eil1812015

Claim Form

F.

II{IRD PARTY/ P'T'TK KETIGA

nnde against you? Adakah sebarang tuntutan dibuat terhadap anda?

Has any claim been

Have you or your driver admitted liability to Third Party?

Adakah anda atau pemandu anda membei pengakuan terhadap Pihak Ketiga?

ln your opinion, was the other party to hold responsible? Pada pendapat anda,

Yes/ Ya

No/ Telak

Yes/ Ya

No/ IUa*

adakah nihak ketioa

bersalah?
Was any of the injured hospital2ed? Adakah sesrapa tercedem dimasukkan ke hospital?

Yes/ Ya

No/ Tidak

Yes/ Ya

Nol lidak

lf yes, please give the name of lhe hospital? Jika ada, sila nyatakan nama hospital be*enaan

Yesl Ya

Nol Tidak

Nature

Addressl Alanfit

Name/ Nama

oT mJunesr

Butir Kecedenan

Hospitalised?
D ima su kka n ke h o sp ita l?

Yesl Ya
lontact nolNo kontak:
l.
lontact nollvo r(ofifak

No/

Ilijak u.

Yesl Ya
:

No/ IlUaf,
Yes,/ Ya

lontact nol lilo kontak'.

No/ TiUak

YesI Ya

lontact nolNo kantak'.

Nol Tidak
Yes/ Ya

)ontact nalNo kontak:

No/

Irdak

.-

I.At Liberty lnsumnce Berhad f'Liberty"), we value your priv-acy and s$ive to protect your personal infonnation in compliance with thr
la{ls 6f ila$ysle. wB urill only cullsct and'use y6ur pe}Eohel inforrnasof ln euDofdellcs nlth Euch lews anu fBgtolatlorE {instudirlB sn
Personal llata Protection Act 2010), this PrivacpNotice and the privacy terms in any agreement{s} trat you have entered into andlor
wlll enter into wlth Liberty. A current version of thls Prlvacy Notice le avallable on our webslte at www.libertyinsurance.com.my. C
Libe/ty lnsunnce Berhad (Libefty"), kami menghargai privasi anda dan berusaha untuk melindungi maklumat peribadi anda seraras dengat
undang*ndang Malaysia. Libeily hanya akan mengumpul dan rnenggunakan maklumal peibadi anda menurut undang-undang dar
peraturanaeratunn (termasuk Akta Perlindungan Data Peibadi 201Q, Notis Privasi ini danlatau tema+ema pivasi dalam mana-mant
peianjian yang anda telah atau akan masuk dengan Liberty. Versi semasa AJohis P,yasi ini hohh ddapati atas laman web kami di
umw. lihertyhsu ru n ce. ca m. my

sebagai pene imaan liabilili di Libedy.

l.Under tfie policy condition, you ane required to subrnit this claim form duly completed witrin seven (07) days if you are not physicall)
disabled or hospitalized following the event, falllng whlch we reserye fte right lo deny llablllty to each and every claim arising out o
thls accidant Di batuah syaraf polisr, anda pelu mengemukakan banng tuntutan ini dengan hngkap dalam tempoh tujuh {07) hai jika ande
'dai segi filikal berupaya atau tidak dinwsukkan Re hosprtil berikutan kejadian itu, iika gagal kami berhak untuk menafikan liabiliti kepadi
tuntutan yang timbul daripada kemalangan ini.
l.Liberty neseles the right to deny any liability should you fails to render your full cooperation to Liberty in the counre of dealing wi8
tris ma6st Lhetty ntr,ryuayai ha* unluk rwaatkan *hara,ng lhbifti aekinaya anda gagal kerpsama sepefph kepada Ltberty de/a,fi rl;c,st
berurusan dengai pe*an ini.
i.Liberty neserves the right t9 deny anyJlability lf it was subsequendy diseovered the lnformation provided by you ln thls form to b(
untruc. Libefty nempunyai hak untuk neidfikan apaapa liahiliti jika Liberty kemudiannya mendapati maklumat yang dibeikan oleh andi
dalam bentuk ini tidak benar.

/We declare that,the above pailiculars are lrue and conect and conplete in every respecl and lAy'y'e have not conceabd, misrepresented
nisstated any facts.
=
Saya/Kami firengak$, katenngan dpn fakta - feikta di atas adabh benar dan betul dan wyakami tidak memahtlkan atau tklak meml
oenyataan )Rng tidak benar benabit tuntutan tercebut.

'

.uO

-l

+so'

Olr+g9

*
@

Tandatangan Pemandul

Datel taniftf

Penjaga

@Bemaggngporbi

Stamped with the company chop, if applicablel cop

Date/ tankh :

&ngan cop syaikat, jika berkenaan

For all intents and purpose where there is a conflict or ambiquity as lo the rneaning

agreed that the

English vercion shall prevail.
Bagi tujuan dan maksud sckinnya tedapat konflik atau kekabumn beienaaa makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalah
dipersetujui versi Bahasa tnggeris ahan digunakan.

Ittps:/A,utttw.merimen.com.myiclaimsfindex.cfrn?fi.sebox=MTRinsurer&fuseact;srFgen3rintclmform&ndayotFl&casdd=5286?1&CFID=

100651826&...

314