PANDUAN

IDENTIFIKASI
PASIEN

JL. Ampera Raya No. 34 Ragunan Jakarta Selatan

Telp. (021) 27545454 Fax. (021) 78843548
Email: info@kemangmedicalcare.com

2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Ketidakselamatan pasien selama dirawat di Rumah Sakit seringkali
terjadi karena adanya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien.
Kesalahan dapat terjadi pada pasien dengan keadaan terbius / sedasi,
mengalami disorientasi atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin bertukar
tempat tidur/kamar/ lokasi di dalam Rumah Sakit, mungkin mengalami
disabilitas sensori atau akibat situasi lain yang timbul.
Guna mencegah terjadinya kesalahan identifikasi tersebut, maka perlu
dibuatkan suatu standar yang dapat digunakan oleh seluruh staff Rumah
Sakit yang berhubungan secara langsung dengan pasien sehingga
pasien mendapatkan pelayanan atau pengobatan yang terpercaya dan
aman.
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
1. Sebagai Panduan dalam pemberian identifikasi pasien di rawat inap
dan rawat jalan.
Tujuan Khusus
1. Memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien
selama mendapatkan perawatan / pelayanan di rumah sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan identifikasi pasien meliputi :
A. PENGERTIAN
Identifikasi adalah sebuah kegiatan penempatan atau penentuan
identitas seseorang atau benda pada suatu saat tertentu yang bertujuan
untuk memeriksa dan menganalisa secara lebih mendalam akan sebuah
hal, atau benda.
Identifikasi pasien adalah proses/ kegiatan penentuan identitas pasien
pada suatu waktu tertentu guna memastikan kebenaran identitas
tersebut sebelum dilakukan tindakan medik.
B. SASARAN
Sasaran identifikasi pasien meliputi semua pasien yang akan diberi
pelayanan di rumah sakit, baik pasien rawat jalan ( UGD, radiologi dan
laboratorium ) maupun pasien rawat inap.
C. TEMPAT
Identifikasi pasien dilakukan disemua tempat pelayanan pasien di rumah
sakit dari pasien masuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit
dalam keadaan hidup maupun meninggal.
D. PELAKSANA
Identifikasi pasien harus dilakukan oleh semua tenaga kesehatan
( dokter, perawat, bidan, analis kesehatan, radiographer, petugas
rehabilitasi medic, ahli gizi), staf administrasi dan staf pendukung
pelayanan kesehatan lainnya.

E. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat,
darah atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinis atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya
gelang pengenal.
d. Melaporkan dan menggantikan segera jika menemukan pasien
rawat inap tanpa gelang identitas.
2. Perawat penanggung jawab pasien
a. Bertanggung jawab untuk memakaikan gelang pengenal pasien
dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
pengenal.

b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.

c. Tidak mencoret sticker identitas bila menemukan kesalahan.
3. Perawat UGD

Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan

memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang untuk pasien
rawat inap.

Memastikan gelang identitas pasien terpasang dengan baik

sebelum masuk ke rawat inap

Membuat / memperbaiki sticker

ditemukan sticker yang salah.

identitas

pasien

apabila

4. Bidan penerima bayi baru lahir di kamar bersalin / kamar

operasi

Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien

sementara pada bayi baru lahir dengan sticker nama ibu sebelum
bayi mendapatkan gelang identitas dengan nomor rekam medis
sendiri.

5. Kepala Ruang

Memastikan seluruh staf di unitnya memahami prosedur

identifikasi pasien dan menerapkannya sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan

memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insiden tersebut.

6. Kepala Bidang

Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola

dengan baik oleh kepala unit.

Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi

pasien.

7. Direksi
Menetapkan Kebijakan Keselamatan Pasien dengan salah satu
sasarannya adalah Ketepatan Identifikasi Pasien.
F. Identifikasi Pasien
Secara umum, seluruh ruangan/bagian klinis ( keperawatan, penunjang
medik, gizi, unit khusus) maupun non klinis ( admission , kasir )
melakukan identifikasi dengan menggunakan beberapa cara, yaitu :
1. Verbal dengan menggunakan pertanyaan terbuka kepada pasien,
meliputi :

Nama lengkap ( sesuai dengan KTP, Paspor/ SIM)

Tanggal lahir

Atau apabila terdapat kesamaan / ketidakjelasan identitas nama

lengkap dan tanggal lahir, dapat dipergunakan identitas tambahan
berupa : alamat, dan keluarga terdekat pasien.
Identifikasi verbal digunakan pada pasien rawat jalan yang kompeten
( atau didampingi oleh keluarga/ petugas yang mengantar), secara
khusus digunakan oleh bagian Rehabilitasi Medik, Farmasi, MCU,
Laboratorium, IGD non observasi.
2. Visual dengan menggunakan alat bantu yang meliputi :
a. Pada pasien rawat inap : menggunakan gelang identitas pasien
b. Pada pasien rawat jalan : menggunakan charge slip pendaftaran
pasien.
Identifikasi secara visual digunakan pada pasien rawat inap / rawat
jalan yang membutuhkan tindakan medik atau observasi.
3. Verbal dan Visual (campuran) dengan memberikan pertanyaan
terbuka dan mencocokkan dengan data yang ada seperti nomor
rekam medis, gelang pengenal.
Digunakan pada pasien rawat inap / rawat jalan misalnya pada proses
pembagian obat, akan melakukan tindakan / prosedur tertentu.
4. Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah sbb :
Gangguan jiwa
Gangguan kesadaran
Retardasi mental
Hambatan berbicara (disartria)
Hambatan bahasa
Anak < 5 th
Geriatri > 80 th dengan gangguan kognitif (demensia)
Tuna rungu
Tuna wicara
Dalam kondisi tersedasi
Meninggal dunia
5. Informasi yang tertera pada label gelang identitas pasien meliputi:

Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor)

Tanggal lahir

Nomor rekam medis

Jenis Kelamin

6. Identitas tambahan pada struk pendaftaran pasien dapat berupa

poliklinik yang dituju & nama dokter konsulen.

7. Identitas tambahan pada pemeriksaan laboratorium (blanko

permintaan dan label spesimen) berupa nama dokter yang meminta
pemeriksaan, jenis pemeriksaan dan nomor spesimen laboratorium.
8. Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi berupa nama dokter
yang meminta pemeriksaan.
9. Identitas tambahan untuk rekam medik berupa jenis kelamin,
pekerjaan, nomer yang bisa dihubungi, dan lain lain.

G. Jenis dan warna gelang identitas pasien

1. Gelang identitas Pasien dibedakan menurut jenis kelamin dengan
menggunakan warna yang berbeda. Warna merah muda untuk pasien
dengan jenis kelamin perempuan dan warna biru muda sebagai
penanda jenis kelami laki-laki.
2. Gelang identitas pasangkan pada tangan yang dominan kecuali untuk
neonatus, prosedur pemasangan mengikuti aturan pemasangan
gelang identitas pada neonatus.
3. Apabila pasien memiliki alergi (makanan, obat atau zat tertentu),
ditambahkan gelang identitas warna merah dituliskan kata-kata
Alergi.. sesuai dengan jenis alergi yang dimiliki.
4. Gelang identifikasi risiko jatuh menggunakan gelang warna kuning
diberikan bagi lanjut usia atau pasien dengan risiko jatuh (setelah
dilakukan penilaian dengan standar yang ada), sedangkan pasien
anak dibawah 5 tahun secara otomatis dinyatakan sebagai pasien
risiko jatuh tetapi tidak menggunakan gelang risiko jatuh.
5. Pada pasien dengan keadaan fase terminal dimana keluarga sudah
menyatakan tidak bersedia dilakukan resusitasi jika terjadi henti
nafas dan henti jantung, dituliskan DNR pojok kanan atas Lembar
Masuk dan Keluar
H. Proses Identifikasi
Proses identifikasi dilakukan pada saat :
1. Registrasi rawat inap
2. Registrasi rawat jalan
3. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
4. Perpindahan pasien antar unit
5. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
6. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi)
7. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi)
8. Sebelum transfusi darah / produk darah
9. Penyerahan organ tubuh
10.Identifikasi bayi baru lahir
11.Pembagian makanan
12.Penyerahan obat
13.Pelayanan administrasi

14.Terjadi bencana / KLB

15.Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
I. Edukasi Pasien dan Keluarga
Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan keluarga dalam
penerapannya. Pasien dan keluarga sangat berperan aktif dalam proses
identifikasi ini. Materi edukasi yang harus diberikan kepada keluarga
adalah :
1. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikasi identitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan,
tindakan medis, atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam
keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang
berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima.
Pada saat perawatan, perawat melakukan edukasi pemasangan gelang
identitas mengenai :
1. Tujuan pemasangan gelang
2. Resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi
3. Partisipasi pasien dan keluarga untuk turut memastikan ketepatan
identitasnya
4. Macam-macam warna gelang
5. Lokasi pemasangan gelang
6. Cara perawatan gelang
7. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan,
tindakan medis atau obat-obatan sebelum diberikan
8. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam
keseluruhan proses identifikasi dan menanyakan hal-hal yang
berkaitan dengan ketepatan jenis layanan yang mereka terima
9. Kapan gelang bisa dilepas

BAB III
TATA LAKSANA
A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap, rawat jalan, IGD, dan yang akan menjalani
suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah
sakit dan selama masa perawatannya.
2. Pada pasien rawat jalan identifikasi pasien menggunakan tanda
pengenal pasien yang sah seperti KTP/SIM, verifikasi dengan pasien
dan atau keluarga untuk mendapatkan data pasien.
3. Sedangkan pada pasien rawat inap, gelang identifikasi pasien
merupakan alat identifikasi yang dipasangkan kepada pasien secara
individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di
rumah sakit. Gelang Identitas pasien mempunyai warna berbeda
untuk membedakan jenis kelamin, warna merah muda untuk pasien
perempuan dan biru muda untuk pasien laki-laki
4. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan
gelang pengenal dengan minimal 4 data yaitu nama lengkap pasien,
tanggal lahir dan nomor rekam medic dan jenis kelamin.
5. Urutan identifikasi yang ditanyakan adalah nama dan tanggal lahir,
jika tidak diketahui 2 data tersebut atau jika data tersebut sama
dengan pasien lain, maka ditanyakan alamat rumah, nama keluarga
terdekat.
6. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
7. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
B. Cara Mengidentifikasi Pasien di Bagian Klinis
Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian klinis
(Keperawatan, Penunjang Medis, Unit Khusus, Gizi)
adalah sebagai
berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan
langsung kepada pasien; nama lengkap (sesuai KTP / paspor / SIM)
dan tanggal lahir. Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan
identitas tambahan berupa : alamat tempat tinggal pasien, nama
Keluarga terdekat.
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi: tanyakan
identitas pasien kepada keluarga dan atau petugas yang mengantar
pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar
dengan identitas yang tertera pada gelang yang dipakai pasien
(nama lengkap, tanggal lahir, no RM), charge slip pendaftaran pasien

(poli rawat jalan), label identitas pada bon permintaan pemeriksaan

penunjang (bagian penunjang medik & laboratorium).
4. Mencocokkan identitas pada gelang / struk pendaftaran pasien
(nama lengkap, tanggal lahir, no.rekam medis dan jenis kelamin)
dengan label identitas pada rekam medis pasien (atau pada bon
permintaan pemeriksaan penunjang / struk menu makanan / buku
ekspedisi pasien / buku register bayi / resep obat, dll.)
C. Cara mengidentifikasi Pasien di Bagian Non Klinis
Langkah-langkah untuk melakukan identifikasi pasien di bagian non-klinis
(Admission, Administrasi Keuangan/kasir) adalah sebagai berikut :
1. Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi:
tanyakan langsung kepada pasien : nama lengkap (sesuai KTP /
paspor / SIM) dan tanggal lahir.
Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas
tambahan berupa :

a) alamat tempat tinggal pasien

b) Nama keluarga terdekat
2. Pada pasien yang tidak kompeten dalam berkomunikasi:
Tanyakan identitas pasien kepada keluarga dan / atau petugas
yang mengantar pasien.
3. Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar
dengan identitas yang tertera pada: KTP / SIM / Paspor (Admission)
atau Charge Slip Pasien
4. Pada bagian pendaftaran dapat dikonfirmasi dengan Kartu Pasien jika
pasien pernah berobat di Rumah Sakit.
5. Khusus bagian Administras Keuangan/ Kasir : Mencocokkan label
identitas pada charge slip (nama lengkap, tanggal lahir, no RM)
dengan label identitas pada lembar rincian biaya perawatan.
D. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar
1. Prosedur identifikasi pasien diperlukan saat :
a. Pasien masuk rawat inap
b. Pasien masuk rawat jalan
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis
d. Perpindahan pasien antar unit
e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain
f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium dan
radiologi)
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (laboratorium
dan radiologi)
h. Sebelum transfusi darah / produk darah
i. Penyerahan organ tubuh
j. Identifikasi bayi baru lahir

k. Pembagian makanan
l. Penyerahan obat
m. Pelayanan administrasi
n. Terjadi bencana / KLB
o. Konfirmasi kematian dan penyerahan jenazah
2. Para staf rumah sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan cara aktif / pasif dengan menanyakan nama
dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang
tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak ( gunakan kalimat terbuka
).
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai
gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh
perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum
pasien menjalani suatu prosedur.
E. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien,
di Form Catatan Perkembangan Pasien Terintregasi, Form Pemeberian
Obat, Form Laboratorium, Catatan Diet Pasien. Gelang pengenal
harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjang waktu.
4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel
pada tempat tidur/ incubator pasien. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien, di Form Intregasi, Form Pemeberian Obat, Form
Laboratorium, Catatan Diet Pasien.
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
rumah sakit, atau saat pasien menjalani suatu prosedur dimana
Gelang Identitas Pasien mengganggu, saaat prosedur selesai Gelang
Identitas harus dipasang kembali
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang
dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:

a. Nama lengkap pasien dengan minimal 2 suku kata (sesuai KTP/

SIM)

10

b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) jika tidak tahu tanggal

lahir maka ditulis tanggal masuk Rumah Sakit

c. Nomor rekam medis pasien

d. Jenis kelamin
7. Detail lainnya adalah warna gelang sesuai jenis kelamin, Merah Muda
digunakan untuk pasien wanita, biru uda untuk pasien laki-laki,
gelang warna merah untuk pasien dengan Alergi, gelang kuning untuk
risiko jatuh dan tulisan DNR jika pasien atau keluarga menyatakan
bahwa bila terjadi kegawat daruratan terhadap pasien tidak perlu
dilakukan resusitasi.
8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis
di rekam medis.
9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal.
10.Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data,
dengan meminta sticker ke Admission.
11.Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang
baru.
12.Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan
di rumah sakit.
13.Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
14.Periksa ulang 4 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke
pasien.
15.Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
terbuka, misalnya: Siapa nama Anda? (jangan menggunakan
pertanyaan tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Susi?)
16.Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, disfasia, gangguan jiwa, geriatri, anak < 5 th),
verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika
mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama
dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien
dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
17.Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
keperawatan seperti tranfusi darah, semua jenis pemberian obat,
tindakan pemeriksaan penunjang baik laboratorium atau radiologi,
menggunakan 1 gelang pengenal.
18.Untuk pasien neonatus, gunakan 2 gelang pengenal pada sisi kanan
pada ekstremitas yang berbeda, 1 gelang berisi identitas bayi dan
dipasangkan di pergelangan tangan kiri, dan 1 berisi identitas ibu
bayi yang dipasang di kaki kiri bayi.
19.Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.

11

20.Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan

benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Unit
yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang pengenal.
21.Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a.

Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:

1) Menolak penggunaan gelang pengenal
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
3) Gelang pengenal terlalu besar / terlalu kecil
4) Pasien melepas gelang pengenal

5) Kasus-kasus dengan penyulit, misalnya:

luka bakar luas,

fraktur multipel
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada
rekam medis dan ada tanda tangan penolakan pemasangan
gelang.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas
harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan
prosedur kepada pasien yaitu dengan menanyakan nama dan
tanggal lahir dan dicocokkan dengan rekam medis
d. Untuk pasien yang alergi terhadap gelang, maka gelang
ditempelkan di baju pasien dan harus dipindahkan / diganti saat
baju dilepas.
e. Untuk kasus dengan penyulit maka gelang ditempelkan di baju
pasien dan harus dipindahkan / diganti jika baju dilepas
F. Identifikasi Pasien yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan
Radiologi:
1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis.
c. Jika terdapat 2 pasien di radiologi dangan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan urutan alamat rumah, dan nama
keluarga terdekat.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
3. Untuk rawat jalan konfirmasi secara aktif dan pasif dengan
mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan radiologi yang berisi

12

4.

5.
6.

7.
8.
9.

nama lengkap, tanggal lahir, no rekam medis dan verifikasi dengan

pasien / keluarga pasien.
Untuk rawat inap dilakukan secara aktif dan pasif mencocokkan
lembar permintaan pemeriksaan radiologi yang berisi nama lengkap,
tanggal lahir, no rekam medis dan verifikasi dengan pasien / keluarga
pasien / pengantar pasien.
Sebelum melakukan pajanan, petugas radiologi akan membuat
identitas pasien lalu menempelkan pada kaset film sehingga data
pasien akan otomatis tampil pada hasil foto.
Setelah hasil foto dengan identitasnya tercetak, petugas akan
menuliskan identitas pasien pada amplop hasil yang dilakukan secara
pasif dengan mencocokkan antara data pasien di permintaan
radiologi, struk pembayaran dan hasil cetakan.
Hasil cetakan akan diinterpretasi oleh dr Spesialis Radilogi dengan
melakukan proses identifikasi pasien terlebih dahulu.
Setelah diinterpretasi petugas Radiologi akan memasukkan hasil
cetakan dan hasil interpretasi tertulis ke dalam amplop dengan
mencocokkan identitas terlebih dahulu.
Identitas tambahan pada pemeriksaan radiologi (blanko permintaan,
amplop hasil, hasil cetakan) berupa nama dokter yang meminta
pemeriksaan, nama bagian yang diperiksa, nomor foto.

G. Proses Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Proses identifikasi dilakukan secara aktif / pasif / keduanya
2. Pasien poliklinik yang akan menjalani prosedur / tindakan invasive
harus menggunakan gelang pengenal seperti pemberian infuse
venofer atau tindik bayi, pasien yang akan menjalani pemeriksaan
radiologi dengan menggunakan kontras.
3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini
harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
H. Identifikasi Pasien di Kamar Operasi
1. Di ruang penerimaan pasien petugas kamar operasi melakukan serah
terima pasien dengan menyebutkan identitas pasien, prosedur yang
akan dijalani, lokasi pembedahan, dan persiapan operasi yang telah
dilakukan di ruang perawatan, serta mengecek kelengkapan dokumen
yang diperlukan (foto Rontgen, persetujuan tindakan, form pra
operasi, dll)
2. Petugas memastikan bahwa pasien masih mengenakan gelang
identitas, jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi
untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang

13

pengenal pasien. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di

depan rekam medis pasien
3. Jika data tidak lengkap, pasien tidak mengenakan gelang identitas
maka prosedur operasi tidak boleh dilakukan
4. Melakukan prosedur Safety Surgery dengan benar dan tepat
5. Identifikasi penyerahan bagian tubuh pasien operasi juga memuat
data, yaitu nama lengkap pasien, tanggal lahir dan nomer rekam
medis sesuai yang ada dalam gelang pengenal
I.

Identifikasi Pasien
Laboratorium

saat

Prosedur

Pengambilan

Spesimen

Rawat Jalan :
1. Petugas laboratorium harus menanyakan kepada pasien / pengantar
pasien : nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan dengan
lembar permintaan pemeriksaan spesimen yang di dalamnya
terdapat identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin dan jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan.
2. Petugas laboratorium akan menginput data pemeriksaan laborat,
dengan mencocokkan lembar permintaan pemeriksaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir sebelum melakukan pengambilan darah.
4. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan
administrasi dengan menyertakan formulir laboratorium.
5. Saat penyerahan hasil, proses identifikasi dengan menanyakan dan
mencocokkan antara kuitansi dan hasil laboratorium.
Rawat Inap
1. Perawat memberitahukan ke petugas Laboratorium bahwa ada
pemeriksaan Laboratorium saat jam sampling.
2. Petugas Laboratorium menempelkan stiker identitas pasien pada
tabung pemeriksaan.
3. Petugas Laboratorium melakukan identifikasi pasien dengan meminta
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum
melakukan sampling dibandingkan dengan gelang pasien dan formulir
laboratorium serta identitas di tabung pemeriksaan.
4. Sampel dilakukan pemeriksaan dengan prosedur yang ditetapkan dan
didapatkan hasil yang kemudian pada saat penyerahan hasil
dilakukan proses identifikasi dengan mencocokkan
Lembar
Permintaan dengan buku ekspedisi Laboratorium.
J.

Identifikasi saat Pemberian Produk Darah

1. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel darah merupakan
tanggung jawab perawat yang mengambil sampel darah.
2. Identifikasi pasien saat menerima darah menjadi tanggung jawab
perawat penerima darah

14

3. Identifikasi pasien saat akan memberikan komponen darah (tranfusi)

merupakan tanggung jawab perawat yang akan memberikan
komponen darah.
4. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada
pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya,
dan identitas pasien pada gelang pengenal.
5. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya, serta menanyakan golongan darah. Bila pasien
tidak tahu atau tidak bisa menjawab maka perlu pengecekan ulang
dari rekam medik dan konfirmasi dari keluarga.
6. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas
pasien dengan benar.
K. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang
berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan,
dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kanan bayi.
2. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama
ibu,sebelum bayi lahir dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang
identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir perempuan dan
gelang warna biru untuk bayi laki laki.
3. Data di gelang pengenal pada kaki bayi berisikan identitas ibu yaitu
nama ibu, tanggal lahir ibu, nomor rekam medis ibu.
4. Saat nama bayi sudah didaftarkan ke admission, akan dipakaikan
gelang bayi dengan identitas By Ny. nama ibu, dengan no rekam
medis bayi sendiri akan dipasang di pergelangan tangan kanan jika
dalam keadaan tidak ada kelainan pada lengan kanan.
5. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, maka bayi
dianggap berjenis kelamin yang lebih dominan terlihat.
6. Selain gelang, petugas RS harus mengambil cap kaki bayi dan jempol
kiri ibu bayi dan dibubuhkan di dalam lembar rekam medis.
L. Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
1. Gunakan 2 gelang identitas, 1 buah berisi gelang identitas ibu yang
dipasangkan di kaki kanan dan 1 gelang identitas berisi identitas bayi
yang dipasangkan di tangan kanan.
2. Apabila gelang identitas pasien terlau besar dan cenderung terlepas,
maka identitas BBLR di buatkan dalam bentuk sticker yang
ditempelkan pada incubator dan diapers.
3. Identitas ibu ditempel pada diapers sedangkan identitas BBLR
ditempel pada incubator.
4. Sticker identitas harus ditempel kembali saat perawat mengganti
diapers bayi.

15

M. Identifikasi pada Bayi Kembar

1. Identifikasi Bayi Bayi Kembar dilakukan segera setelah bayi lahir
dengan menggunakan gelang yang berisi identitas ibu sesuai dengan
prosedur penerimaan bayi baru lahir.
2. Gunakan 2 gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda, 1 gelang
berisi identitas bayi dan dipasangkan di pergelangan tangan kanan,
dan 1 berisi identitas ibu bayi yang dipasang di kaki kanan bayi.
3. Petugas mempersiapkan gelang yang berisi stiker identitas nama
ibu,sebelum bayi lahir dengan 2 macam gelang sekaligus, gelang
identitas bayi warna merah muda jika bayi lahir perempuan dan
gelang warna biru untuk bayi laki laki.
4. Bayi yang lahir pertama dianggap sebagai bayi pertama (ditulis
angka Romawi I), dan bayi berikutnya sebagai bayi kedua dan
seterusnya (ditulis angka Romawi II dan seterusnya) dengan
menggunakan 2 gelang yaitu gelang nama ibu sama pada bayi
kembar.
N. Identifikasi pemberian diet
Identifikasi pasien bagian Gizi dilakukan dengan :
1. Pembuatan daftar menu pasien baik lisan maupun tulisan saat pasien
baru masuk atau bila ada perubahan diet pasien.
2. Pada saat petugas gizi akan mempersiapkan makanan di pantry,
petugas gizi menempelkan stiker identitas pasien yang berisi nama
pasien, nomor rekam medis, kamar, kelas, tanggal dan diet yang
diberikan.
3. Saat akan menyerahkan makanan di meja pasien, petugas gizi
meminta pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.
4. Bila sudah sesuai dengan identitas pasien, petugas gizi menjelaskan
gizi yang diberikan kepada pasien.
O. Identifikasi Serah Terima Potongan Tubuh / Jaringan Pasien
1. Hasil operasi yang berupa potongan tubuh pasien atau jaringan yang
akan diperiksakan ke Laboratorium PA ditunjukkan kepada keluarga
terlebih dahulu, sedangkan potongan tubuh/ jaringan yang akan
diserahkan kepada keluarga terlebih dahulu dilakukan identifikasi.
2. Hasil Operasi berupa potongan tubuh pasien /jaringan yang akan
diserahkan kepada keluarga dimasukkan dalam tempat yang
disesuaikan dengan ukuran potongan jaringan. Bila potongan tubuh
berukuran kecil ditempatkan pada bokal,
bila potongan tubuh
berukuran besar ditempatkan pada plastik kuning kemudian diberi
label Stiker pasien ditunjukkan kepada keluarga dengan terlebih
dahulu melakukan identifikasi terhadap keluarga yang akan
melakukan serah terima.

16

3. Potongan tubuh yang akan diperiksa / PA dimasukkan dalam bokal

direndam dengan formalin 10%, sedangkan potongan tubuh yang
akan diperiksakan kromosom direndam dalam bokal steril dengan
cairan NaCl 0,9%, antibiotic sesuai dengan instruksi dokter dan
heparin, kemudian diberi label stiker pasien dan dikirim ke
Laboratorium sesuai dengan SPO Penerimaan Sampel / Bahan PA dari
Unit Keperawatan ke Unit Laboratorium.
4. Petugas kamar bedah menanyakan Identitas pasien sesuai prosedur
kepada keluarga, dan meminta Kartu Identitas keluarga untuk dicatat
nomor kartu Identitas dalam buku register serah terima Jaringan.
5. Petugas kamar bedah menjelaskan potongan tubuh atau jaringan dan
menanyakan kepada keluarga apakah potongan tubuh/Jaringan hasil
operasi akan dibawa pulang atau tidak, jika akan dibawa pulang maka
petugas menjelaskan bahwa jaringan tersebut harus dikubur, tetapi
jika keluarga tidak membawa pulang dan meminta petugas kamar
bedah untuk mengelola maka dijelaskan bahwa potongan tubuh
tersebut akan dilakukan pemusnahan/ pembuangan melalui pihak
ketiga yang telah bekerjasama dengan rumah sakit.
6. Potongan tubuh yang akan diserahkan kepada keluarga diberi
identitas berupa nama lengkap, nomor rekam medism tanggal lahir,
jenis kelamin dan bagian tubuh yang diserahkan.
7. Jika keluarga setuju maka kaluarga harus menandatangani surat
pernyataan setuju dilakukan pemusnahan.

L. Identifikasi Pasien saat Pelayanan Rehabilitasi Medik

Rawat Jalan
1. Petugas Rehabilitasi Medik harus menanyakan kepada pasien
/
pengantar pasien : nama pasien, tanggal lahir, dan mencocokkan
dengan lembar permintaan Rehab yang di dalamnya terdapat
identitas pasien, no rekam medis, jenis kelamin dan jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan.
2. Petugas Rehabilitasi Medik akan menginput data tindakan Rehab,
dengan mencocokkan lembar permintaan.
3. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien
dan tanggal lahir sebelum melakukan tindakan rehabilitasi medik.
4. Petugas melakukan tindakan rehabilitasi medik sesuai dengan
permintaan dokter spesialis.
5. Petugas mengarahkan pasien untuk ke kasir untuk menyelesaikan
administrasi setelah selesai dilakukan tindakan rehab medik dengan
menyertakan charge slip tindakan.

Rawat Inap

17

1. Perawat memberitahukan ke petugas Rehab Medik bahwa ada pasien

yang akan dilakukan tindakan fisiotherapi/ rehab medik.
2. Petugas Fisiotherapy melakukan identifikasi pasien dengan meminta
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien sebelum
melakukan tindakan fisiotherapy dan membandingkan dengan gelang
pasien dan formulir permintaan fisiotherapy.
3. Petugas
Fisotherapy
melakukan
dokumentasi
di
Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi dan membuat charge slip serta
melakukan input data di computer.
M. Identifikasi Jenazah
1.

2.

3.

Pasien Meninggal dengan Identitas jelas

a. Rawat Jalan
1) Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas
Pasien sesuai dengan rekam medic.
b. Rawat Inap
1) Pasien Rawat Inap yang meninggal, Gelang Identitas Pasien
tetap terpasang, jangan dilepaskan.
2) Saat jenazah diserahterimakan ke kamar jenazah, dilakukan
identifikasi campuran dengan membandingan gelang identitas
dengan keluarga pasien.
Pasien meninggal tanpa identitas di UGD
Pasien rawat jalan yang meninggal, dipasang Gelang Identitas Pasien
yang berisikan 3 detail data yaitu Tn. X atau Ny. Y, L / P sesuai
identifikasi jenis kelamin dari petugas admission, tanggal masuk RS
sesuai dengan standar yang seharusnya.
Identifikasi Saat Serah Terima Jenasah
a) Jenasah yang sudah diberi / memakai Identitas Pasien dibawa oleh
petugas ruangan yang bersangkutan ke kamar Jenazah.
b) Pada saat keluarga pasien yang meninggal akan mengambil jenasah
untuk dibawa pulang, dilakukan Identifikasi verifikasi oleh petugas
Keamanan dengan menanyakan nama Jenasah, tanggal lahir atau
alamat. Dicocokkan dengan Gelang Identitas
c) Petugas mencatat identitas keluarga yang mengambil jenasah sesuai
Identitas yang tertera pada KTP
d) Pelepasan Gelang Identitas pada Jenasah dilakukan oleh petugas
sekuriti, disaksikan dan diverifikasi oleh keluarga, saat jenasah akan
dimasukkan ke dalam ambulan Jenasah untuk dilakukan transportasi
rumah duka

N. Prosedur Pengenalan Pasien Saat Terjadi Bencana

1. Pasien akan dilabel sebagai Tn. X bila pasien adalah laki-laki, Ny. Y
bila pasien adalah perempuan, An. X bila pasien anak laki-laki dan An.
Y bila pasien anak perempuan , kemudian diberikan nomor di
belakangnya sebagamana urutan masuk ke rumah sakit.
Contoh : Tn. X1, Tn X2, dst jika laki laki atau Ny. Y 1, Ny. Y2, dst jika
perempuan, An. X1, An. X2 bila pasien adalah anak laki-laki dan An. Y 1,
An. Y2 bila pasien adalah anak perempuan.

18

2. Tanggal yang tercantum pada gelang adalah tanggal saat masuk ke

RS
3. No RM diberikan jika sudah ada identitas yang benar dan bencana
sudah teratasi
4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.
P. Identifikasi Saat Pelayanan Farmasi
Rawat Jalan
1. Pasien / pengantar pasien rawat jalan menyerahkan resep kepada
petugas farmasi dan petugas farmasi harus memverifikasi terlebih
dahulu dengan menanyakan nama pasien, tanggal lahir pasien.
2. Petugas Farmasi memberikan harga sesuai dengan jumlah obat yang
diresepkan kepada pasien. Selanjutnya pasien dipersilakan ke kasir
untuk membayar biaya obat.
3. Pada saat menyiapkan obat, petugas farmasi harus selalu
memperhatikan 6 benar (nama pasien, jenis obat, indikasi, dosis obat,
cara pemakaian, dan efek samping obat) sampai pada saat akan
diserahkan kepada pasien.
4. Petugas farmasi melakukan double check independent pada obat
yang termasuk HAM (High Alert Medications) atau LASA (Look Alike
Sound Alike) dengan petugas yang lebih senior
5. Saat akan mengambil obat petugas harus mencocokkan dan
menanyakan identitas yang ada di kuitansi, resep obat, dan kemasan
obat.
Rawat Inap
1. Untuk pasien di rawat inap, petugas menyiapkan obat sesuai yang
tertulis di kartu obat, memperhatikan 6 benar dan melakukan
independent double check
2. Petugas farmasi memasukkan obat dalam Troly Obat Ruang Rawat
Inap yang sudah diantar oleh petugas ruangan, troly berisi container
obat pasien selama sehari, dengan membaca identtas stiker pasien
dalam container dan Lembar Permintaan Obat.
3. Saat menyerahkan kepada petugas ruangan untuk dibawa ke ruangan
harus dilakukan cek ulang bersama petugas ruangan identitas pasien
dan obat yang didapatkan
4. Petugas ruangan menyimpan troly obat di ruang obat dalam ruang .
Pada saat akan memberikan obat kepada pasien petugas di ruangan
juga memperhatikan identitas pasien, 6 benar dan melakukan
independent double check
Q. Identifikasi Pasien di Kasir

19

Rawat Jalan
1. Identifikasi pasien di kasir rawat jalan dilakukan dengan metode
gabungan yaitu visual dan verbal.
2. Petugas kasir menerima charge slip tindakan dan atau konsultasi/
formulir laboratorium/ resep.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama
dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan dengan data yang ada
di charge slip/ formulir/ resep.
4. Petugas kasir memverifikasi jenis tindakan/ konsultasi/ resep/
pemeriksaan yang telah dijalani oleh pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien

Rawat Inap
1. Identifikasi pasien di kasir rawat inap dilakukan dengan metode
gabungan yaitu visual dan verbal.
2. Petugas kasir menerima form pemulangan pasien.
3. Petugas Kasir meminta pasien/ keluarga untuk menyebutkan nama
dan tanggal lahir pasien dan mencocokkan dengan data yang ada
di form pemulangan pasien dan berkas keuangan milik pasien
selama di rawat.
4. Pasien melakukan pembayaran sesuai dengan tagihan pasien.
5. Petugas kasir menerima pembayaran dari pasien

R. Barang Pasien
1. Barang pasien yang harus diidentifikasi adalah barang-barang
berharga (hp, dompet, laptop, perhiasan atau yang lainnya) milik
pasien yang dititipkan ke perawat/ bidan selama pasien menjalani
tindakan medic seperti pemeriksaan radiologi atau tindakan medic
lain di luar ruang perawatan.
2. Saat pasien menitipkan barang berharganya ke perawat, perawat
melakukan identifikasi pasien dan melakukan serah terima penitipan
barang dengan menandatangani formulir serah terima penitipan
barang.
3. Bila barang pasien dalam ukuran kecil, barang dimasukkan dalam
plastic transparan dan tertutup, diberi sticker identitas pasien dan
disimpan dalam lemari kepala ruangan. Bila barang yang dititipkan
dalam ukuran besar, barang tersebut langsung diberi sticker identitas
dan disimpan dalam ruangan ka unit.
4. Penyerahan kembali barang yang dititipkan ke pasien oleh perawat
dilakukan dengan memverifikasi terlebih dahulu identitas pasien dan
menandatangani formulir serah terima barang milik pasie

20

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam panduan ini adalah :
A. KEBIJAKAN
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit
2. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
B. PROSEDUR
1. SPO Identifikasi Pasien
2. SPO Identifikasi Pasien Tidak Dikenal
3. SPO Pemasangan Gelang Identitas
4. SPO Pelepasan Gelang Identitas
5. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
6. SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar
7. SPO Identifikasi Bayi Berat Lahir Rendah
8. SPO Identifikasi Pasien Bencana
9. SPO Identifikasi Potongan Tubuh
10.SPO Alergi Gelang Identitas
11.SPO Pelayanan Jenazah
12.SPO Pelayanan Tranfusi
13.SPO Tranfusi Darah
14.SPO Penanganan reaksi tranfusi

21

BAB V
PENUTUP
Demikianlah panduan ini disusun sebagai acuan dalam menjalankan
layanan pasien yang aman, khususnya dalam rangka mencegah kesalahan
identifikasi pasien. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu
panduan akan ditinjau kembali setiap 2 sampai 3 tahun sesuai dengan
tuntutan layanan dan standar akreditasi, baik Akreditasi Nasional 2012
maupun standar Internasional.

22