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Cuadro clnico

Artritis producida por microorganismos pigenos


Puede estar implicada cualquier articulacion, aunque existe una clara predileccion por las
grandes articulaciones de las extremidades inferiores (rodilla, cadera) y superiores (hombro,
muneca). Caracteristicamente, la afeccion suele ser monoarticular; no obstante, en un 10%-15%
de los casos se constata el compromiso de dos o mas articulaciones. La enfermedad por lo
general se presenta de forma aguda, con fiebre mas o menos elevada, junto con dolor de
caractersticas inflamatorias e impotencia funcional; los sintomas constitucionales y la afeccion
del estado general son particularmente importantes en los pacientes con enfermedad subyacente
o en aquellos que tienen bacteriemia. Por el contrario, en cerca del 30% de los casos
predominan los sintomas locales, con febricula o apirexia y escasas manifestaciones generales.
Los signos inflamatorios suelen ser evidentes en las articulaciones superficiales y puede
observarse eritema periarticular en un 50% de los casos. Por el contrario, en las articulaciones
de localizacion profunda la tumefaccion no es visible y la definicin topografica es mas dificil.
En algunas circunstancias, tales como las que inciden en pacientes afectados de artritis
reumatoide, el curso clinico de las artritis causadas por grmenes piogenos puede ser
especialmente solapado.
Las caracteristicas particulares de los pacientes con drogadiccin parenteral activa les confieren
ciertas diferencias clinicas. En nuestro medio, el cuadro clinico suele instaurarse en el contexto
de una sepsis estafilococica, de forma aguda con fiebre en agujas y alteracion del estado general
con impotencia funcional marcada. Puede asociarse a infeccion en otras localizaciones, pero no
es habitual la coexistencia de una endocarditis derecha. Se afectan las grandes articulaciones de
las extremidades inferiores y, caracteristicamente, las articulaciones axiales carentes de
movilidad, especialmente las sacroiliacas y las esternoclaviculares, seguidas de la sinfisis
pubiana y de las articulaciones costocondrales.
La artritis gonoccica presenta unas manifestaciones clinicas especiales y se encuadra en un
contexto epidemiologico diferenciado. Suele aparecer en pacientes previamente sanos, por lo
general jvenes y sexualmente activos. Existe un predominio femenino como consecuencia del
caracter asintomatico que la infeccion gonococica tiene en las mujeres, lo que las expone a un
mayor riesgo de diseminacion. Durante la fase de bacteriemia se observa fiebre alta y lesiones
cutaneas, inicialmente purpuricas, que se convierten en pustulas con centro necrotico. En esta
fase es habitual observar tenosinovitis autolimitadas, asi como poliartralgias e incluso
oligoartritis o poliartritis migratorias; en el liquido sinovial raramente se aisla el
microorganismo. A continuacion suele presentarse una monoartritis como consecuencia de la
colonizacion microbiana de una gran articulacin de las extremidades superiores o inferiores.
En esta fase existe un predominio de los signos y sintomas locales de la inflamacion articular y
puede cultivarse N. gonorrhoeae en el liquido articular. Por el contrario, no existen lesiones
cutaneas y pierden protagonismo las manifestaciones generales.
Artritis producida por microorganismos no pigenos
El cuadro clnico difiere segun la etiologia, pero en general se instaura de forma subaguda; el
compromiso habitualmente es monoarticular. En la artritis tuberculosa los sintomas locales y
generales de inflamacin suelen ser menos acentuados, con lo que el retraso diagnostico es
habitual. Ocasionalmente pueden inducir un trayecto fistuloso. La artritis brucelar tiene un gran
polimorfismo clinico, a veces es poliarticular y migratoria y en general se acompana de signos
inflamatorios menos evidentes que las artritis producidas por germenes piogenos. Cursa a
menudo con sintomas generales y coexiste con otras localizaciones propias de la enfermedad.
Diagnstico
Anlisis del lquido sinovial

La mayoria de las artritis infecciosas que comprometen a articulaciones no axiales se


diagnostican a partir de los datos clinicos de inflamacin articular y del estudio del liquido
sinovial. El aspecto macroscopico del liquido, turbio o claramente purulento, orienta el
diagnostico. El recuento celular es usualmente superior a 50 109/L (liquido articular tipo III)
en las artritis piogenas no gonococicas y algo inferior en el resto de formas etiologicas. No
obstante, la variacin es muy amplia, por lo que no se pueden realizar inferencias etiolgicas a
partir del recuento celular. Los estudios bioquimicos no aportan informacion relevante.
Diagnstico microbiolgico
Ante la sospecha clinica de estar frente a una artritis infecciosa, es fundamental poner en
marcha una estrategia de actuacion encaminada a filiar el microorganismo causal.
Siempre que sea posible debera practicarse una artrocentesis. El liquido articular se remitira con
la mayor rapidez posible al laboratorio y se procesara para cultivo de bacterias y, si las
circunstancias clnicas lo aconsejan, para M. tuberculosis y hongos. En las artritis gonococicas,
la rentabilidad del cultivo del liquido sinovial es del 30%-50%; en las artritis piogenas no
gonococicas, prcticamente del 100%. En las artritis infecciosas producidas por
microorganismos no piogenos puede oscilar segun los casos entre el 40% y el 60%.
Asimismo se realizaran tinciones que permiten confirmar la etiologa infecciosa del proceso a
los pocos minutos de la realizacion de la artrocentesis y son extraordinariamente utiles a la hora
de iniciar una antibioticoterapia empirica a la espera de los resultados de los cultivos. Una
tincion negativa no descarta un origen infeccioso de la artritis. La tincion de Gram es positiva en
el 75% de las artritis producidas por germenes grampositivos y en el 50% de las producidas por
grmenes gramnegativos. La tincion de Ziehl-Neelsen es positiva en el 20% de los casos de
artritis tuberculosa.
Se practicaran hemocultivos seriados, preferentemente durante un acme febril. Su rentabilidad
vara en virtud del microorganismo responsable y del periodo evolutivo de la infeccion. Puede
considerarse que son positivos en un 40%-50% de los casos de artritis septica no gonococica. El
microorganismo aislado a partir de los hemocultivos tiene valor patognomonico. Los
hemocultivos adquieren especial importancia cuando existe compromiso de las articulaciones
axiales, como las sacroiliacas, la sinfisis pubiana o las esternoclaviculares, dada la dificultad de
obtener material para cultivo con la puncion.
Si se sospecha la existencia de una artritis gonococica, se obtendrn muestras de exudado oral,
uretral y anal y se cultivaran en medio de Thayer-Martin. El crecimiento de N.gonorrhoeae en
cualquiera de estos tres focos tendra valor diagnostico siempre que se acompane de un cuadro
clinico compatible.
Se realizaran cultivos de posibles focos infecciosos extraarticulares si se sospecha su existencia.
Los resultados tendran valor orientativo, pero no se consideraran patognomonicos.
Ante la sospecha de una artritis producida por germenes no piogenos, es recomendable practicar
una prueba de rosa de Bengala, para descartar el diagnostico de brucelosis, y la prueba del PPD.
Si las maniobras diagnosticas expuestas hasta ahora resultan negativas, pero persiste la sospecha
de artritis infecciosa, se realizara una exploracion quirurgica (artroscopica o a cielo abierto) de
la articulacin afecta con la finalidad de obtener material con fines diagnosticos; de hecho, con
relativa frecuencia hay que recurrir a este procedimiento cruento para diagnosticar las artritis
tuberculosas y las artritis fungicas. El material se procesara para estudio microbiologico
(tinciones y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos) y anatomopatologico; la constatacion
de granulomas caseificantes permitir establecer el diagnostico de tuberculosis.
Diagnstico por imagen

Exploracin radiolgica convencional


El diagnostico de las artritis infecciosas no debe basarse en las alteraciones radiologicas. De
hecho, en las fases iniciales del proceso infeccioso el estudio radiografico puede ser normal o
poner de manifiesto signos muy inespecificos como osteopenia periarticular y tumefaccin de
partes blandas. A partir de la tercera semana se observa una disminucion del espacio articular y
con posterioridad aparecen lesiones erosivas que traducen la existencia de una osteitis
subcondral. Si no se detiene la progresion de la infeccion, se produce la destruccin de las
epifisis. En las articulaciones dotadas de escasa movilidad, como las sacroiliacas, la fase de
latencia es muy prolongada y las erosiones suelen ser el primer signo radiologico que sugiere la
existencia de una colonizacion infecciosa.
Estudios isotpicos
Hacen posible un diagnostico precoz, ya que se observan cmulos patologicos del trazador en
las primeras 48 h de evolucion de la infeccion. Son especialmente utiles en aquellos casos en
que se sospecha el compromiso de articulaciones de las que es dificil obtener material por
puncion. El principal inconveniente de los estudios isotpicos radica en su falta de
especificidad.
Ecografa
Su utilidad radica en la confirmacion de la presencia de liquido articular en las articulaciones
profundas, como las coxofemorales, y en guiar la practica de artrocentesis en ellas.
Tomografa computarizada y resonancia magntica
Su practica no es necesaria en la mayoria de las artritis infecciosas. La TC puede estar indicada
para evaluar la afeccion de articulaciones con escasa movilidad y cuando se sospeche la
existencia de abscesos de partes blandas adyacentes a la articulacion afecta. La RM, en virtud de
la gran definicion anatomica que proporciona, puede ser util en la planificacion preoperatoria de
algunos pacientes cuando se ha decidido practicar un desbridamiento quirurgico.
Diagnstico diferencial
Para diagnosticar correctamente una artritis infecciosa es preciso mantener un elevado indice de
sospecha. La dificultad diagnostica suele plantearse en dos circunstancias diferenciadas: el
reconocimiento de una etiologia infecciosa en un paciente que acude a consulta por artritis o la
identificacion de la afeccion de una articulacion profunda o axial, en el contexto de una
infeccion sistemica. Constituye una buena practica clinica cultivar el material obtenido en una
artrocentesis en medios adecuados para bacterias y micobacterias, con independencia de las
caracteristicas macroscopicas del liquido sinovial.
Entre las enfermedades que producen monoartritis, el diagnostico diferencial se planteara
fundamentalmente con las artropatias microcristalinas, cuyo liquido sinovial puede tener una
gran celularidad. Es preciso destacar que la presencia de cristales en el liquido sinovial no
exime de practicar un estudio microbiologico. La coexistencia de una artritis microcristalina y
una artritis septica, aunque no es una circunstancia frecuente, no es excepcional.
Hay que resaltar que la presencia de una artropatia cronica de base, especialmente si obliga a un
tratamiento inmunodepresor, facilita la aparicion de una artritis infecciosa. Por ello se tendra
especial cuidado en descartar su existencia en todo paciente afecto de artritis reumatoide o
cualquier otro tipo de conectivopatia, que consulte por fiebre, exacerbacin algica o deterioro
del estado general. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento cronico con glucocorticoides
puede atenuar los signos locales de infeccion articular y con ello contribuir a un retraso en el
diagnostico del proceso.

En las fases avanzadas de las artritis infecciosas pueden existir problemas de diagnostico
diferencial radiologico con las artropatas destructivas, fundamentalmente con las formas
monoarticulares de la artritis reumatoide y con algunos tipos de artrosis rapidamente progresiva.
Por otro lado, cabe tener presente que los signos radiologicos de artrosis son habituales en la
poblacion de edad avanzada y que su observacion no debe descartar la existencia de una artritis
infecciosa en un paciente con clinica compatible.
Pron stico
Dependen del microorganismo causal, de las caracteristicas del husped y, fundamentalmente,
de la rapidez con que se establezca el diagnostico y se instaure el tratamiento. Las artritis
gonococicas y las artritis septicas que comprometen a las articulaciones axiales en adictos
suelen curar sin secuelas. En las demas, se estima que queda una alteracion residual, mas o
menos intensa, en aproximadamente un 30% de los casos. La mortalidad de las artritis septicas
no gonoccicas se situa en un 10%.
Constituyen factores de mal pronostico: a) la existencia de una inmunodepresion de base; b) la
edad avanzada (mas de 60 anos); c) el compromiso poliarticular; d) la presencia previa de
lesiones articulares de naturaleza destructiva (artritis reumatoide); e) el retraso diagnostico, y f)
la presencia de la infeccion articular en un contexto de gran afeccion general.
Tratamiento
El tratamiento adecuado de una artritis infecciosa debe conjugar una antibioticoterapia
adecuada, el drenaje de la cavidad articular y una correcta inmovilizacion de la articulacion en
posicion funcional. El tratamiento de una artritis septica debe iniciarse lo antes posible, ya en el
area de urgencias del hospital, una vez se han llevado a cabo las correspondientes maniobras
diagnosticas. Se iniciara una antibioticoterapia empirica por via intravenosa, preferiblemente a
partir de los resultados de la tincion de Gram del lquido sinovial. Ante la sospecha de una
artritis sptica es preferible el ingreso hospitalario del paciente y la instauracion del tratamiento
empirico. Si no se confirma la etiologia infecciosa del proceso se procede al alta.
La antibioticoterapia debe reconsiderarse a las 48-72 h, al disponer de los resultados de los
cultivos y antibiograma del agente causal. La duracion del tratamiento variara segun el
microorganismo responsable y de las caracteristicas del huesped. El periodo adecuado es de 710 dias para la artritis gonococica y de 3 semanas para las artritis estreptoccicas o por
Haemophilus spp. Para las artritis producidas por S. aureus se recomienda un minimo de 4
semanas y en las debidas a bacilos gramnegativos es preferible mantener la terapeutica
antibiotica durante 6 semanas. En caso de sospecha de infeccion por S. aureus resistente a
meticilina y en alergicos a penicilina, se aconseja vancomicina, daptomicina, linezolid o
tigeciclina. La presencia de una enfermedad de base relevante, la evidencia de osteitis
subcondral o el hecho de que la infeccin sea causada por P. aeruginosa son circunstancias que
aconsejan prolongar el tratamiento durante 6-8 semanas. El tratamiento de las artritis
tuberculosas, brucelares y fungicas no difiere en general del que se utiliza habitualmente para
estas infecciones en otras localizaciones.
El drenaje de la articulacion tiene una importancia capital en la estrategia terapeutica. Aunque
no se dispone de estudios controlados, parece que puede afirmarse que la artroscopia constituye
la tecnica de eleccion. El drenaje mediante artrocentesis evacuadoras reiteradas no resulta
suficientemente efectivo en un gran numero de casos. Si se constata una mala evolucin debera
contemplarse la posibilidad de un desbridamiento quirurgico; este es obligado cuando se afecte
la articulacion coxofemoral en pacientes de edad inferior a los 14 anos. La articulacion debe
inmovilizarse en posicion funcional. Lo mas precozmente posible se iniciara la fisioterapia
articular, al principio de forma pasiva y con posterioridad de forma activa.