ANLISIS DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ASSOMA
PROYECTO Y/O
SERVICIO:
DIRECCION:
OIS:

RESP. DE GRUPO:

CLIENTE:

INSPECTORES:

CONTACTO:

AYUDANTES:

FECHA:

SUPERVISOR SSOMA:

ANLISIS DE RIESGOS
RIESGOS ASOCIADOS A CADA PASO

DESCRIPCIN DE TAREAS A REALIZAR

Requieren de Permisos de Trabajo?

(S: Seguridad y Salud. M: Medio Ambiente)

NA

EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (MARCAR X SI SE CUENTA CON EL EPP NECESARIO PARA EL SERVICIO)
Cascos

Guantes de PVC

Zapatos de Seguridad

Barbiquejos para cascos

Anteojos de Seguridad

Proteccin auditiva

Guantes de Policoton

Proteccin Respiratoria

CHARLA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

TEMA:
NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

END-FSM-01

AL Y MEDIO AMBIENTE

FECHA:
VERSION:

15.07.2015
1

MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADOS A CADA RIESGO

PP NECESARIO PARA EL SERVICIO)

Overol
Chaleco reflectivo
Arns de Seguridad
Otros

DIO AMBIENTE

Responsable de Grupo