HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Hospital:
Servicio:
Fecha:
Numero de cama:

DANIEL ALCIDES CARRIN

MEDICINA VARONES
05 de Setiembre del 2012
24

ECTOSCOPIA
Paciente varn de aproximadamente 65 aos de edad, en posicin semisentado activo, de
tipo constitucional leptosmico, en regular estado general y aparente regular estado de
nutricin y regular estado de hidratacin, con fascie no caracterstica, con va permeable en
antebrazo izquierdo y cnula binasal.
I.- ANNAMMESIS
Tipo de anamnesis:
Confiabilidad :

DIRECTA
100%

1.- FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad / Fecha de nacimiento
Sexo
Raza
Ocupacin
Estado Civil
Grado de instruccin
Religin
Idioma
Lugar de Nacimiento
Lugar de Procedencia
Lugar de Residencia
Fecha y hora de Ingreso
Modo de ingreso
Persona Responsable:
Domicilio de la persona responsable

: Pedro Perez Mercado.

: 68 aos / 27-08-1944.
: Masculino.
: Mestizo.
: Mecnico automotriz.
: Divorciado.
: Primaria completa.
: Catlico.
: Castellano.
: Apata Jauja.
: Lima.
: La Victoria 120 - Lima.
: 27 de Setiembre del 2012 / 1:45 p.m.
: Emergencia.
: Juan Prez Mercado / Hermano.
: La Victoria 120 - Lima.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad :4 meses.

Episodio Actual
: 3 das.
Forma de Inicio
: Insidioso.
Curso
: Progresivo.
Signos y Sntomas Principales

Disnea
Dolor torcico

Ortopnea

RELATO:
Paciente refiere que desde hace 4 meses inicia cuadro de forma insidiosa, evidenciando
disnea, la cual se va tornando progresiva al momento de caminar o al realizar esfuerzos; a
esto se suma la presencia de tos seca (no productiva) con intervalos de ms o menos 4
horas, de tonalidad y timbre ligeramente grave, de intensidad leve la cual fue progresando,
que se incrementaba en horario nocturno y atenundose con la ingesta de infusiones o
frotndose con pomadas caseras, acompaado de dolor de pecho (dolor torcico) localizado
en el tercio inferior retroesternal, de intensidad inicial (5/10) progresando a lo largo de los
das, tipo opresivo, irradiado a la espalda, alivindose despus de toser e incrementndose
cada vez que tosa, con una duracin de 5 a 10 minutos a predominio nocturno.
El cuadro evolucion progresivamente a lo largo del mes de enero, impidindole dormir por
las noches, alivindose al dormir sentado y exacerbndose al descansar en posicin
decbito dorsal; por todo esto paciente decide ir a la posta de Apata donde le colocan una
pastilla sublingual y oxigeno aliviando su malestar y diagnosticndole presin alta; Pero
paciente al regresar despus de meses a Apata, inicia episodio actual el sbado por la noche
presentando falta de aire (disnea) al caminar 3 a 4 pasos o al acostarse en decbito dorsal
durmiendo sentado acompaado de dolor torcico localizado en el tercio inferior
retroesternal (dolor precordial), de intensidad (6/10) progresando a lo largo de las horas,
tipo opresivo, irradiado a la espalda, incrementndose a medida que pasaba las horas.
Por todo esto sus familiares deciden traerlo a la posta de Apata donde le colocan oxigeno,
luego es trasladado al hospital Daniel Alcides Carrin ingresando por emergencia donde es
trasferido al servicio de medicina varones siendo hospitalizado.
Paciente refiere que su episodio actual se incrementaba al acostarse en posicin decbito
dorsal o caminar ms o menos 4 a 5 pasos y alivindose ligeramente al dormir sentado o
con la ingesta de calmantes (no precisa nombre), adems paciente atribuye todo su cuadro a
la ingesta de alcohol.
3.- FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito
Sed

Orina

Deposicin

Sueo

Cambio Ponderal

: Disminuido, porque se agitaba al comer.

: Conservado, con una frecuencia de 2 a 4
veces al da.
: Ligeramente aumentada con una frecuencia
de 5 a 7 veces al da.
: Conservadas hasta antes de su ingreso,
porque actualmente no est haciendo
deposiciones.
: Disminuido por el dolor y la falta de aire
que refiere sentir el paciente.
: Ligeramente disminuido, actualmente pesa
72 kilos.

4.- REVISION ANEMNESICA POR APARTOS Y SISTEMAS

CABEZA
OJOS

OIDOS

NARZ
FARINGE

CUELLO

APARATO
RESPIRATORIO

Cefalea
Diplopa
Escotomas
Dolor
Tinnitus
Secreciones
Dolor
Epistaxis
Disfagia
Odinofagia
Dolor
Rigidez
Tumoraciones
Bocio
Tos

Hemoptisis
Disnea

Niega
Niega
Niega
Niega

Niega
Niega
Niega

Niega
Niega
Niega

Niega
Niega
Niega
Niega

Presenta tos seca (no

productiva)
con
intervalos de ms o
menos 4 horas, de
tonalidad y timbre
ligeramente grave, de
intensidad leve la cual
fue progresando, que se
incrementaba en horario
nocturno y atenundose
con la ingesta de
infusiones o frotndose
con pomadas caseras.
Niega
Presenta disnea desde
hace 4 meses la cual se
va tornando progresiva,
primero al caminar ms
o menos 4 a 5 cuadras o
cuando haca esfuerzo y
luego terminando con
disnea
en
reposo,
alivindose al descansar
5 a 10 minutos y
exacerbndose
al
caminar
largas

Expectoracin
Dolor

Palpitaciones
Dolor Precordial

Niega
Niega
Niega

APARATO
CARDIOVASCULAR

APARATO

distancias
o
hacer
esfuerzo; pero en su
episodio actual presenta
falta de aire al caminar
3 a 4 pasos o al
acostarse en decbito
dorsal,
durmiendo
sentado.
Niega
Presenta dolor torcico,
localizado en el tercio
inferior retroesternal, de
intensidad inicial (5/10)
progresando a lo largo
de los das, tipo
opresivo, irradiado a la
espalda,
alivindose
despus de toser e
incrementndose cada
vez que tosa, con una
duracin de 5 a 10
minutos a predominio
nocturno.
Presenta palpitaciones
rpidas e irregulares a
la palpacin, arrtmicas
con una frecuencia de
94 latidos por minuto.
Presenta dolor torcico
localizado en el tercio
inferior
retroesternal
(dolor precordial), de
intensidad
(6/10)
progresando a lo largo
de las horas, tipo
opresivo, irradiado a la
espalda,
incrementndose
a
medida que pasaba las
horas.
Niega
Niega

Edemas
Claudicacin
intermitente
Dolor
Nauseas
Vmitos

GASTROINTESTINAL

APARATO URINRIO

SISTEMA NERVIOSO

Deposiciones

Niega

Disuria
Polaquiuria
Coluria
Nicturia
Mareos
Alteraciones
conciencia
Convulsiones

Niega
Niega
Niega
Niega

Niega
Niega

Niega

de

5.- ANTECENDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda

Alimentacin

Vestimenta

Situacin Econmica Social

Psico-sociales
Crianza de animales
Hbitos Nocivos

Deportes y ejercicios
Ocupaciones anteriores

: Vivienda de material rstico, con servicios

de agua, luz, desage de 1 piso, habitado
por 05 personas; con 3 dormitorios, 1 bao,
1 sala y 1 cocina en regular estado de
ventilacin e iluminacin.
: En pensin (Desayuno, Almuerzo y Cena)
a predominio de carbohidratos (Desayuno:
Avena, leche de soya, quinua, maca con
pan, huevo frito, queso. Almuerzo: sopa de
fideos, sopa de smola, tallarines, lentejas,
frejoles. Cena: caldo de gallina con infusin
de manzanilla, etc.
: Adecuada a la estacin y en buena
condicin de higuiene.
: Bajo, aprox. S/. 300.
: Extrovertido.
: 02 Carneros.
: Alcohol, ingera antes del mes de enero
con una frecuencia de 6 a 7 veces cada dos
meses, tomando cerveza, caa, trago,
aproximadamente 2 a 3 cajas con 3 amigos
y en ocasiones llegndose a embriagarse.
: Actualmente no practica.
: Hace ms o menos 44 aos trabajaba como
operario de electricidad en una mina de
Huancavelica por +/- 6 meses, y ahora tan
solo se dedica a la reparacin de llantas en
la vulcanizadora que trabajaba, pero ya no

trabaja desde el mes de enero.

: Actualmente reside en Lima, pero viene a
Jauja de vez en cuando.

Residencias Anteriores

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

Prenatales
Natales
Desarrollo Psicomotor

Inmunizaciones

: No refiere.
: No refiere.
: Primeros pasos
: +/- 1 ao y 10 meses.
Denticin
: +/- 3 aos.
Control de esfnteres : +/- 7 aos.
Primeras palabras
: +/- 2 aos.
: Fiebre Amarilla (hace +/- 44 aos).

B.1. DESARROLLO SEXUAL

Edad de inicio de actividad sexual

Edad de aparicin de vellos pubianos y

axilares
Edad en que cambio el timbre de voz
Nmero de parejas

: Aproximadamente a los 15 - 16
aos.
: +/- 14 - 15 aos.
: +/- 14 aos.
: 1 pareja.

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades de la Infancia
Enfermedades de la
Adolescencia
Hospitalizaciones anteriores
Procedimientos agresivos de
diagnstico
Alergias
Accidentes o traumatismos

: Varicela a los 7 aos y Gripe por 1mes.

: Gripe por 2 semanas.
: Hace 44 aos lo operaron de un tumor en el
pulmn izquierdo, en el Hospital Obrero de Lima.
: Niega.
: Niega.
: Niega.

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre

: Fallecido, por edad avanzada a los 95 aos.

Madre

: Falleci, por edad avanzada a los 90 aos.

Esposa

: Paciente es divorciado.

Hijos

: 02 hijos, ambos aparentemente sanos.

Hermanos

: 02 hermanos, todos aparentemente sanos.

II.- EXAMEN FSICO

1. FUNCIONES VITALES

Presin Arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presin Arterial Media

: 90/60 mmHg
: 132 lat/min.
: 25 resp/min.
: 36,5 C
: 100

SOMATOMETRA:

PESO
ESTATURA
IMC

:
:
:

Actual = 72 kg. Anterior = +/- 75 kg.

1.70 m.
24,9

2.- ASPECTO GENERAL

Paciente lcido, en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular
estado de nutricin, de fascie no caracterstica, de constitucin leptosmica, en
posicin semisentado acivo, con marcha objetivable y con va permeable en antebrazo
izquierdo y cnula binasal.
3.- PIEL Y FANERAS

Piel en toda su extensin se encuentra de color canela claro, con regular elasticidad
y humedad, llenado capilar menor a 2 minutos.

Faneras:
Cabello lasio de color negro-blanco, de humedad regular, con buena distribucin e
implantacin, en regular estado de higiene y sin alteraciones.
Labios ligeramente secos, de grosor adecuado, con humedad escasamente
disminuida, lengua y mucosas de color rosado claro.
Uas de las manos: de color blanquecinas, de superficie ligeramente rugosa, de
consistencia dura con brillo disminuido de forma convexas, en regular higuiene, con
llenado capilar menor de 2 segundos y con onicomicosis en uas de los dedos
ndice, anular y pulgar de la mano derecha e ndice y pulgar de la mano izquierda.
Uas de los pies: Las 10 uas de los pies son de color blanquecino de superficie
rugosa, de consistencia dura, con presencia de estras, con brillo disminuido de

forma convexas, en regular higuiene y conservacin, con llenado capilar menor de 2

segundos y con presencia de onicomicosis en todas las uas de los pies.
Presencia de vello cutneo, axilar, de acuerdo a su sexo, de color negro, adems
presenta escaso bigote y barba.
Lesiones Primarias
Presenta 5 mculas de color marrn en la regin posterior del trax con bordes
definidos que miden entre 2 a 4 cm. de dimetro y una mcula de color marrn
oscuro, con bordes ligeramente irregulares en la regin lateral del 1/3 superior del
muslo izquierdo de un tamao de ms o menos 2,5 a 3 cm.
Lesiones Secundarias
Presenta descamaciones de la piel en la regin sacra, en la pierna derecha e
izquierda y en ambos antebrazos, tambin presenta una cicatriz de ms o menos 25
cm. en la regin torcica entre lnea anterior y posterior axilar izquierda.
Tejido Celular Subcutneo
De regular cantidad y de distribucin uniforme sin presencia de edemas y otras
alteraciones.
4.- APARATO LOCOMOTOR

Regular tono muscular, masas musculares ligeramente disminuidas y ausencia de

alteraciones.
La movilidad de las articulaciones se encuentran conservadas.
Columna vertebral con curvaturas fisiolgicas a nivel dorsocervical. Articulacin
del hombro, con movimientos de abduccin, elevacin rotacin interna y externa
conservados en ambos lados. Articulacin de la mueca: movimientos conservados
en ambos lados de supinacin, pronacin, flexin, abduccin, aduccin.
Articulacin coxofemoral, movimientos de aduccin, abduccin normales, rotacin
interna y externa normales, flexin y extensin normales en el lado derecho e
izquierdo. Articulacin de la rodilla, movimientos de flexin y extensin
conservados en ambos lados. Articulacin del tobillo, movimientos de inversin,
eversin adecuados en los dos lados.
Marcha objetivable y sin evidencias de signos inflamatorios articulares.

5.- SISTEMA LINFTICO

No presenta adenopatas ni otras alteraciones.
6.- EXAMEN FSICO REGIONAL

Crneo

Cara

Normocrneo, en posicin central, no

presencia de deformaciones, ni edemas, no
cicatrices, no movimientos involuntarios,
simtrico y de tamao proporcional.
Frente de tamao normal (6,5cm.), cejas

simtricas de color negro, de regular

cantidad y regular implantacin.

Ojos

CABEZA
Odos

Nariz

Boca

Inspeccin

CUELLO

Palpacin

Auscultacin

Simtricos de conjuntiva normal sin

alteraciones, escleras blanquecinas, pupilas
iscoricas, reflejo fotomotor, consensual y
de acomodacin
normales.
Pestaas
simtricas
de
cantidad
y
tamao
proporcional al sexo y edad con una
distribucin uniforme.
Normales,
simtricas,
proporcionadas.
Tamao mediano. Conducto auricular
permeable Higiene regular y sin presencia de
alteraciones.
Forma ligeramente aguilea. Tamao
normal. Fosas nasales permeables. Vibrisas
presentes pero ligeramente disminuidas en
canidad. MUCOSA NASAL, no evidencias
de sangrado.
Labios
simtricos,
proporcionales,
ligeramente secos, de grosor y tamao
conservado y
ligeramente vinoso.
CAVIDAD BUCAL: mucosa de color rosado
claro, encas rosadas, Paladar sin alteracin.
LENGUA:
normoglosia,
humedad
escasamente disminuida
OROFARINGE: Congestin ausente no
inflamacin.
DIENTES: en regular estado.
Cuello simtrico, cilndrico, en posicin
central de movilidad normal, sin presencia
de ingurgitacin yugular a 45 grados,
angosto.
No hay presencia de adenopatas, ni
tumoraciones, la glndula tiroides no se
palpa.
Pulso carotdeo arrtmico.

Inspeccin

TORAX

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Inspeccin

Palpacin

ESTTICA: Pared torcica alterada por

presentar asimetra, la conformacin torcica
evidencia marcadas estructuras seas.
Las glndulas mamarias se encuentran
simtricas y no se evidencia circulacin
colateral, tirajes, ni otras alteraciones.
DINMICA: Respiracin a predominio
abdominal, con movimientos respiratorios
rtmicos
superficiales,
de
amplitud
ligeramente disminuida a simple inspeccin
en bases a predominio izquierdo y con una
frecuencia de 25 respiraciones por minuto,
con expansibilidad y elasticidad ligeramente
disminuida
y
sin
presencia
de
abovedamientos.
Amplexacin disminuida en el 1/3 inferior
del hemitorax izquierdo, con vibraciones
vocales disminuidas en los 2/3 del hemitorax
derecho.
Sonoridad pulmonar: Regular matidez en los
2/3 del hemitorax derecho.
Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de
hemitorax derecho, con presencia de ruidos
agregados: estertores hmedos crepitantes
en hemitorax derecho a predominio del 1/3
inferior y sin presencia de soplos.

Ausencia de deformaciones, circulacin

colateral y choque de punta, pero se
evidencia palpitaciones rpidas e irregulares
a nivel del foco pulmonar.
Tonos cardiacos aumentados en intensidad
en foco pulmonar y sin palpacin de choque
de punta en decbito dorsal y en Pachn,
pero entre el segundo espacio intercostal y
lnea media clavicular se evidencia
palpitaciones rpidas e irregulares a la
palpacin, arrtmicas con una frecuencia de
94 latidos por minuto.

CARDIOVASCULAR
Percusin

Matidez Cardiaca ligeramente aumentada.

Auscultacin

Presin arterial

Presencia de primer y segundo ruido

aumentados en intensidad en foco pulmonar,
arrtmicos, con frecuencia cardiaca de 132
latidos por minuto y sin presencia de ruidos
cardiacos agregados.
Sistlica
Diastlica
PAM

: 90 mmHg
: 60 mmHg
: 100 mmHg

En la arteria radial: frecuencia de 88 latidos

por minuto, arrtmico, de amplitud variable,
sincrnico, con dureza y elasticidad
ligeramente conservada.

Inspeccin

ABDOMEN

Palpacin

Percusin
Auscultacin

Color: Canela claro, sin presencia de estras,

telangiectacias, circulacin colateral ni
araas vasculares, tampoco ginecomastia.
Simetra: Simtrica
Volumen: disminuido.
Cicatriz Umbilical: Central, no saliente,
normal.
Abdomen: excavado.
Protruciones: No se evidencia.
Tumoraciones: No se evidencia.
Hernias: No se evidencia.
Globo Vesical: No se evidencia.
Ondas Peristlticas: Sin alteraciones.
Temperatura tibia. Signo del pliegue (-),
Signo de Blumberg (-), Signo de de Murphy
(-). Punto doloroso de Pancretico (-),
Palpacin del hgado (sin alteraciones),
Signo de la Oleada (-). Abdomen deprecible
y blando; no se evidencia dolor a palpacin
superficial, pero presenta un ligero dolor a la
palpacin profunda en hipocondrio derecho
(de intensidad +/- 2/10, sin irradiacin).
Sonoridad normal (timpanismo).
Ruidos hidroaereos positivos y sin presencia
de ruidos agregados.

Inspeccin

Ausencia de abobedamientos, retracciones.

Palpacin

Puntos dolorosos anteriores e inferiores

negativos y no se palpa vejiga urinaria.

GENITOURINARIO
Percusin
Auscultacin
Aparato Genital

No se evidencian masas o tumoraciones,

punto percusin de Murphy negativo.
No se auscultan ruidos anormales.
No se realiz.

SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia: Lcido.

Glasgow: 15
Marcha: Objetivable.
Movilidad activa y fuerza muscular: movilidad de miembros
superiores e inferiores conservada.
Sensibilidad: Superficial, profunda y especial sin alteraciones
Reflejos: Sin alteraciones.
Osteotendinosos:
Babinsky :

Signos menngeos: No presenta

No presenta movimientos involuntarios.
Sistema. Neurovegetativo:

Positivos
Negativo

Reflejo fotomotor: conservado.

Consensual: conservado.
Acomodacin: conservado.
No presenta sudoraciones.

Examen de pares craneales:

a. Olfatorio:
b. ptico:
c.

Conservado
Conservado
Oculomotor: Motilidad intrnseca y extrnseca
sin alteraciones.
d. Trigmino: Raiz sensitiva y raiz motora conservada.
e. Facial:
Examen de mmica conservado, y examen de
gusto conservado.
f. Acstico - Vestibular: Examen de audicin disminuido y en el
examen de equilibrio no se evidenci alteraciones.
g. Glosofarngeo: Conservado
h. Neumogstrico: Conservado
i. Espinal:
No se evidencia alteraciones.

j. Hipogloso:

Conservado.

Pruebas de funcin cerebral:

Conducta: colaborador.
Nivel de conciencia: lcido.
Estado intelectual: conservado.
Contenido del pensamiento: conservado.

III. IMPRESIN DIAGNSTICA

SINDRMICO

NOSOLGICO

ETIOLGICO

Insuficiencia respiratoria

D/C edema pulmonar

Arritmias, insuficiencia
ventricular izquierda.

Taquiarritmia

Complicacin de la
insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Fibrilacin auricular

Hipertensin arterial.

Sndrome hipertensivo

Hipertensin arterial

Consumo crnico de
alcohol.

Sndrome de condensacin
pulmonar

Insuficiencia respiratoria: se presenta una mayor demanda de oxigeno, debido a un

compromiso del parnquima pulmonar presentndose signos y sntomas como
(Amplexacin disminuida en el 1/3 inferior del hemitorax izquierdo, con vibraciones
vocales disminuidas en los 2/3 del hemitorax derecho. Sonoridad pulmonar: Regular
matidez en los 2/3 del hemitorax derecho. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de
hemitorax derecho, con presencia de ruidos agregados: estertores hmedos
crepitantes en hemitorax derecho a predominio del 1/3 inferior y sin presencia de
soplos) que me sugieren claramente un sndrome de condensacin pulmonar
interfiriendo con un adecuado intercambio gaseoso que satisfaga todas las demandas
del organismo, es por eso que ante este desequilibrio el paciente presenta taquipnea.
Insuficiencia cardiaca: debido a la sintomatologa que presenta como disnea de
esfuerzo, fatiga, ortopnea el cual se debera a un fracaso del ventrculo izquierdo. El
msculo cardaco puede haberse debilitado o alterado debido a una carga de trabajo
adicional no bombeando sangre en forma efectiva, generndome una alteracin en el
llenado ventricular impidiendo mantener un volumen minuto adecuado para satisfacer
las demandas metablicas tisulares, disminuyendo as la perfusin de los msculos

evidenciando la fatiga que refiere el paciente, tambin se encontr estertores

pulmonares-crpitos que tambin son frecuentes en pacientes con insuficiencia
cardiaca.
Fibrilacin auricular: presentando disnea, palpitaciones y fatiga segn refiere el
paciente. Esta Taquiarritmia surgi como una descompensacin o complicacin de su
insuficiencia cardiaca. En el examen fsico el paciente presenta un pulso irregular y
adems se encontr signos de insuficiencia cardaca congestiva asociados, tales como
disnea, presencia de ortopnea y estertores, indicndome la necesidad de un
tratamiento oportuno.
Taquiarritmias: Las arritmias cardacas son desrdenes de la actividad elctrica del
corazn que conducen a una prdida del ritmo normal y pueden ocasionar diversos
sntomas tales como palpitaciones, la presentacin de esta taquiarritmia puede ser a
consecuencia de la insuficiencia cardiaca y tambin otro factor que influye es la edad del
paciente (Edad mayor de 65 aos), hipertensin arterial, adems en el electrocardiograma
nos muestra una frecuencia cardiaca de 132 lpm adems de estar arrtmico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Embolia pulmonar.
Neumona.
Infarto agudo de miocardio.

IV. PLAN DIAGNSTICO

LABORATORIO:
HEMOGRAMA COMPLETO
EXAMEN BIOQUMICO de glucosa, creatinina y urea
ANALISIS DE GASES ARTERIALES
ANALISIS DE ELECTROLITOS
ESTUDIO DE ESPUTO: BK
MEDICIN DEL PEPTDO NATRIURETICO CEREBRAL

IMGENES:
RADIOGRAFA DE TORAX
ECOCARDIOGRAFA
ELECTROCARDIOGRAMA
HOLTER
PRUEBA DE ESFUERZO

INTERCONSULTAS
CARDIOLOGA

EVOLUCIN
28/04/09
S) Paciente se comunica y refiere falta de aire.
O) Paciente despierto, en regular estado general, entiende ordenes y seales, presenta
cnula binasal y va perifrica permeable en antebrazo izquierdo.

Aparato Respiratorio: Trax asimtrico, con amplexacin disminuida en el 1/3

inferior del hemitorax izquierdo, con vibraciones vocales disminuidas en los 2/3 del
hemitorax derecho. Sonoridad pulmonar: Regular matidez en los 2/3 del hemitorax
derecho. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de hemitorax derecho, con
presencia de ruidos agregados: estertores hmedos crepitantes en hemitorax
derecho a predominio del 1/3 inferior y sin presencia de soplos.
Aparato Cardiovascular: Tonos cardiacos aumentados en intensidad en foco
pulmonar y sin palpacin de choque de punta en decbito dorsal y en Pachn, pero
entre el segundo espacio intercostal y lnea media clavicular se evidencia
palpitaciones rpidas e irregulares a la palpacin, arrtmicas con una frecuencia de
94 latidos por minuto. Matidez Cardiaca ligeramente aumentada.
Abdomen: abdomen depresible y no doloroso a la palpacin superficial, pero
presenta un ligero dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho (de
intensidad +/- 2/10, sin irradiacin), con ruidos hidroaereos positivos.
Extremidades: no se evidencia edema ni otras alteraciones.
SN: Paciente se encuentra despierto y entiende rdenes, con Glasgow 15 y con
movilidad de extremidades.
PA = 130/80 mmHg.
FR = 24 resp./min.
FC = 120 lat./min.
T = 36,8C
PULSO: 82 lpm
En el resultado del examen bioqumico: los valores de glucosa y
creatinina se encuentra dentro de los valores normales, sugiriendo una
funcin renal conservada.
En los resultados de hematologa: los valores de leucocitos se
encuentran en 99000 por mm3 encontrndose aumentados, sugirindome la
presencia de infeccin.
En el examen de orina se encuentra leucocitos de 1 a 2 p/campo.

 En su electrocardiograma se encuentra con una frecuencia de 120

lat./min, arrtmico.
En la radiografa de trax solicitada el da 27 04 - 09 se observa
radiopacidad heterognea en los 2/3 del hemitorax derecho, orientndome la
presencia de un patrn alveolar, adems en estos 2/3 refleja una clara falta de
aireacin con respecto al resto del hemitorax derecho y en el campo
pulmonar izquierdo se observa una radiopacidad en el 1/3 superior de dicho
hemitorax.
A) Paciente con los siguientes problemas.
o
o
o
o
o
o

Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Taquiarritmia
Fibrilacin auricular
D/C Edema Pulmonar
D/C Neumona adquirida en la comunidad
Sa-O2 = 82%

FIO2 = 0,21

P) Radiografa de trax
AGA y electrolitos
Hemograma completo
Utilizacin de cnula binasal.
Control de funciones vitales y balance hidroelectrolitico.
Control con electrocardiograma.
PLAN DE TRATAMIENTO
1. Oxigenoterapia de bajo flujo por cnula binasal a 2 litros por minuto.
2. Dieta blanda, con inclinacin de 45 por la dificultad respiratoria que presenta el
paciente.
3. Brnula heparinizada
4. Ceftriaxona por va endovenosa con dosis de 2 gramos cada 24 horas.
5. Cedinalil por va endovenosa con dosis de 1 gramo cada 8 horas.
6. Captopril por va oral con dosis de 6,25 gramos cada 12 horas.
7. Furosemida por via endovenosa en dosis de 40mg. cada 8 horas.
8. Ranitidina por via endovenosa en dosis de 50 mg. cada 12 horas.
29/04/09
S) Paciente refiere que se siente mejor que el da anterior, pero aun refiere sentir falta de
aire.
O) Paciente en regular estado general.

Aparato Respiratorio: Trax asimtrico, con amplexacin disminuida en el 1/3

inferior del hemitorax izquierdo, con vibraciones vocales disminuidas en los 2/3 del
hemitorax derecho. Sonoridad pulmonar: Regular matidez en los 2/3 del hemitorax
derecho. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de hemitorax derecho, con
presencia de ruidos agregados: estertores hmedos crepitantes en hemitorax
derecho a predominio del 1/3 inferior y sin presencia de soplos.
Aparato Cardiovascular: Tonos cardiacos aumentados en intensidad en foco
pulmonar, pero en foco pulmonar se evidencia palpitaciones rpidas e irregulares a
la palpacin, arrtmicas con una frecuencia de 90 latidos por minuto. Matidez
Cardiaca ligeramente aumentada.
Abdomen: abdomen depresible y no doloroso a la palpacin superficial, pero
presenta un ligero dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho (de
intensidad +/- 1/10, sin irradiacin), con ruidos hidroaereos positivos.
Extremidades: no se evidencia edema ni otras alteraciones.
SN: Paciente se encuentra despierto y entiende rdenes, con Glasgow 15 y con
movilidad de extremidades.
PA = 110/80 mmHg.
FC = 88 lat./min.

FR = 23 resp./min.
T = 36,4 C

A) Paciente con los siguientes problemas y con evolucin clnica favorable.

o Insuficiencia respiratoria
o Insuficiencia cardiaca
o Taquiarritmia
o Fibrilacin auricular
o D/C Edema Pulmonar
o D/C Neumona adquirida en la comunidad
P) Seguir rdenes e indicaciones mdicas.
Control de funciones vitales.
Control de balance hidroelectrolitico.
PLAN DE TRATAMIENTO
1. Oxigenoterapia de bajo flujo por cnula binasal con oxigeno a 2 litros por minuto.
2. Dieta blanda, con inclinacin de 45 por la dificultad respiratoria que presenta el
paciente.
3. Brnula heparinizada
4. Ceftriaxona por va endovenosa con dosis de 2 gramos cada 24 horas.
5. Digoxina por va oral con dosis de 0,25 gramos cada 24 horas.
6. Captopril por va oral con dosis de 6,25 gramos cada 12 horas.
7. Furosemida por via oral en dosis de 40mg.
30/04/09

S) Paciente refiere sentirse mejor que el da anterior y respira espontneamente sin ayuda
de la cnula binasal, se encuentra lcido orientado en tiempo, espacio, lugar y persona.
O) Paciente en regular estado general.

Aparato Respiratorio: Trax asimtrico, con amplexacin disminuida en el 1/3

inferior del hemitorax izquierdo, con vibraciones vocales disminuidas en los 2/3 del
hemitorax derecho. Sonoridad pulmonar: Regular matidez en los 2/3 del hemitorax
derecho. Murmullo vesicular disminuido en 2/3 de hemitorax derecho, con
presencia de ruidos agregados: estertores hmedos crepitantes en hemitorax
derecho a predominio del 1/3 inferior y sin presencia de soplos.
Aparato Cardiovascular: Tonos cardiacos aumentados en intensidad en foco
pulmonar, pero en foco pulmonar se evidencia palpitaciones rpidas e irregulares a
la palpacin, arrtmicas con una frecuencia de 84 latidos por minuto. Matidez
Cardiaca ligeramente aumentada.
Abdomen: abdomen depresible y no doloroso a la palpacin superficial, con ruidos
hidroaereos positivos.
Extremidades: no se evidencia edema ni otras alteraciones.
SN: Paciente lucido con Glasgow de 15 y ventilando espontneamente sin cnula
binasal.
PA = 130/90 mmHg.
FC = 84 lat./min.

FR = 22 resp./min.
T = 37C

A) Paciente con los siguientes problemas y con pronstico favorable.

o
o
o
o
o

Insuficiencia cardiaca
Taquiarritmia
Fibrilacin auricular
D/C Edema Pulmonar
D/C Neumona adquirida en la comunidad

P ) Seguir rdenes e indicaciones mdicas.

Control de balance hidroelectrolitico.
Control de funciones vitales.
Paciente es dado de alta por mejora en su evolucin clnica.