1.

MM SENDI, TULANG, DAN TULANG RAWAN

1.1MAKROSKOPIS

Extremitas superior

Articulatio Humeri

Persendian antara dataran sendi ( cavitas gleniodalis ) pada angulus lateralis os

scapula dengan caput humeri.

Articulatio Acromio Clavicularis

Ujung lateral clavicula pipih disebut extremitas acromialis claviculae, pada ujung
lateralnya terdapat dataran sendi dasebut facies articularis acromialis claviculae yang
bersendi dengan acromion pada articulation acromio clavicularis.

Articulatio Humero Radialis

Dataran sendi Capitulum humeri terletak sebelah lateral bersendi dengan fovea
capituli radii.

Articulatio Humero Ulnaris

Trochlea berbentuk seperti katrol, bersendi dengan incisura semilunaris ulnae.

Articulatio Radio Ulnaris Proximalis

Persendian antara os Radius dengan os Ulna sebelah proxima (atas).

Articulatio Radio Ulnaris Destalis

Persendian antara os Radius dengan os Ulna sebelah destal (bawah).

Articulatio Cubiti = Sendi Siku

Terdapat 3 buah sendi yaitu :
-

Articulatio humero ulnaris di sebelah medial

Articulatio humero radialis I sebelah lateral

Articulatio radio ulnaris proximalis

Hubungan antara os Radius dan os Ulna di 3 tempat yaitu :

Articulatio Radio Ulnaris Proximalis
Articulatio Radio Ulnaris Destalis
Membrana interessea, hubungan antara kedua corpus.

Articulatio Carpo Meta Carpea

Persendian antara os carpalea dengan os metacarpalea
-

Os metacarpalea I dengan os multangulum majus

Os metacarpea II dengan os multangulum minus
Os metacarpea III dengan os capitatum
Os metacarpea IV dengan os capitatum dan os hamitatum
Os metacarpea V dengan os hamitatum

Articulatio Inter Metacarpalea

Merupakan persendian antar os metacarpalea
-

Os metacarpalea I tidak berhubungan dengan yang lain : terpisah, hingga

mempunyai keleluasaan gerak.
Os metacarpalea II dengan metacarpalea III
Os metacarpalea III dengan metacarpalea IV
Os metacarpalea IV dengan metacarpalea V

Extremitas inferior

Articulatio Sacro Iliaca

Atau persendian gelang panggul, merupakan persendian antara os sacrum dengan

os iliaca. Sendi ini merupakan sendi amphiartrosis, geraknya sedikit sekali.

Articulatio Coxae
Atau sendi paha. Persendian antara acetabulum os coxae dengan caput femoris.

Articulatio Femore Patellaris

Persendian antara facies articularis os femur dengan facies patellaris femoris os

patella.

Articulatio Genu

Atau sendi Lutut. Persendian antara articularis superior condyli medialis tibiae
dengan facies articularis inferior condyli medialis femoris.

Articulatio Tibio Fibularis

Persendian antara facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis capuli
fibulae.

Articulatio Talo Cruralis

Persendian antara articulation malleoli lateralis dengan facies melleolaris lateralis
tali.

Articulatio Talo Calcanea

Pesendian antara os talus dengan os calcaneus.

Articulatio Talo Cruralis = sendi loncat bagian atas

ArticulatioTalo Tarsalis = sendi loncat bagian bawah

Articulatio Talo Calcanearis

Articulatio Talo Calcaneo Navicularis

Articulatio Tarsotransvera CHOPART, terdiri dari :

Articulatio Talovavicularis bagian depan

Articulatio Calcaneo Cubiodea

Articulatio Tarso Metatarsea : merupakan persendian antara os metatarsalea I V

dengan os coneiformea
Articulatio metacarpo Phalangea
Articulatio Inter Phalangea

Bidang khayal tubuh:

Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya
sagittal
Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal
Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya
vertical
Gerak sendi tubuh:

Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi
Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi
Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal
Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal
Endorotasi, gerak berputar lateral anterior medial
Eksorotasi, gerak berputar medial anterior lateral
Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping

Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

RANGE OF MOVEMENT
Spinal joint

Shoulder girdle

Knee joints

 Shoulder joints

 Elbow joints

Wrist joints

Hip joints

Ankle joints

Sistem muskuloskeletal pada manusia terdiri dari tulang, otot dan persendian (dibantu oleh
tendon, ligamen dan tulang rawan). Sistem ini memungkinkan untuk duduk, berdiri, berjalan
atau melakukan kegiatan lainnya dalam kehidupan sehari-hari. Selain sebagai penunjang dan
pembentuk tubuh, tulang juga berfungsi sebagai pelindung organ dalam. Tempat pertemuan 2
tulang adalah persendian, yang berperan dalam mempertahankan kelenturan kerangka tubuh.
Tanpa persendian, Anda tidak mungkin bisa melakukan berbagai gerakan. Sedangkan yang
berfungsi menarik tulang pada saat Anda bergerak adalah otot, yang merupakan jaringan
elastik yang kuat.
Ada 3 jenis persendian yang dibedakan berdasarkan jangkauan gerakan yang dimiliki:

Persendian Fibrosa, yaitu persendian yang tidak dapat digerakkan, dimana letak
tulang-tulangnya sangat berdekatan dan hanya dipisahkan oleh selapis jaringan ikat
fibrosa, contohnya sutura di antara tulang-tulang tengkorak.
Persendian Kartilagenosa, yaitu persendian yang gerakannya terbatas, dimana tulangtulangnya dihubungkan oleh tulang rawan hialin, contohnya tulang iga.
Persendian Sinovial, yaitu persendian yang gerakannya bebas, merupakan bagian
terbesar dari persendian pada tubuh orang dewasa, contohnya sendi bahu dan panggul,
sikut dan lutut, sendi pada tulang-tulang jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan
kaki.

Berdasarkan bentuk permukaannya sendi dibedakan atas enam :

1. arthrodea (gliding) kepala sendi dan lekuk sendi rata, contohnya pada articulation
intercapales, articulation intertarsaes, dll.
2. ginglymus (hing) antara permukaan konvek dan konkaf yaitu pada articulation cubiti,
articulation talocrurales dll.
3. pivot (trochoidea) permukaan sendi vertical yaitu pada articulation atlanto axialis ,
articulation trochoidea dll.
4. ellipsoidea (condyloidea) permukaan sendi elip, contohnya pada articulation
radiocarpal.
5. spheroidea ( a ball and socket ) kepala sendi seperti bentuk bola masuk kedalam lekuk
sendi yang dalam, contohnya pada articulation coax.
6. sellaris (saddle) kepala sendi dan lekuk sendi seperti orang duduk diatas plana kuda,
contohnya antara trapezium dan metacarpal.

1.2MIKROSKOPIS

Tulang Rawan merupakan bentuk jaringan ikat khusus yang terdiri atas sel-sel yang disebut
kondrosit, yang tersebar berjauhan dalam matriks ekstrasel mirip jel padat. Jaringan ini tidak
ditembus saraf atau pembuluh darah. Sel-selnya terisolasi dalam rongga kecil atau lacuna,
mendapat makanan secara difusi melalui fase air dari matriks dari kapiler dalam jaringan

sekitar tulang rawan. Sifat viskoelastis dari matriks ekstrasel member tulang rawan kekuatan
dan kekenyalan luar biasa.
Tulang rawan dibedakan menjadi 3 macam, yaitu : hialin, elastis, dan fibrokartilago,
berdasarkan jumlah matriks ekstrasel dan jumlah relative serat kolagen dan elastin dalam
matriks.
1. Tulang rawan hialin : ditemukan di cincin trakea, hidung dan laring, permukaan sendi,
dan ujung ventral iga yang menghubungkan pada sternum. Jaringan semi translusen
dengan

warna

kelabu-kebiruan.

Dalam

perkembangan

embrio

struktur

mikroskopisnya sangat mudah dimengerti.

Gambar 2

2. Tulang rawan elastis : ditemukan pada telinga luar, dinding liang telinga dan liang
eustachii, epiglotis, dan tulang rawan kornikulata dan kuneiform dari laring. Ia
berbeda dari tulang rawan hialin karena lebih keruh, warna kuning, dan lebih
fleksibel. Kondrositnya seperti pada tulang rawan hialin dapat menempati lacuna
tersebar satu-satu dalam kelompok isogen dua-dua atau empat. Matriksnya kurang
banyak dan sebagian besar substansinya terdiri atas serat elastin yang banyak
bercabang.
Gambar 3

3. Fibrokartilago : sangat mirip jaringan ikat padat teratur dan keduanya sering menyatu
tanpa batas tegas diantaranya. Ditemukan pada tempat insersi ligament dan tendo
pada tulang. Sebagian gantinya fibroblast fusiform, kondrosit dikelilingi sedikit
matriks tulang rawan tersusun berbaris diantara berkas parallel serat kolagen tipe 1.
Biasanya tidak terdapat perikondrium. Sel-selnya terdapat pada lacuna dengan simpai
sangat tipis yang mungkin basofilik namun jaringan keseluruhannya biasanya
asidofilik karena banyaknya kolagen. Materi amorf yang sedikit itu kaya akan
kondroitin sulfat dan dermatan sulfat. Sebagian besar dalam tubuh fibrokartilago
ditemukan di diskus intervertebralis yang merupakan seperlima panjang tulang
belakang. Vertebra memiliki lapis tipis tulang rawan hialin pada permukaan superior
dan inferiornya. Diantara lapis tulang rawan vertebra berturutan terdapat diskus
intervertebralis dengan materi gelatino salunak dipusatnya.,yaitu nucleus pulposus,
dibatasi tepiannya oleh cincin fibrokartilago kuat, disebut annulus fibrosus.
Gambar 4
1.nukleus kondrosit
2.serat kolagen
3.lakuna
4.deretan kondrosit
5.matriks tulang rawan
6.serat kolagen

Tulang adalah jaringan ikat kaku, keras dan berbentuk tetap. Matrix terdiri dari komponen
organic dan anorganik. Komponen organic merupakan kumpulan kristal-kristal kalsium
hidroksiapatit yang terdiri dari kalsium dan fosfor yang banyak. Sedangkan komponen
anorganik berisi kolagen tipe I. Matriks ekstravaskulernya telah mengandung kalsium
sehingga menutup jalannya sekresi didalamnya. Akan tetapi, pertukaran zat antara osteosit
dan kapiler darah tetap bisa berjalan karena adanya komunikasi melalui kanalikuli.
Periosteum melapisi bagian luar tulang, sedangkan endoesteum melapisi dalam tulang.

Sel Osteoprogenitor
Seperti jaringan ikat lain, tulang semula berkembang dari sel mesenkim embrional yang
memiliki perkembangan yang sangat luas, menghasilkan fibroblast, sel lemak, otot, dsb.
Saat jalur perkembangannya menjadi sel pembentuk tulang, terbentuk populasi dengan
sel dengan potensi terbatas, yang hanya sanggup berproliferasi dan berkembang menjadi
kondroblas atau osteoblast. Ditemukan dalam endosteum, lapis dalam perosteum, dan
pada trabekel tulang rawan mengapur pada metafisis tulang yang tumbuh.
Osteoblast
Osteoblast merupakan sel pembentuk tulang dari tulang yang berkembang dan
dewasa.Selama deposisi aktif dari matriks baru, mereka tersusun sebagai lapis epitelooid
sel-sel kuboid atau kolumnar pada permukaan tulang. Intinya biasanya terletak pada
ujung sel paling jauh dari permukaan tulang. Sitoplasmanya sangat basofilik dan sebuah
kompleks Golgi tampak mencolok sebagai daerah lebih pucat antara inti dan dasar sel.
Osteosit

Sel utama tulang dewasa adalah osteosit, yang terdapat dalam lakuna di matriks
mengapur. Badan selnya gepeng, sesuai bentuk rongga yang ditempati ,namun terdapat
banyak

cabanglangsing

yang

terjuluruntukjaraktertentukedalamkanalikuli

yang

memancar dari lacuna ke dalam matriks sekitar. Ciri-ciri inti dari sitoplasma osteosit,
seperti tampak dengan mikroskop cahaya, mirip dengan yang dari osteoblast, kecuali
kompleks golginya yang kurang mencolok dan afinitas sitoplasma sekitarnya kurang
terhadap pewarna basa.
Osteoklas
Sel-sel besar sampai berdiametr 150 m dan mengandung sampai 50 inti. Sel-sel ini
menempati lekungan yang disebut lacuna Howship, terjadi akibat kerja erosif osteoklas
pada tulang dibawahnya.Memiliki peranan penting dalam proses resorpsi tulang. Berasal
dari penggabungan sel-sel sumsum tulang. Osteoklas mensekresi kolagenase dan enzim
lain sehingga memudahkan pencernaan kolagen setempat dan melarutkan kristal gram
kalsium. Aktifitasnya dipengaruhi oleh hormon sitokinin. Osteoklas memiliki reseptor
untuk kalsitokinin, yakni suatu hormon tiroid, tetapi bukan untuk hormon paratiroid.
Akan tetapi osteoblas memiliki reseptor untuk hormon paratiroid dan begitu teraktivasi
oleh hormone ini, osteoblas akan memperoduksi suatu sitokin yangdisebut factor
perangsang osteoklas.

1.3FUNGSI ALAT GERAK

FUNGSI SENDI

1. Suatu penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya
2. Engsel yang membuat anggota tubuh dapat bergerak dengan baik
3. Melindungi ujung tulang agar tidak aus dan memungkinkan pergerakan sendi
menjadi mulus/licin
4. Sebagai penahan beban dan peredam benturan
Fungsi lain dari sendi, yaitu:

Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi.
Fleksi : semua otot menyilang di depan sumbu gerak, M.biceps brachii, M.brachialis
(murni sebagai otot fleksor pada articulatio cubiti), M.pronator teres,
M.brachioradialis, M.flexor carpi radialis, M.flexor carpi ulnaris, M.palmaris longus
dan M.flexor digitorum superficialis. Otot-otot tersebut yang paling kuat bekerja
sebagai fleksor adalah : M.brachioradialis, kemudian diikuti M.biceps brachii caput
longum, M.brachialis dan paling kecil adalah M.pronator teres. Otot-otot fleksor
bekerja maksimal pada articulation cubiti pada sudut antara 90o-110o.

Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi.

Ekstensi : semua otot yang menyilang di belakang sumbu gerak, M.triceps brachii,
M.extensor carpi radialis longus dan brevis, M.extensor digiti minimi, M.extensor
carpi ulnaris, M.supinator dan M.anconeus.

Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal

Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal

Endorotasi, gerak berputar lateral anterior medial

Eksorotasi, gerak berputar medial anterior lateral

Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping

Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

FUNGSI ALAT GERAK

2. MM METABOLISME ASAM URAT

2.1METABOLISME

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).
1) Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam
guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme
yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu:
5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase
(amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida
purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan.
2) Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa
purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini
tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas
(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk
prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua
enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin
fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas
oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam
urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan
melalui urin.
(www.sectiocadaveris.wordpress.com)

Katabolime asam urat

2.2SEKRESI

3. MM GOUT ARTHRITIS
3.1DEFINISI

Artritis Gout adalah gangguan metabolisme asam urat yang menimbulkan

hiperurisemia, yaitu tingginya asam urat dalam darah. (P Umiyarni, 2011)
Gout adalah gangguan yang disebabkan oleh penimbunan asam urat, suatu
produk akhir metabolisme purin dalam jumlah berlebihan di jaringan. (Robbins, 2007)
Gout merupakan hasil dari akumulasi asam urat dengan pembentukan kristal
asam urat dalam sendi, terutama sendi metatarsofalangeal pertama (podagra). Ini
mengakibatkan artritis yang sakit sekali yang diobati dengan banyak jenis agen seperti
allopurinol. (Swanson, 2012)
3.2EPIDEMIOLOGI
Prevalensi artritis gout di Amerika sekitar 136 kasus per 1000 laki
laki dan 6,4 kaus per 1000 perempuan. Prevalensi ini berbeda di
setiap negara, sekitar 0,27% di Ameika dan 10,3% di Selandia Baru.
Peningkatan insiden gout dikaitkan dengan perubahan pola diet dan
gaya hidup, peningkatan kasus obesitas dan sindrom metabolik.
3.3ETIOLOGI

Gout primer: akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau
akibat dari penurunan ekskresi asam urat
Gout sekunder: pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat dari
penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu

1. Produksi asam urat dalam tubuh meningkat

Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism)
akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita
wanita biasanya asimptomatik.
Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga
bersifat x-linked
Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang,
keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk
dari metabolism makanan tersebut
Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah),
leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi,
radioterapi)
2. Kurangnya pembuangan asam urat
Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik),
betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi)
Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi
dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak
akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi hiperurisemia

 Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga
pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang
Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat
3. Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

3.4PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

*PATOF

Peningkatan kadar asam urat serum dapat terjadi karena pembentukan berlebihan atau
penurunan ekskresi asam urat, atau keduanya. Untuk memahami mekanisme yang mendasari
gangguan pembentukan atau ekskresi asam urat, kita perlu membahas secara singkat sintesis
dan ekskresi normal asam urat. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin.
Peningkatan sintesis asam urat, suatu gambaran yang sering terjadi pada gout primer, terjadi
karena adanya abnormalitas pada pembentukan nukleotida purin. Sintesis nukleotida purin
terjadi melalui dua jalur, yang disebut jalur de novo dan jalur penghematan.

(Robbins, 2007)

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat dari prekursor
nonpurin. Substrat awal untuk jalur ini adalah ribosa-5-fosfat yang diubah melalui
serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, dan
asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme regulasi yang
kompleks. Yang penting dalam pembahasan ini adalah (1) pengendalian umpan-balik
negatif enzim amidofosforibosiltransferase (amido-PRT) dan 5-fosforibosil-1pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan (2) pengaktifan amido-PRT oleh
substratnya, PRPP.

Jalur penghematan mencerminkan suatu mekanisme yang basa purin bebasnya,

yang berasal dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan asam nukleat, dan asupan
makanan digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini terjadi dalam reaksi
satu-tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanin, dan adenin) berkondensasi dengan
PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat (setiap asam
inosinat, asam guanilat, dan asam adenilat). Reaksi ini dikatalisis oleh dua transferase:
hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase
(APRT).
Asam urat dalam darah difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan hampir seluruhnya
diresorpsi dalam tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi
kemudian di sekresikan di nefron distal dan diekskresikan melalui urine. (Robbins, 2007)
*PATOGENESIS

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme

(pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1) Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2) Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3) Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek
enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4) Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat
dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah
sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak
terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga
saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui

beberapa cara:
1) Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan
(sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
2) Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium
dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan
menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan

menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di
tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan
granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag,
limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat
menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi
(ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak).
Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan
nefropati gout.

3.5MANIFESTASI KLINIS

3.6DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis

Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism Association (ARA)
Kriteria tersebut sebagai berikut:
- Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat (MSU) pada
cairan sendi atau tofi
- Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut
1. Inflamasi maksimal pada hari pertama
2. Serangan antritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi mtp i
6. Serangan pada sendi mtp unilateral
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10.
Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologic
11.
Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik
12. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative.
Dengan dilakukan pemeriksaan

1. Serum asam urat

Kadar normal asam urat wanita: 2,6-6 mg/dl

Kadar normal asam urat pria: 3,5-7 mg/dl
2. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama serangan
akut.
Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 10.000/mm3.
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate
mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di
persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan asam
urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di
dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin
meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi
pada pasien dengan peningkatan serum asam urat.Instruksikan pasien untuk
menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan.
Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun
diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.
5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material
aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam, memberikan
diagnosis definitif gout. Merupakan gold standard untuk diagnose gout.
6. Pemeriksaan kadar urea darah dan kreatinin
Kadar kreatinin darah normal pria: 0,6-1,3 mg/dl
Kadar kreatinin darah normal wanita: 0,5-1 mg/dl

Pemeriksaan radiologis

Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut.
Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregular di dekat
artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Bisa tampak tofi jika timbul kalsifikasi.
Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat
bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif
ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis
gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah
inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.
Diagnosis banding
-

Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid arthritis (RA) adalah jenis arthritis kronis. Gejala awal RA
meliputi kelelahan, nyeri sendi, dan kekakuan. Gejala lain rheumatoid arthritis
mungkin merasa seperti flu, dengan perasaan sakit, nyeri otot, dan kehilangan nafsu
makan. Penyebab rheumatoid arthritis tidak diketahui, walaupun mungkin ada
komponen genetik. Pengobatan awal arthritis, dapat efektif meningkatkan prognosis
dan dapat membantu mencegah kerusakan tulang sendi yang terkait dengan RA.
Diagnosa rheumatoid arthritis (RA), pada tahap awal, bisa sulit. Tidak ada tes
tunggal yang dapat dengan jelas mengidentifikasi rheumatoid arthritis. Sebaliknya,
dokter mendiagnosis rheumatoid arthritis berdasarkan faktor-faktor yang sangat
terkait dengan penyakit ini. American College of Rheumatology menggunakan daftar
kriteria:
Kekakuan pagi hari di dalam dan sekitar sendi minimal satu jam.
Pembengkakan atau cairan di sekitar tiga atau lebih sendi secara bersamaan
Setidaknya satu bengkak di daerah pergelangan tangan, tangan, atau sendi jari.
Arthritis melibatkan sendi yang sama di kedua sisi tubuh (arthritis simetris).
Rheumatoid nodul, benjolan pada kulit penderita rheumatoid arthritis. Nodul ini
biasanya di titik-titik tekanan dari tubuh, paling sering siku.
6. Jumlah faktor rematoid dalam darah abnormal.
7. X-ray tampak perubahan di tangan dan pergelangan tangan khas dari rheumatoid
arthritis, dengan kerusakan tulang di sekitar sendi yang terlibat.
1.
2.
3.
4.
5.

Pseudogout

Pseudogout adalah suatu bentuk radang sendi yang ditandai dengan pembengkakan
mendadak pada satu atau beberapa sendi yang diakibatkan oleh penggumpalan Kristal
calcium pyrophosphate dehydrogenase crystal (CPPD). Kejadian ini dapat berlangsung
selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Pseudogout biasanya terjadi pada orang
dewasa yang lebih tua, lebih sering mengenai perempuan dan paling sering mempengaruhi
lutut.
Gejala-gejalanya mirip dengan gout, penyebab pseudogout tiba-tiba, sakit parah dalam
bersama, dipicu oleh kristal di lapisan sendi. Tapi tidak seperti gout, yang biasanya
mempengaruhi sendi jempol kaki, biasanya pseudogout mempengaruhi sendi besar
ekstremitas (lutut, pergelangan kaki dan tangan, siki dan bahu). Gejala pseudogout juga
mirip dengan arthritis rheumatoid seperti melibatkan beberapa sendi simetris, kekakuan
pagi hari, penebalan sinovium dan peningkatan laju endap darah.

Septic arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur
dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri
hanya menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.
Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah
disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling
sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul,
pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.
Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam
seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar
pulih.
Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan
sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:
1.

Demam

2.

Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi

3.

Pembengkakan sendi yang terkena

4.

Hangat di daerah sendi yang terkena

Pada anak-anak, gejala tambahannya dapat berupa;

1. Hilang nafsu makan
2. Detak jantung cepat (takikardia)
3. Lekas marah
Pada orang dewasa, septic arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki,

terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling mungkin terkena. Anakanak dengan Septic arthritis pinggul sering memegang pinggulnya dalam posisi yang
sama dan mencoba menghindari perputaran sendi.
Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar
melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan
di dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.
Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah mencapai
sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang rawan.
Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi
merupakan reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada kerusakan
sendi.
-

Osteoarthritis
Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi ditandai dengan kerusakan dan hilangnya
kartilago artikular yang berakibat pada pembentukan osteofit, rasa sakit, pergerakan yang
terbatas, deformitas. Inflamasi dapat terjadi atau tidak pada sendi karena gesekan ujungujung tulang penyusun sendi. beberapa faktor resiko terjadinya osteoartritis adalah sebagai
berikut:
Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur
Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena
OA paha, pergelangan tangan dan leher
Suku bangsa dan genetic
Berat badan yang berlebihan juga mempengaruhi resiko timbulnya OA Karena tulanganya
lebih padat dank eras sehingga tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima
oleh tulang rawan sendi.

3.7PENATALAKSANAAN

3.8PROGNOSIS

Lebih dari 50% orang-orang yang telah memiliki satu serangan gout arthritis akan
memiliki serangan kedua, biasanya dalam waktu enam bulan sampai dua tahun. Untuk orang
dengan penyakit yang lebih parah, pengobatan pencegahan jangka panjang sangat efektif
menurunkan asam urat, yang dapat mencegah serangan selama bulan ke tahun.
Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi
berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada
usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark
miokard, diabetes melitus, resiko paska pembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus,
varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan
kanker payudara serta endometrium.

3.9KOMPLIKASI

Sebab pada gout menahun tanpa adanya pengendalian kadar asam urat maka akan terjadi
komplikasi setelah 10 tahun dan timbul risiko cacat sendi seumur hidup. Sendi akan hancur
total karena pembengkakan parah.
Selain itu risiko kematian dini akan timbul disebabkan oleh keadaan terkait seperti
tekanan darah tinggi
pengapuran pembuluh darah (atherosklerosis)
payah ginjalkencing batu
gagal ginjal
kematian dini
Komplikasi lainnya pada gout arthritis dapat berupa:
Artritis tofus kronis terjadi setelah serangan berulang pengendapan urat dan artritis
akut. Endapan besar iregular natrium urat yang seperti kapur putih (tofus) ditemukan dalam
tulang rawan sendi dan kapsul sendi di dekatnya. Di tempat ini, endapan memicu reaksi
peradangan granulomatosa kronis. Oleh karena itu, tofus tampak di jaringan sebagai suatu
massa urat amorf atau kristalina yang dikelilingi oleh makrofag, limfosit, dan fibroblas. Sel
raksasa besar tipe benda asing berkumpul di sekitar kristal urat dan sering sangat menonjol.
Peradangan kronis persisten akhirnya menyebabkan fibrosis sinovium dan erosi tulang rawan
sendi. Hal ini dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus juga dapat terbentuk di tempat
lain, misalnya tendon, bursa, dan jaringan lunak lain serta terkadang di jantung dan organ
lain. Tofus subkutis besar dapat mengalami ulserasi.
Nefropati gout mencakup beberapa lesi berbeda. Pada pasien dengan hiperuresemia
berat dan hyperuricaciduria, dapat terjadi pengendapan kristal asam urat di dalam tubulus
ginjal dan menyebabkan penyumbatan. Ini adalah komplikasi yang sangat penting pada
pasien dengan gangguan mieloproliferatif. Para pasien ini mengekspresikan asam urat dalam
jumlah besar pada awal kemoterapi, saat terjadi lisis sel dan nukleus besar-besaran (sindrom
lisis tumor). Pada sedikit kasus, seiring dengan waktu, kristal urat dapat terbentuk di dalam
interstisium medula dan juga dapat memebentuk tofus. Pasien dengan gout juga dapat
mengalami mengalami batu ginjal asam urat yang dapat menimbulkan komplikasi uropati
obstruktif dan pielonefritis. Pada kasus lanjut, ginjal menciut dan mengalami pembentukan
jaringan parut akibat kombinasi atrofi tubulus, uropati obstruktif dan serangan rekuren
pielonefritis. (Robbins, 2007)