ANALISIS DE RIESGO

Personal
Ejecutante

Lugar:
Tarea a realizar:

Fecha:

Apellidos y Nombres

Firma

1
2
3
4
5

Apellidos y Nombres

Firma

6
7
8
9
10
Etapas

Peligros/Riesgos

Ejecucante

Solicitante

Apellidos y Nombres

Firma

11
12
13
14
15
S

EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO

Identificacion

Permiso de Trabajo N

Autorizante

Otros

Riesgo
ASL ARA

Acciones Preventivas/Controles de riesgo

MATRIZ DE CLASIFICACION DE RIESGO

SEVERIDAD
PROBABILIDAD
BAJA (1)
MEDIA (2)
ALTA (3)
BAJA (1)
Trivial
1
Tolerable
2
Moderado

Firma

MEDIA (2)

Tolerable

Moderado

Importante

Apellidos y Nombre

ALTA (3)

Moderado

Importante

Grave

FIAS -UNICA