Yo, _________________________________ identificado con DNI ___________________
Domiciliados en _____________________________ Distrito de ______________________ Provincia de _______________________ Departamento de _________________________
AUTORIZO para que en mi terreno localizado en __________________________, a la altura de
la progresiva Km _____________ lado ________________ de la carretera, sea utilizado como Deposito de Material Excedente (DME) para la construccin de la Obra Rehabilitacion y Mejoramiento de la Carretera Abra Toccto Vilcashuaman, Tramo: Condorcocha Vilcashuaman, a cargo del Gobierno Regional de Ayacucho y cuya ejecucin ha sido encomendada a la empresa Obras de Ingeniera S.A (OBRAINSA). As mismo la Empresa Obras de Ingeniera S.A se compromete a dejar nivelado y conformado el terreno en mencin, de acuerdo y conforme a lo indicado en las Especificaciones Tecnicas del Proyecto. Adjunto copia de mi documento Nacional de Identidad. Copia de mi ttulo de propiedad Firmo en seal de conformidad el ____ de ______ del 2015; as mismo renuncio a realizar cualquier accin legal, reclamo y/o indemnizacin alguna en el futuro en contra de OBRAINSA.