BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari senin tanggal 26 april 2010 pukul
09.30 WIB, di wismasadewa Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr.Soeroyo Magelang
dengan cara Autoanamnesa dan Allow anamnesa, dari pengkajian didapatkan
data:
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama
: Tn T
Umur
: 27 th
Alamat
: Majenang, Kab.Cilacap
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: laki- laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Petani
Tanggal Masuk
: 4 Maret 2010
No. Reg
: 28673
Dx. Medis
:F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)
2. Identitas Penangung Jawab
Nama
: Tn R
Umur
: 55 th
Alamat
: Majenang, Kab. Cilacap
Hub. Dengang Klien
: Ayah Kandung
2. ALASAN MASUK
Klien dibawa ke Rumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo magelang pada tanggal 4
maret 2010 oleh bapak dan tetangganya dengan keluhan utama gara-gara
bertengkar sama ibunya. Dikarenakan klien sering bicara sendiri, marahmarah dan memecahkan alat-alat rumah tangga. Klien pergi dari rumah selama
2 hari, klien pulang langsung dibawa ke rumah sakit jiwa Prof. Dr. Soeroyo
magelang oleh bapak dan tetangganya.
3. FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR PRESIPITASI
1. Faktor Predisposisi
Klien mengalami gangguan jiwa 3 tahun yang lalu (2008). Dan pernah
dirawat dirumah sakit jiwa banyumas, pengobatan kurang berhasil klien

kambuh lagi gara-gara di tolak sama cewek dan akhir-akhir itu klien sering
marah-marah tanpa sebab sama ibunya, selesai makan piring dipecahkan,
besoknya klien langsung dibawa ke rumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo
magelang pada tanggal 4 maret 2010.
2. Faktor Presipitasi
Klien ditolak sama cewek dan sering menyendiri marah- marah,dari
keluarga sendiri tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti yang
dialami klien saat ini.
Klien tidak bisa tidur selama dua hari dan putus minum obat.

4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
: Composmentis
b. Penampilan
: Bersih, rapi
2. Tanda-Tanda Vital ( TTV )
Tekanan Darah
: 140/90mmHg
Suhu
: 370 C
Nadi
: 80x/ Menit
RR
: 18x/ Menit
3. Pengukuran
Tinggi Badan
: 160 cm
Berat Badan
: 50 kg
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan bahwa dirinya dalam keadaan sehat, tak mengalami
sakit secara fisik, tetapi yang dikeluhkan hanya tubuhnya yang kurang
tinggi.

5. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

KET :
= Laki- laki

= Perkawinan

= Perempuan

= Keturunan

Meninggal
= Klien

= Tinggal
Serumah

Meningg
al

Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara. Klien tinggal bersama bapak ibu
kandungnya dan satu adik perempuan. Sedangkan saudara yang lain telah
menikah dan punya anak sendiri.

2.

Konsep Diri
a. Citra Tubuh

Klien dapat menerima keadaan tubuhnya walau hanya kurang tinggi

dan bangga sebagai laki-laki.
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien berjenis kelamin laki-laki, dan pasien
tidak ada penyimpangan perilaku misalnya seperti waria, dan klien
tahu bahwa dirinya laki-laki.
c. Peran Diri
Klien mengatakan bahwa dia di rumah bekerja sebagai petani, dan
anak 3 dari 4 bersaudara serta hanya tinggal bersama bapak ibu dan
adiknya. Jadi klien mengetahui tugasnya membantu ibunya dan
sebagai petani yang selalu bekerja di sawah.
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dia berharap cepat sembuh dan pulang
berkumpul dengan keluarganya, bekerja sebagai petani lagi. Dia
merasa senang tetapi kadang-kadang merasa sedih dengan apa yang
dideritanya sekarang.
e. Harga diri
Klien mengatakan hubungannya dengan masyarakat baik dan klien
mampu mengenal tetangganya, dalam pergaulan klien merasa dia
cukup baik dalam bergaul, punya banyak teman.
3. Spritual
a. Nilai keyakinan
Klien mengetahui apa yang dialami sekarang dan sedang dirawat
dirumah sakit jiwa Prof. Dr. soeroyo magelang.
b. Kegiatan Ibadah
Klien beragama kristen tetapi tidak pernah ke gereja dikarenakan
keadaan yang dialami sekarang, tetapi setiap hari klien berdoa untuk
kesembuhan dan cepat pulang.
4. Hubungan sosial
Klien mengatakan kalau dirumah dia paling senang bersama
ibunya karena bisa diajak berbincang-bincang dan ibunya adalah orang

yang paling dekat, Serta sering berkunjung ditempat tetangganya untuk

sekedar ngobrol. Dirumah sakit jiwa klien berhubungan dengan
temanya secara baik, dalam aktivitas kelompok klien aktif mengikuti.
Klien mengatakan mudah tersinggung, jika ada orang yang
membicarakanya.
6. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien berpenampilan rapi dan bersih, rambut rapi, gigi bersih serta kuku
bersih.

2. Pembicaraan
Klien mampu berbicara dengan jelas dan baik, dapat mempertahankan
kontak mata dengan baik, kalimat demi kalimat disampaikan dengan
runtut.
3. Aktivitas motorik
Klien mengatakan aktif dalam kegiatan di ruangan, dan memang terlihat
aktif. Jadwal yang sudah ditetapkan diruangan dijalani dengan baik.
4. Alam Perasaan
Klien mengatakan merasa senang bila diajak komunikasi serta merasa
sedih karena jauh dari kelurga dan penyakitnya tidak kunjung sembuh.
5. Afek
Afek klien Appropiate (tepat) saat dilakukan wawancara klien bereaksi
dengan baik.
6. Interaksi Selama Wawancara
Selama intereaksi klien sangat bersahabat, kooperatif, senang bisa
mempertahankan kontak mata, akan tetapi terkadang melamun dan luput
dengan pemikirannya sendiri.
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara ketika sedang sendiri dan
mengajak ngobrol, muncul suara tidak tentu, kadang klien tertawa sendiri
karena lucu, juga terganggu dengan suara-suara tersebut.

8. Proses pikir
Klien dalam wawancara termasuk orang yang mempunyai proses pikir
dengan produktivitas spontan dan kontinuitas relevan, baik karena dalam
pembicaraan tidak ada pengulangan
9. Isi pikir
Selama observasi dalam wawancara isi pikir klien termasuk baik, klien
tidak mengulang pembicaraan.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Tingkat kesadaran klien dalam kondisi composmentis, orientasi bagus dan
tidak

mengalami

disorientasi

tempat,

waktu

dan

kondisi.

Bisa

menyebutkan hari, tanggal, bulan, tahun dan nama-nama keluarga dan

teman-temannya.
11. Memori
a. Jangka panjang
Klien tidak mengalami masalah dalam ingatan jangka panjang, klien
mampu mengingat teman, keluarga dan tetangganya.
b. Jangka pendek
Klien tidak mengalami masalah dalam rangka jangka pendek, klien
ingat bahwa dalam dua minggu selama dirawat pernah di jenguk
keluarganya.
c. Saat ini
Klien mampu mengingat kegiatan apa saja yang baru dilakukan dan
pertanyaan yang baru ditanyakan.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien selama wawancara baik dan tidak ada gangguan dalam
berhitung baik pengurangan maupun penambahan.
13. Kemampan penilaian
Klien termasuk dalam gangguan kemampuan ringan, karena dapat diambil
keputusan yang sederhana walaupun dengan bantuan orang lain. Misalnya
mampu membersihkan wajahnya saat terkena kotoran saat ditunjuk.
14. Daya Tarik diri
Klien tahu bahwa dirinya sekarang berada di rumah sakit jiwa Magelang
dan tujuannya adalah untuk berobat agar mendapatkan kesembuhan.

7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan, Klien mampu menyiapkan dan membersihkan alat-alat makan
serta mampu menempatkan alat makan pada tempatnya
2. BAK atau BAB, Klien mampu mengontrol eliminasi baik BAK atau BAB
pada tempatnya, dan mampu membersihkan WC secara madiri
3. Mandi, Klien mampu secara mandiri baik mandi, sikat gigi 2x sehari
sehabis makan, keramas 1-2 kali seminggu dan memotong kuku.
4. Berpakaian, Klien mampu memilih, memakai dan berganti sesuai jadwal
yang ditentukan dalam berpakaian.
5. Istirahat dan tidur, Klien mampu menempatkan waktu istirahat, baik
malam hari dan siang hari, dan tidak ada gangguan dalam pola tidur.
klienpun mampu merapikan tempat tidur secara mandiri.
6. Penggunaan obat, Klien masih diawasi dan dibimbing dalam penggunaan
obat. Klien mendapatkan Resperidon 2 x 2 mg, Trihexperidile 2 x 2 mg.
7. Pemeliharaan kesehatan, Klien dapat memelihara kesehatan dengan makan
teratur juga rajin minum obat.
8. Aktivitas didalam rumah, Klien mampu secara mandiri melakukan
kegiatan, membersihkan rumah, mencuci pakaian, namun belum bisa
mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.
9. Aktivitas diluar rumah, Klien mampu melakukan kegiatan sosialisasi,
maupun berbelaja keperluan sendiri, walupun dengan bantuan.
10. Aspek medis
Diagnosa medis: F.20.3 (skizofrenia tak terinci)
Terapi medis tanggal 26 april 2010: Respidon (RPD) 2x2 mg, Triheksipidil
(THP) 2x2 mg.
8. MEKANISME KOPING
1. Adaptif
a. Klien mampu melakukan aktivitas.
b. Berolahraga, senam, dan TAK (Terapi Aktivitas Kelompok).
2. Maladaptif
a. Klien cenderung diam.
b. Melamun.
c. Sosialisasi jika perlu.

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien bisa bersosialisasi dengan baik tapi kadang-kadang mudah
tersinggung dan marah.
2. Masalah dengan lingkungan
Klien tidak mengalami masalah dengan lingkungan sekitar, tetapi lebih
sering melamun atau tidur daripada bersosialisasi.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien adalah lulusan SMA, klien ingin sekali bekerja, tidak hanya bertani.
Klien tidak mampu untuk melanjutkan ke sekolah perguruan tinggi karena
masalah ekonomi
4. Masalah ekonomi
Ekonomi klien termasuk golongan cukup, walaupun masih bergantung
sama keluarganya.
5. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan hanya jarang kontrol
dan obat yang diberikan sudah habis dari rumah sakit.
10. PENGETAHUAN
Klien mengatakan sedikit tahu tentang penyakitnya, cara mengontrol, maupun
tanda dan gejalanya bila kambuh. Namun pasien tidak tahu tindakan yang
akan dilakukan, karena klien bingung dalam pemahaman. Klien belum paham
dengan mekanisme koping yang adaptif, tapi klien paham tentang mekanisme
hidup sehat, dari mandi, bersih-bersih dan perawatan diri.
11. ASPEK MEDIS
Dx. Medis: F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)
Program terapi yang diberikan
Respiredon
2x2mg.
Trihexipenidile
2x2mg.

12. Pohon masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Masalah utama

Gangguan persepsi sensori : Halusianasi Pendengaran

Isolasi sosial: menarik diri

ANALISA DATA
Nama Klien
No. Register

:Tn. T
: 28673

Ruang
Dx. Medis

: P. 7
: F.20.3

No

Hari/tanggal/jam

Data Fokus

Masalah
Keperawatan

1.

Senin/26-04-2010
09.30WIB

DS:- Klien mengatakan

mendengar suarasuara
saat
menonton tv yang
mengajak bicara.
- Klien mengatakan
suara itu muncul

Gangguan
Persepsi
sensori
:
Halusinasi
Pendengaran

TTD

2.

Senin/26-04-2010
09.30WIB

3.

Senin/26-04-2010
09.30WIB

dari hatinya.
DO:- Pasien tampak diam
dan melamun
- Pasien
tampak
bicara dan senyum
sendiri
DS:- Klien mengatakan
jika marah lebih
senang menyendiri
dikamar
Klien mengatakan
marah-marah jika
tersinggung
Klien mengatakan
jika marah sering
memecahkan alatalat rumah tangga.

Resiko
menciderai
diri sendiri,
orang
lain
dan
lingkungan

Isolasi sosial:
Menarik diri.
DS:
Klien mengatakan
tidak
mau
diganggu.
Klien mengatakan
tidak mau diajak
bicara
DO :
Klien
terlihat
melamun sendiri
Klien
tampak
senyum sendiri

DAFTAR MASALAH PRIORITAS

Nama Pasien
No. Register
No

: Tn. T
: 28673

Diagnosa Keperawatan

Ruang
Dx. Medis
Tgl Ditemukan

: P. 7
: F.20.3

Tgl Teratasi

TTD

1.

Gangguan Persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran

26- 04-2010

2.

Resiko mencederai diri

sendiri, orang lain dan
lingkungan

26-04-2010

3.

Isolasi sosial: menarik diri

26-04-2010

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.P

No. Reg

Ruang

Dx. Medis : F.20.3

: P13

Hr/

No.

Dx.

Tgl

Dx.

Keperawatan

: 43200

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

/jam
Jumat
23
april
2010

Gangguan
persepsi
sensori
halusinasi

TUM: Pasien
dapat
mengontrol
halusinasi

Setelah
dilakukan Bina
Hubungan
interaksi
pasien percaya
menunjukkan tanda- menggunakan
tanda percaya kepada

saling
dengan
prinsip

visual

yang
dialaminya

perawat

komunikasi terapeutik.

1. Ekspresi wajah 1. Sapa pasien denga ramah

bersahabat
baik verbal maupun non
verbal
Pasien dapat 2. Menunjukkan
membina
rasa senang
2. Perkenalkan nama, nama
hubungan
panggilan dan tujuan
3. Ada kontak mata
saling
perawat berkenalan
percaya.
4. Mau
3. Tanyaakan nama lengkap
berjabatangan
dan namaa panggilan
yang disukai pasien
5. Mau
menyebutkan
4. Buat kontrak yang jelas
nama
5. Tunjukan sikap yang
6. Mau menjawab
jujur dan menepati janji
salam
tiap kali interaksi
TUK I

7. Mau
duduk 6. Tunjukan sikap empati
berdampingan
dan mau menerina apa
dengan perawat
adanya
8. Bersedia
7. Beri
perhatian pada
mengungkapkan
pasien dan perhatikan
masalah
yang
kebutuhan dasar pasien
sedang dihadapi
8. Tanyakan
perasaan
pasien dan masalah yang
dihadapi pasien
9. Dengarkan dengan penuh
perhatian
ekspresi
perasaaan pasien.

Nama Pasien
No. Register

: Tn. T
: 28673

Ruang
Dx. Medis

Hari/tanggal/ja
m

No
.
D.
P

Tujuan

Intervensi

Setelah
tindakan

Senin/26-042010

dilakukan SP I P
selama 2 bina

: P. 7
: F.20.3
TT
D

hubungan

09.00WIB

Senin/26-042010
09.15WIB

Senin/26-042010
09.20WIB

pertemuan,
klien
dapat
mengontrol
halusinasi
dengan
kriteria hasil :
Dapat membina
hubunan saling
percaya
Dapat
mengidentifikasi
jenis, isi, waktu,
frekuensi, situasi
yang
menyebabkan
halusinasi
Menidentifikasi
respon
pasien
terhadap
halusinasi
Klien
dapat
menghardik
halusinasi
Klien
dapat
memasukan
kegiatan
menghardik
dalam
jadwal
kegiatan
atau
harian.
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
2x pertemuan klien
dapat
mengontrol
halusinasi
dengan
kriteria hasil :
Klien
dapat
menghardik
Klien
dapat
mengendalikan
halusinasi dengan
cara
becakapcakap
dengan

saling
percaya
dengan klien
identifikasi jenis
halusinasi
identifikasi
isi
halusinasi
identifikasi
waktu halusinasi
identifikasi
frekuensi
halusinasi
identifikasi
situasi
yang
menimbulkan
halusinasi
identifikasi
respon
klien
terhadap
halusinasi
ajarkan
klien
menghardik
halusinasi

SP II P
evaluasi jadwal
kegiatan harian
klien.
latih
pasien
mengendalikan
halusinasi
dengan
cara
bercakap cakap
dengan
orang
lain
anjurkan
klien
memasukan
dalam
jadwal

teman.

Senin/26-042009
09.25WIB

Senin/26-042010
09 30 WIB

kegiatan harian

Setelah
dilakukan SP III P
tindakan keperawatan Evaluasi jadwal
kegiatan harian
2x pertemuan klien
klien.
dapat
mengontrol
klien
halusinasi
dengan Latihan
untuk
kriteria hasil :
mengendalikan
Klien
mampu
halusinasi
mengendalikan
dengan
halusinasi
dengan
melakukan
melakukan kegiatan.
kegiatan
Anjurkan klien
memasukan
kejadwal
kegiatan harian
Setelah
dilakukan
SP IV P
Tindakan
keperawatan selama Evaluasi
kegiatan harian
2x pertemuan klien
klien.
dapat
mengontrol

Berikan
halusinasi
dengan
pendidikan
kriteria hasil :
kesehatan
Klien dapat mium
tentang
obat dengan benar
penggunaan obat
secara teratur
Anjurkan klien
untuk.
memasukkan
dalam
jadwal
Setalah
dilakukan
kegiatan harian
tindakan selama 2x
pertemuan keluarga
mampu
merawat SP I K
klien
dengan Diskusikan
masalah
yang
halusinasi
dengan
dirasakan
kriteria hasil :
keluarga dalam
Keluarga mampu
merawat klien.
diskusikan
masalah
yang Jelaskan
Pengertian
dirasakan

Senin/26-042010
09. 35 WIB

Senin/26-042010
09. 40 WIB

keluarga dalam
tanda-tanda dan
merawat klien.
gejala halusinasi
Keluarga
dan
jenis
mengerti tentang
halusinasi yang
pengertian tanda
dialami
klien
dan
gejala
beserta
proses
halusinasi
dan
terjadinya
carajenis halusinasi Jelaskan
yang
dialami
cara
merawat
klien
beserta
klien halusinasi
proses terjadinya
Keluarga mampu
menjelaskan
kembali cara-cara
merawat klien.
Setelah
dilakukan
tindakan selama 2x
pertemuan keluarga
klien
mampu
merawat
klien SP II K
dengan
halusinasi Latih keluarga
dengan kriteria hasil :
mempraktekan
Keluarga mampu
cara
merawat
mempraktikan
klien
dengan
cara
merawat
halusinasi
klien
dengan Latih keluarga
halusinasi
melakukan cara
Keluarga mampu
merawat
merawat
langsung kepada
langsung
pada
klien halusinasi.
klien halusinasi
Setelah
dilakukan
tindakan selama 2x
pertemuan keluarga
klien
mampu
merawat
klien SP III K
dengan
halusinasi Bantu keluarga
dengan kriteria hasil :
membuat jadwal
Keluarga mampu
aktivitas dirumah
membuat jadwal
termasuk minum

aktivitas di rumah
obat.

Jelaskan follow
termasuk minum
up klien setelah
obat
Keluarga mampu
pulang.
memfollow
up
klien
setelah
pulang.
CATATAN PERAWATAN
Nama Pasien
No. Register

: Tn. T
: 28673

Ruang
Dx. Medis

Hari/tanggal/ja
m

No. Implementasi
D.
P

Evaluasi

S:
Klien mengatakan
senang berkenalan
Klien mengatakan
mendengar suarasuara
ketika
sedang nonton tv
yang
mengajak
bicara.
Kadang muncul
saat klien sedang
sendiri,
saat
melamun
Klien mengatakan
hal itu muncul
tidak tentu berapa
kali perhari.
Klien mengatakan
kadang
hanya
diam dikamar
klien mengatakan
bisa menghardik
halusinasi dengan
bilang kamu itu

Senin/26-042010
10.30WIB

SP I P
Membina
hubungan saling
percaya dengan
pasien
Mengidentifikasi
jenis halusinasi
Mengidentifikasi
isi halusinasi
Mengidentifikasi
waktu halusinasi
Mengidentifikasi
frekuensi
halusinasi
Mengidentifikasi
situasi
yang
menimbulkan
halusinasi
Mengidentifikas
i respon pasien
terhadap
halusinasi
Mengajarkan
klien

:P7
: F.20.3
TT
D

Selasa/27-042010
11.30WIB

menghardik
suara palsu, pergihalusinasi
pergi.
Menganjurkan
O:
memasukan cara Klien
dapat
menghardik
mengenal orang
halusinasi
dengan baik.
kedalam jadwal Klien
nampak
kegiatan harian
berkomunikasi
dengan baik.
Klien mengenal
bahwa
dirinya
sedang
berhalusinasi,
yaitu halusinasi
pendengaran.
Klien sudah tahu
cara mengontrol
halusinasi, seperti
yang
diajarkan,yaitu
menghardik.
A:
SP I P Tercapai
Terbina hubungan
saling percaya
Halusinasi
teridentivikasi
Klien mengetahui
satu
cara
mengontrol
halusinasi yaitu
menghardik.
P:
Pertahankan SP I P,
Lanjutkan SP II P.

S:
SP II P
Klien mengatakan
Mengevaluasi
dia
telah
jadwal kegiatan
melakukan
harian pasien.
kegiatan

hariannya,
dan
Melatih pasien
melakukan
apa
mengendalikan
yang disarankan
halusinasi
yaitu mengontrol
dengan
cara
halusinasi
bercakap cakap
(menghardik)
dengan
orang

Klien mengatakan
lain
senang
dan
Menganjurkan
mengerti dengan
pasien
latihan
yang
memasukan
diberikan
yaitu
dalam
jadwal
mengontrol
kegiatan harian
halusinasi.
Klien mengatakan
mau melakukan
yang dianjurkan
oleh perawat yaitu
bercakap-cakap
O:
Klien
mampu
mempraktekan
yang
diajarkan
oleh perawat
Klien
tampak
mengerti,
dan
mengimplementas
ikan dengan cara
bercakap-cakap
walaupun belum
optimal.
A:
SP
II
tercapai
sebagian
P:
Maksimalkan SP
II P
Melatih
klien
mengendalikan
halusinasi dengan
cara
becakapcakap
dengan

orang lain.
Menganjurkan
klien memastikan
dalam
jadwal
kegiatan harian