Pie Diabtico

Infeccin, ulceracin y destruccin

de tejidos profundos de la
extremidad inferior, asociada con
alteraciones neurolgicas y diversos
grados de enfermedad perifrica

EPIDEMIOLOGIA
6.5 y 10 millones
10.7 en personas entre 29 y 60 aos
10% al 30% ulceras en
extremidades inferiores.
Mortalidad perioperatoria del 6%

Factores de Riesgo
Interaccin de factores sistmicos y
ambientales.
Se pueden clasificar en 3:
Cambios fisiopatolgicos
Deformidades anatmicas
Influencias ambientales

 Neuropata diabtica
Afecta fibras nerviosas sensitivas,
motoras y autnomas.
Sensitiva.- Disminuye sensibilidad profunda
y superficial
Motora.- Perdida del tono y atrofia de
musculatura
Autonmica.-Perdida de sudoracin del pie.

 Macroangiopatia
Afectacin arterioesclerotica de vasos
de mediano y gran calibre.
Disminucin O2
Dificulta cicatrizacin

 Artropata
Denervacin osteoarticular
desestabiliza mal reparto de cargas
traumatismos repetidos.
Fragmentacin, degeneracin, erosin
del hueso.
Independientemente de neuropata
cualquier deformidad facilitara
aparicin de lesiones.

 Otros factores
Factores extrnsecos:
Traumatismo mecnico
A) Impacto intenso
Presin ligera y sostenida.

Traumatismo trmico
Traumatismo Qumico

Fisiopatologa
Alteraciones metablicas
Acumulacin de sorbitol
Va del sorbitol activada ante Hiperglucemia
y dficit insulina
Glucosa a Sorbitol por Aldosa Reductasa.
Aumenta Sorbitol y Reduce mioinositol
Disminucin de Diacilglicerol Frena
actividad bomba NA K ATP asa

 Angiopatia Diabetica
Relacionada con dislipidemias
Deposito de lipoproteinas en espacio
subendotelial
Atraen monocitos liberan citocinas y sust
quimiotacticas.
Fagocitosis clulas espumosas
Favorecen adhesin plaquetaria y aumento
de m. liso
Generalmente en Arteria Femoral popitlea y
Tibial

 Osteoartropata Diabtica
Engrosamiento de estructuras peri
articulares
Perdida de sensibilidad en Articulacin
Mas afectadas son
Tarsometatarsianas
Subastragalina
Metatarsofalangica

Cuadro Clnico.
Ulcera que tiende a profundizarse, infectarse y
causar gangrena
Puede acompaarse de descompensacin
metablica
Detecin Clnica de un pie en riesgo tiene
mayor relevancia que un pie complicado
Cambio de coloracin
Cambio de temperatura
Disminucin de pulsos
Excoriaciones, callosidades

Realizar anamnesis:
Edad del paciente
Aos de evolucin de la diabetes
Nivel socioeconmico
Antecedentes de ulceracin o amputacin
Movilidad articular
Alteraciones en la visin
Control metablico
Obesidad
Tabaquismo/alcoholismo
Educacin previa del cuidado de los pies

Signos

Sintomas

Neuropata

Piel Seca
Grietas, fisuras
Atrofia muscular
Hiperqueratosis

Sensacin de
quemazn
Calambres
Hormigueo
Adormecimiento

Vasculopata

Palidez
Piel fina y brillante
Edemas
Ausencia de pulsos
Perdida de pilosidad

Claudicacin
intermitente
Dolor en Reposo

Inspeccion de los Pies

Valoracin de la morfologa de los
pies: La existencia de deformidades,
prominencias y/o callosidades Pie
cavo o plano, dedos en garra,
martillo Hallux Valgus.

Valoracin del aspecto de los pies:

Higiene e hidratacin
Temperatura y coloracin
Existencia de lesiones activas
Estado de las uas y los espacios interdigitales
Calzado y calcetines apropiados

Valoracin de hbitos de cuidado de los pies:

Frecuencia y tipo de cuidado de los pies
Existencia de hbitos que puedan desencadenar
lesiones

E.F.

Sensibilidad profunda
Diapasn 128 hz graduado
1.- Colocar al paciente en decbito supino.
2.-Primero se realiza una prueba sobre la
mueca o codo para que la persona
explorada sepa lo que debe percibir.
3.-Se debe sujetar el diapasn por el mango
y percutir sus ramas.
4.-Seguidamente se aplica su base sobre la
articulacin interfalngica del primer dedo.

 Si la respuesta no es correcta se
repetir la exploracin en una zona
ms proximal (malolos)
El paciente debe indicar cuando deja
de percibir la vibracin
Se debe repetir la exploracin hasta 3
veces en cada pie para que el
resultado sea ms
Preciso

MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN I (sensibilidad superficial)

1. La prueba se realiza en primer lugar en el antebrazo o
la mano del paciente para que ste sepa reconocer el
monofilamento, mostrndole que es una sensacin
normal e indolora.
2. El monofilamento debe empujarse de forma
perpendicular a la piel del sujeto hasta que se doble. En
este momento la fuerza que imprimimos es la ptima.
3. La aplicacin debe durar aproximadamente 1 segundo y
medio debiendo responder el paciente si lo siente o no.
4. Debemos evitar zonas con hiperqueratosis o heridas

5.

Aunque la tcnica puede aplicarse de diversas formas, la

que muestra una mayor sensibilidad, especificidad, VPP y
VPN es la de Sangyeoup y cols.*

La prueba se realiza sobre 10 puntos: 1, 3 y 5 dedo, 1, 3 y

5 cabeza de los metatarsianos, dos puntos en medio del pie,
otro punto en el taln y el ltimo entre el 1 y 2 dedo.

La ausencia de sensibilidad en 4 de los 10 puntos

neuropata sensitiva.

Valoracin sensibilidad
dolorosa
Palillo con punta roma
Tcnica:
Se presiona la raz de la ua del
primer dedo y se pregunta al
paciente si siente dolor.
Alternar la presin con un extremo
romo, para asegurar que diferencia
la sensacin de tocar de la de
pinchar.

Valoracion de Reflejo
aquileo
Martillo de reflejos
Tcnica:
Con el paciente relajado en decbito prono,
sentado o arrodillado en la camilla
Se percute con el martillo sobre el tendn
aquleo.
Esto provoca una contraccin dando
lugar a una flexin plantar del pie

Exploracin vascular

ITB
Despus de 50 aos
Si ha claudicacin antes
Cada 5 aos si la exploracin es normal.
Buen indicador de isquemia
Detectar arteriopatia periferica.
Contraindicaciones; flebitis, celulitis,
ulceras en zona, px qx de arterias.

Indice Tobillo Brazo

Es el resultado de dividir la Presin
Arterial Sistlica (PAS) de cada tobillo
entre el valor de la PAS ms alto de
cualquiera de las arterias braquiales

Tecnica
Colocar el manguito en uno de los brazos
Localizar manualmente el pulso en la arteria braquial o radial y aplicar el
gel conductor
Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler
Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada
Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del
pulso: PAS
Realizar 3 tomas separadas por 1-2 seleccionando
la mayor PAS
Realizar el mismo procedimiento en el otro brazo y elegir la PAS del brazo
ms elevada

Enfermedad Arterial Perifrica

>1.3

Arteria No compresible

0.91-1.3

Normal

0.700.90

EAP Leve

0.40-0.69

EAP moderada

<0.40

EAP grave

Clasificacin y Escalas
Hasta el momento, la clasificacin
ms aceptada y usada en nuestro
pas es la de Wagner (1976)
desafortunadamente la ms
imprecisa.
Es sencilla y flexible pero no permite
identificar la etiologa de la lesin

Clasificacion Wagner
Grado 0

Sin ulcera de alto riesgo en el

pie

Grado 1

Ulcera que involucra todas las

capas de la piel sin traspasar
otro tejido

Grado 2

lcera profunda, penetra

hasta ligamentos y
msculos pero sin llegar al
hueso o provocar la formacin
de abscesos

Grado 3

lcera profunda con celulitis o

formacin de
absceso seguida de
osteomielitis

Grado 4
Grdo 5

gangrena localizada
gangrena extensa que
involucra todo el pie.

 SINBAD 2008 determina el puntaje

de las variables: Sitio, Isquemia,
Neuropata,
Bacteria (infeccin) y Profundidad
(Depth) para predecir los resultados.

Tratamiento
El tratamiento debe enfocarse,
principalmente, a los mecanismos
patognicos desencadenantes y ser
multidisciplinario
primero el control del estado
metablico y despus el tratamiento
especfico, dependiendo del grado de
afectacin clnica

 Como medidas generales y para el

tratamiento preventivo se debe
ensear a los pacientes cmo cuidar
los pies e inspeccionarlos de forma
continua o al menos una vez al da

Clasificacin Wagner
W1

W2

Eliminar
presin,
vigilancia
del pie y
curaciones
Lavado y
debridacin

Osteotoma
o amputacin
del ortejo

Radiograf
a del Pie

Osteomieliti
s
NO

AB Prolongados.

W5

W4

W3

Amputaci
Doopler y
n supra o
presiones
infra
segmentarias,
condiea
arteriografa

SI
Legrado
seo

Insuficiencia
arterial
susceptible a
revascularizac
in
Revascularizaci
n

N
O

Antimicrobianos
Grupo

Caracteristica

Microorganis
mo

Antimicrobian
o.

Gpo 1
Pacientes sin
infeccion que
comprometa
extremidad y
puede tx
ambulatorio

Infeccion
Superficial
Celulitis >2cm
Sin afeccin
sea Isqumica

Estafilococo
Estreptococo
Anaerobio
G(-)

Cefalexina
Clindamicina
Amoxi/Clavulani
co
Tetraciclina
Ciproxina

Gpo 2
Infecciones
graves que
comprometan
la extremidad y
la vida. Tx
hospitalario con
aislamiento de
hasta 4

Celulitis < 2cm

Ulcera que
afecta tejido
celular
Isquemia

Aerobios
S.Aureus
S.Epidermidis
Estrptococos
E.Coli
Anaerobios
Bacteroides
Clostridium

Combinados
1.- Ampicilinagentamicina
2.Cefalosporina
3ra generacin
+ clindamicina
o ciprofloxacina.