s) intervencin(es) quirrgica(s),

tratamiento(s)

mdico(s)

____________________________________

procedimiento(s)
como

diagnstico

especial(es)
o

tratamiento

de

________________________________________________________ ( diagnstico o causa

del tratamiento ).
El Dr. __________________________________________, me ha explicado la naturaleza,
beneficio y propsitos del tratamiento o intervencin quirrgica, as como las alternativas al
tratamiento propuesto.
He sido informado (a) de las posibles complicaciones, reacciones adversas inmediatas o
tardas producidas por el efecto del tratamiento mdico o procedimiento quirrgico (riesgos
previstos)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Igualmente soy consciente y conocedor ( a ) que todo tratamiento o procedimiento mdico
puede presentar efectos adversos de carcter imprevisible.
Reconozco que la obligacin del mdico tratante es de medio, y no de resultado, donde
pondr todo el empeo, diligencia, pericia, conocimientos, aplicacin de la tcnica,
prudencia y cuidado para su correcta ejecucin.
Entiendo que en el curso de la intervencin quirrgica, procedimiento especial o tratamiento
mdico pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran procedimientos
especiales. Por lo tanto, autorizo la realizacin de estos procedimientos si el mdico arriba
mencionado o los asistentes lo juzgan necesario.
Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de cuidado postoperatorio y asistir
a los controles mdicos, ya que hacen parte del plan de tratamiento.
Autorizo tambin a la Clnica Americana de Juliaca para ordenar la disposicin final de los
componentes anatmicos ( tejidos y fluidos ) que sean retirados de mi cuerpo previa toma
de muestras con destino a exmenes de diagnstico.
Certifico que he ledo, comprendo perfectamente y acepto lo anterior y que me encuentro en
capacidad de expresar mi libre albedro.

Fecha: _____________________________

Firma del Paciente: ____________________________________

DNI No._________________

Firma del familiar, acudiente o persona responsable:

____________________________________________

Grado de parentesco___________________________________
DNI No. ________________

______________________
Firma y sello del mdico

As mismo autorizo al Mdico Anestesilogo para administrarme los agentes anestsicos

que considere necesarios; reconozco que siempre existen riesgos para la vida y la salud
derivados del acto anestsico. Certifico que tales riesgos me han sido explicados
suficientemente

por

el

anestesilogo,

los

cuales

Podran

ser:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Firma del Paciente: ____________________________________

DNI No._________________

Firma del familiar, acudiente o persona responsable:

___________________________________________

Grado de parentesco_______________________________________________________
DNI No._________________

______________________________
Firma y sello del mdico anestesilogo:

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