60

CONTOH SURAT
PERNYATAAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.

, ( ------------ jabatan
---------- ), yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama , berkedudukan di
, beralamat di ( --------------------- alamat
lengkap --------------------- ), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. ,
beralamat
di
( --------------------- alamat lengkap --------------------- ), yang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

dengan

ini

1. PIHAK PERTAMA mengakui dan membenarkan telah

menjual secara tunai dan menyerahkan .. ( -----jumlah dalam huruf ------ ) unit kendaraan bermotor
kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi kendaraan
sebagaimana tercantum pada butir 6 surat ini, yang
dananya didapat dari fasilitas pembiayaan yang diberikan
oleh PERSEROAN (selanjutnya disebut PERSEROAN),
sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pembiayaan
Dengan Penyerahan Hak Milik Secara Fidusia dengan
93

Nomor Perjanjian seperti tersebut di atas, selanjutnya

disebut Perjanjian Pembiayaan, kepada PIHAK KEDUA
sebagaimana
PIHAK
KEDUA
mengakui
dan
membenarkan telah membeli dan menerima .. ( -----jumlah dalam huruf ------ ) unit kendaraan bermotor dari
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA telah mengikat diri menyerahkan hak milik
atas kendaraan bermotor tersebut di atas kepada
PERSEROAN sesuai dengan Perjanjian Pembiayaan.
2. Sebagai penjual kendaraan bermotor, PIHAK PERTAMA
terikat pada kewajibannya sebagai berikut:
a. Bagi kendaraan baru, mengurus pembuatan dokumen
kendaraan bermotor yang dijual tersebut sampai
selesai seluruhnya dan selambat-lambatnya dalam
waktu .. ( --- waktu dalam huruf ---) bulan untuk
Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan .. ( --waktu dalam huruf ---)] bulan untuk Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) terhitung setelah
ditandatanganinya
surat
ini,
dan
selanjutnya
menyerahkan BPKB, salinan faktur dan foto copy STNK
kepada PERSEROAN.
b. Bagi kendaraan bekas pakai, PIHAK PERTAMA
diwajibkan menyerahkan foto copy STNK, salinan
faktur, Blanko Kwitansi, foto copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) atas nama pemilik terakhir BPKB dan
BPKB
asli,
kepada
PERSEROAN
pada
saat
penandatanganan Perjanjian Pembiayaan Dengan
Penyerahan Hak Milik Secara Fidusia dan Dokumen
Pelengkapnya.
3. PIHAK PERTAMA menegaskan dan menjamin bahwa
kendaraan yang dijual kepada PIHAK KEDUA dan
dibiayai oleh PERSEROAN adalah benar-benar sah milik
PIHAK PERTAMA dan/atau diperoleh PIHAK PERTAMA
secara sah berdasarkan hukum yang berlaku serta
menjamin kebenaran dan keabsahan asal usul,
status/kondisi kendaraan dan Buku Pemilik Kendaraan
Bermotor (BPKB) dan surat-surat kendaraan lainnya.
4. Dengan tidak mengurangi kewajiban PIHAK PERTAMA
dalam butir 3 bagian a dan b, PIHAK KEDUA wajib
94

melakukan pengawasan tentang pelaksanaan kewajiban

PIHAK PERTAMA tersebut.
5. Unit kendaraan, Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK),
dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut
telah disetujui dan diketahui bersama antara PIHAK
KEDUA dan PERSEROAN serta diketahui pula oleh
PIHAK PERTAMA, dengan spesifikasi sebagai berikut:
Merk/Type/Tahun
..
Nomor rangka
..
Nomor mesin
: ....
Nomor Polisi

: ....

Warna

: ....

Kondisi

....

BPKB dan STNK a/n

: .... BPKB No

: ..

6. PIHAK
KEDUA
bertanggungjawab
penuh
atas
pelaksanaan penyerahan Buku Pemilik Kendaraan
Bermotor (BPKB) asli dan sah serta dokumen lainnya yang
dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sebagaimana
tercantum pada butir 3a dan 3b di atas oleh PIHAK
PERTAMA kepada dan untuk disimpan oleh PERSEROAN
dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) serta
dokumen lainnya tersebut akan dikembalikan dalam
keadaan yang sama kepada PIHAK KEDUA setelah
kewajiban PIHAK KEDUA dipenuhi seluruhnya. PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA dengan alasan apapun
tidak akan menuntut PERSEROAN atas Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) yang telah diterima kembali.
7. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini
menegaskan bahwa kendaraan dan Buku Pemilik
Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut di atas tidak dalam
sengketa/dijaminkan/dijual/dialihkan ke PIHAK KETIGA
lain siapapun adanya.
8. PIHAK
PERTAMA
dan
PIHAK
KEDUA
akan
mempertanggungjawabkan
secara
hukum
dan
menanggung segala resiko yang timbul atas pernyataan
tersebut di atas beserta segala akibat hukumnya, dan
untuk selanjutnya PERSEROAN dibebaskan dari segala
tindakan dan tuntutan hukum dari pihak manapun.

95

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan

sebenarnya.
Surat
Pernyataan
ini
tidak
dapat
dirubah/dicabut/dibatalkan tanpa persetujuan tertulis dari
PERSEROAN dan berlaku sampai dengan selesainya
kewajiban PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada
PERSEROAN.

( --- tempat --- ) ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Mengetahui
PERTAMA

PIHAK KEDUA

....
....
................................
.

96

PIHAK

..................................