SEIEM

FORMATO PARA BENEFICIARIOS DE ACCIONES POR LA EDUCACION

CICLO ESCOLAR 2015-2016
2015. Ao del Bicentenario Luctuoso de Jos Mara Morelos y Pavn
(Formato de apoyo para la captura en el Sistema de Acciones por la Educacin SAXE)
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
M
C.C.T.

NOMBRE DE LA ESCUELA

ZONA ESCOLAR

TURN
O

SECUNDARIA

GENERAL

TECNICA

NIVEL

TELESECUNDARI
A

SEIEM

VERTIENTE

DIRECTOR

SUBSISTEMA

DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO

SECTOR ESCOLAR

MUNICIPIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (ALUMNO PROPORCIONADOS POR EL PADRE O TUTOR)

H
CURP DEL ALUMNO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE(S)

ENTIDAD DE NACIMIENTO

TIPO DE TARJETA

FOLIO DE TARJETA

TELEFONO FIJO

TELEFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO 1

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)

NACIONALID
AD

ESTADO CIVIL

EDA
D

CURP
TIPO DE IDENTIFICACION OFICIAL

COREO ELECTRONICO 2

IDENTIFICADOR DE
IDENTIFICACION OFICIAL
(FOLIO)

GRADO

FACEBOOK

GRUPO

PROMEDIO

TWITER

DOMICILIO

CALLE

ENTIDAD

No. EXT.

No.
INT.

ENTRE LA CALLE

MUNICIPIO

Y LA CALLE

LOCALIDAD

OTRA REFERENCIA

COLONIA

DATOS DEL COBENEFICIARIO (PADRE O TUTOR)

H
CURP DEL PADRE O TUTOR

FECHA DE NACIMIENTO
(DD/MM/AAAA)

PERENTESCO CON EL BENEFICIARIO

NACIONALIDAD

PRIMER APELLIDO

ESTADO CIVIL

IDENTIFICACI
ON OFICIAL

SEGUNDO APELLIDO

IDENTIFICADOR DE
LA IDENTIFICACION

NOMBRE(S)

ENTIDAD DE NACIMIENTO

M
SEXO

EDA
D

GRADO MAXIMO DE
ESTUDIOS

NOTA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SERAN UTILIZADOS CON FINES ESTADISTICOS Y POR EL GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO
Vo.Bo
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR