1- Connatre les principes gnraux du Suivi Thrapeutique
Pharmacologique 2-Comprendre les principes qui gouvernent lindividualisation posologique la lumire des rsultats de concentration sanguine de mdicament 3-Dcouvrir le rle que peut jouer le pharmacien dans le dveloppement du Suivi Thrapeutique Pharmacologique dans une structure hospitalire
Plan
-Introduction -Dfinition du STP -Pour quels mdicaments, le STP est utile? -Paramtres mesurer -Dmarche du STP -Exemple de Guidelines de STP -Cas clinique -Rles du pharmacien dans la mise en place dune structure de STP dans un hpital -Conclusion
Introduction Administrer un mdicament
Avoir leffet thrapeutique
++ Facteurs PK *Absorption : interaction avec alimentation ou md *Mtabolisme : induction ou inhibition enzymatique CytP450 (gntique) *Elimination : insuffisance hpatique insuffisance rnale
PD
Lis au patient
Pb de sensibilit Age, sexe polymorphisme gntique Poids, Taille Interaction au niveau cible Appartenance ethnique Pathologies
Introduction Un constat pratique : Une mme dose de mdicament, administre diffrents patients, ne conduit pas au mme rsultat. Une mme dose correspondent diffrentes concentrations et diffrents effets
Comment dterminer la dose permettant dobtenir un effet ou une
concentration pralablement choisie, pour un patient donn?
Introduction Rationalisation de l'usage des mdicaments en individualisant la posologie Optimisation : SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE
Taux sanguin
DUN EFFET OBJECTIVABLE
Dfinitions Suivi (monitoring) thrapeutique des concentrations de mdicaments= Therapeutic drug monitoring (TDM)
Mesure de la concentration sanguine du mdicament administr un
patient, dans le but dadapter individuellement sa posologie Viser la fourchette thrapeutique
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
La slection des mdicaments pour qui le STP est utile se fait en
fonction de : 1-Critres pharmacocintiques 2-Critres pharmacodynamiques 3-Critres cliniques Niveaux de recommandation
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
La slection des mdicaments pour qui le STP est utile se fait en
fonction de : 1-Critres pharmacocintiques 2-Critres pharmacodynamiques 3-Critres cliniques
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
Critres Pharmacocintiques (1) Connaissances pharmacocintiques adquates sur le mdicament : Ex : phnytoine : Cintique dordre zro
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
Critres Pharmacocintiques (2) Cintique prsentant de grands carts interindividuelles
Faible variabilit intra-individuelle de la disposition du mdicament
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
La slection des mdicaments pour qui le STP est utile se fait en
fonction de : 1-Critres pharmacocintiques 2-Critres pharmacodynamiques 3-Critres cliniques
Pour quels mdicaments , le STP est utile?
Critres Pharmacodynamiques (1) Zone thrapeutique troit :
Ex de mdicaments marge thrapeutique troite : Antipileptiques :
Cmin : Le plus frquemment utilis en routine ; Juste avant la prise suivant ; reflte laccumulation du mdicament.
Cmax : Pour mdicaments efficacit concentration-dpendante ; cas des aminosides (Cmax 30 minute aprs la fin de ladministration).
Paramtres mesurer (2)
Leffet bactricide des aminosides est corrl laugmentation des concentrations
Paramtres mesurer (3)
AUC : Meilleur reflet de lexposition au mdicament ; Lourd
en
pratique
courante
(plusieurs
prlvements
rptitifs), Phase de dveloppement clinique ;
Pharmacocintique de population : Estimation de lAUC par formules mathmatiques baysiennes partir de Cmin ou par mthode
des trapzes.
Dmarches du STP
Dmarches du STP Il existe 3 Phases : Phase pr-analytique
Phase analytique Phase clinique
Phase pr analytique Moment du prlvement (1) Phase cruciale sur laquelle repose l'interprtation correcte des concentrations sanguines des mdicaments. Le moment du prlvement : fond sur de nombreux paramtres :
Les proprits pharmacocintiques du mdicament : temps
de demi-vie, sa longueur de phase de rsorption et/ou de distribution, sa biodisponibilit, sa voie d'administration (voie orale, intramusculaire, intraveineuse), sa forme galnique et sa frquence de prise sont autant de facteurs importants Les raisons cliniques : doute sur l'efficacit du traitement, sur la compliance du patient, toxicit, interfrences mdicamenteuses, changement de forme galnique et/ou de posologie.
Phase pr analytique Moment du prlvement (2) Moment du prlvement : Etat dquilibre (7t1/2) Si prlvement effectu au mauvais moment :
Concentration + leve/+ faible que celle attendue
fausser l'adaptation de la posologie par le clinicien entraner un risque d'inefficacit ou de toxicit (mdicaments zone thrapeutique troite)
Phase pr analytique Mode du prlvement (1) Type de tube utilis : verre ou plastique, tube hparin ou sec, doit tre respecte en fonction des recommandations du laboratoire Choix du site de prlvement : en fonction du mode dadministration Ex : Prlvement doit se faire sur le membre oppos au site d'injection d'une perfusion
Phase pr analytique Informations transmises au laboratoire
Dmarches du STP Il existe 3 Phases : Phase pr-analytique
Phase analytique Phase clinique
Phase Analytique (1)
Plusieurs mthodes, les plus frquemment utilises : 1-Les dosages immunomtriques : dosage immunoenzymatique (EIA) ; dosage enzyme-multiplied (EMIT) ; dosage par polarisation de fluorescence (FPIA). 2- Les mthodes chromatographiques : chromatographie gazeuse (GC) ; chromatographie liquide haute performance (HPLC). 3-Les mthodes chromatographiques couples une dtection par spectromtrie de masse (GC-MS ; LC-MS ; LC-MS/MS)
Phase Analytique (2)
Critres de choix de la mthode de dosage : Spcificit, sensibilit, prcision, reproductibilit, rapidit , disponibilit, praticabilit et cot. Qualification du personnel + laboratoire quip Mode de fonctionnement selon le nombre dchantillons (en
srie, au coup par coup)
Les mthodes immunologiques sont les plus employes. Quelque soit la mthode utilise : il faut conserver la mme
mthode analytique pour le suivi dun mme patient++.
Dmarches du STP Il existe 3 Phases : Phase pr-analytique
Phase analytique Phase clinique
Phase clinique Interprtation (1) Un rsultat de dosage = un chiffre, comment linterprter? En connaissant : la pharmacocintique du mdicament, les facteurs de variabilit lis au patient (co-mdication, conditions physiologiques ou pathologiques, ), En incluant toutes les informations transmises au laboratoire sur la feuille de lexamen
Phase clinique Interprtation (2) Dterminer si le taux est souhaitable Face des rsultats de mesure inattendus : Il faut penser aux nombreuses causes d'artefacts possibles: 1-au niveau soit du prlvement (contamination ou dilution du prlvement, interfrence d'un autre mdicament, ractions croises avec des mtabolites) 2-soit du patient (erreur dans les doses administres, noncompliance ) Evaluer une adaptation posologique
Exemple de Guidelines du STP
Antipileptiques
Rles du pharmacien dans la mise en place dune
structure de STP dans un hpital 1-promouvoir un usage rationnel et adquat des mesures de concentrations sanguines des mdicaments en vue d'adapter la posologie de ceux-ci chez les patients 2-Coordination et encadrement du travail dinterprtation clinique des concentrations de mdicament mesures au laboratoire 3-Dveloppement doutils appropris pour le soutien de cette activit de service (rcolte de donnes de la littrature, implmentation doutils logiciels capables de traiter les rsultats de laboratoire). 4-Participation au dveloppement dtudes cliniques visant valuer le bnfice de programmes TDM pour diverses classes de mdicaments. 5-Participation au dveloppement et la validation de nouveaux dosages par LC-MS/MS pour une utilisation clinique
Conclusion Vrifier l'activit thrapeutique du mdicament , nest pas le seul objectif du STP, mais contribuer son efficacit et de prvenir sa toxicit : 1-Diminuer le taux dchecs thrapeutiques, lis une mauvaise observance ou une dose insuffisante 2-Rduire la frquence des effets indsirables et/ou toxiques des mdicaments lis une dose excessive Cette approche ne remplace pas le suivi clinique, mais peut le complter par des donnes objectives
Ce qui est important de retenir dans ce cours
le STP permet 1-D'tablir la posologie et le rythme d'administration 2-D'viter les IA potentielle avec les mdicaments associs 3-Dadapter la posologie en fonction de la pathologie, de l'ge, de l'ethnie.. 4-Donc de choisir le bon mdicament pour la bonne personne en fonction des 3 associs, de la rapidit de l'action que l'on souhaite
