FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Agustus 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center- Sentul

Tanda Tangan
Nama

: Debby Mariane Lumban Tobing

NIM

: 11-2014-237

Dr. Pembimbing

: dr. Margrette F.Paliyama, Sp. M, M. Sc

STATUS PASIEN
I.IDENTITAS
Nama

: Tn. A.M

Umur

: 23 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Muslim

Pekerjaan

: BRIMOB

Alamat

: Kp. KS Tubun RT 09/02

Tanggal Pemeriksaan

: 26 Agustus 2015

II.ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 26 Agustus 2015 jam 14.00 WIB
Keluhan utama
Mata kiri merah dan bengkak.
Keluhan tambahan
Penglihatan tiba-tiba menjadi kabur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kiri merah dan bengkak serta
penglihatan yang tiba-tiba menjadi kabur. Lima hari sebelum ke poli, pasien mengatakan bahwa
ia terjatuh dari tangga dan mata kiri terbentur ujung tangga. Sejak saat itu, mata menjadi merah
dan bengkak disertai dengan adanya mual serta muntah. Selain itu, pasien selalu merasa silau dan
perih jika melihat cahaya. Empat hari sebelum ke poli, pasien sudah memeriksakan matanya di
klinik dekat rumahnya. Dari klinik tersebut, diberikan obat yaitu ofloxacin eye drop dan
tobramycin dexamethasone eye drop. Tapi pasien tidak mersakan adanya perbaikan. s
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma
2. Alergi
3. Diabetes Melitus
4. Hipertensi
5. Dislipidemia
6. Arthritis

: tidak ada
: tidak ada
: ada, sejak 6 tahun yang lalu dan terkontrol.
: ada, sejak 10 tahun yang lalu dan terkontrol.
: tidak ada
: ada, sampai sekarang masih sering merasa nyeri dan kaku

pada tulang-tulang di pagi hari.

a. Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada, hanya untuk membaca.
3. Riwayat operasi mata
: tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
2

Penyakit mata serupa

Penyakit mata lainnya
Riwayat pemakaian kacamata
Diabetes melitus
Hipertensi
Asthma
Alergi

: tidak ada
: tidak ada
: ada, ayah
: tidak ada
: ada, ayah
: tidak ada
: tidak ada

Riwayat Kebiasaan:
Kebiasaan buruk tidak ada.
III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit ringan.

: Compos Mentis
: Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Nafas
: 22 x/menit

B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD
6/6
64
18,5 mmHg
normal
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Jernih

PEMERIKSAAN
Visus ( dengan kacamata)
Distansi pupil
TIO
Bola Mata
Palpebra

Jernih
Kedalaman cukup
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak

COA

langsung : +/+
Jernih

Konjungtiva
Cornea

Iris
Pupil

Lensa

OS
6/6
64
18,5 mmHg
normal
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Sekret purulen (-)
Jernih
Jernih
Kedalaman cukup
Warna coklat
Bulat
Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak
langsung : +/+
Jernih

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

3

IV.PEMERIKSAAN LAIN
Gula Darah Sewaktu : 169 mg/dL ( N: < 120 mg/dL)
V.RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 55 tahun dengan keluhan utama kedua mata perih sejak
4 hari sebelum ke poliklinik yang disertai dengan penglihatan menjadi buram dan silau bila melihat
cahaya. Selain itu, terdapat rasa menganjal pada kedua matanya. Pasien memiliki hipertensi sejak
10 tahun yang lalu dan terkontrol dengan mengonsumsi Amlodipine 10 mg 1 kali sehari. Selain itu
pasien juga mengonsumsi Metformin 2 kali sehari untuk penyakit diabetes yang dialaminya sejak 6
tahun belakangan ini. Pasien juga rajin mengonsumsi suplemen Glucosamine untuk osteoarthritis
yang ia derita.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus ODS dengan kacamata 6/6, palpebra, konjungtiva, kornea,
COA, pupil, iris dan lensa tidak ditemukan kelainan, gerakan bola mata baik ke segala arah.
VI.DIAGNOSIS KERJA
Dry Eyes syndrome ODS
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah :
1. pemeriksaan GDS secara berkala
2. pemeriksaan tekanan darah secara berkala
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Artificial tears 4 dd gtt I ODS
Edukasi
Menasehati pasien untuk sering kontrol penyakit diabetes dan hipertensinya.
Memakai kacamata untuk mencegah iritasi yang lebih buruk pada mata.
Menggunakan air mata buatan secara teratur.
Meminum obat dengan teratur dan diet sesuai dengan petunjuk ahli gizi.
X. PROGNOSIS
OD

OS

Ad vitam:

bonam

bonam

Ad fungsionam:

bonam

bonam

Ad sanationam:

bonam

bonam