SURAT PERNYATAAN DAMAI

--------- Yang bertanda tangan dibawah ini adalah kami masing-masing pihak :
--------------------------------------------------------------------------------1.

N ama

DEDEN ZULKARDIANTO

Umur

40 Tahun

Pekerjaan
Alamat

:
:

Swasta

Jln. P. H. Husin Gg. Alqadar No. 7 RT. 03 RW. 16 Pontianak Tenggara

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.

Nama

JUMAIDI

Umur

46 Tahun

Pekerjaan
Alamat

:
:

( Pengemudi Mobil Toyota KB 1478 HL )

Swasta

Dusun Sui. Sinjun Desa Karimunting Kec. Sui. Raya Kepulauan

Kabupaten Bengkayang

Disebut sebagai PIHAK KEDUA

( Mewakili Pengendara Sepeda Motor Yamaha Mio KB 5148 KE An. KAMIYADI TEDI )
Sehubungan telah terjadi kecelakaan Mobil Toyota KB 1478 HL dengan sepeda Motor Yamaha Mio KB
5148 KE yang teradu pada hari Jumat, Tanggal 29 Mei 2015, Jam 16.00 wib di jalan raya Dusun Sui. Sinjun Desa
Karimunting Kec. Sui Raya Kepulauan Kab. Bengkayang. Yang mengakibatkan pengendara dan penumapang
sepeda motor Yamaha Mio mengalami luka-luka, serta kerusakan kedua kendaraan. Atas Peristiwa tersebut
diatas kami kedua belah pihak mengadakan kesepakatan dengan pertimbangan sebagai berikut dibawah ini :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.

2.
3.

Kami kedua belah pihak menyadari bahwa kecelakaan tersebut diatas bukannya unsur di sengaja
melainkan karena musibah yang tidak dihindari atau suatu peristiwa yang tidak dikehendaki oleh
kedua belah pihak, --------------------------------------------------PIHAK PERTAMA telah membantu semua biaya pengobatan PIHAK
KEDUA,---------------------------------------------------------------------Setelah dibuat Surat Pernyataan Damai ini dan dibubuhi tanda tangan kedua belah Pihak Serta ikut
juga membubuhkan tanda tangan saksi-saksi yang berkepentingan dalam perkaraini bahwa kedua
Belah Pihak tidak akan menuntut apapun dikemudian hari.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------- Demikianlah Surat Pernyataan Damai ini dibuat dengan benar dan dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan semua isisnya telah dimengerti / dipahami, yang masing-masing pihak
mempunyai kekuatan pembuktian yang sama dan merupakan bukti sah yang dibuat dan dibubuhi tanda
tangan diatas kertas bermaterai cukup oleh kedua belah pihak : -------------------------

Sungai Duri, 04 Juni 2015

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

JUMADI

DEDEN ZULKARDIANTO

Saksi :
1.

ARFANDI

--------------------

2.

Lilis Suryani

-------------------