KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
Jalan Alumni No.2 Kampus USU Medan 20155
Telp. (061) 8216131 Fax. (061) 8213421

Medan, 21 Agustus 2014

Kepada Yth.
Kepala SMA Dharma Pancasila
di tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami mahasiswa co-ass yang saat ini sedang bertugas di Departemen Ilmu
Bedah Mulut dan Maksilofasial RSGM-FKG USU memohon izin kepada Bapak untuk dapat
melakukan pemeriksaan gigi pada siswa-siswi SMA Dharma Pancasila Medan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu/ 23 Agustus 2014
Tempat: Ruang kelas SMA Dharma Pancasila
Waktu

: pukul 10.00 WIB s.d selesai.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing

Olivia Avriyanti Hanafiah, drg., Sp.BM

NIP. 19730422 199802 2 001