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ORIGINAL
PALABRAS CLAVE
Bronquiolitis aguda;
Fisioterapia
respiratoria;
Lactante
hospitalizado
Resumen
Objetivo: Estudiar la utilidad de una modalidad especfica de fisioterapia respiratoria, consistente en maniobras de espiracin lenta prolongada seguida de tos provocada, en el tratamiento
de la bronquiolitis aguda (BA) del lactante hospitalizado.
Pacientes y mtodos: Ensayo clnico aleatorizado y doble ciego realizado con 236 pacientes de
edad inferior a 7 meses e ingresados con diagnstico de bronquiolitis aguda, primer episodio,
en la seccin de lactantes de un hospital peditrico de Madrid. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en el momento del ingreso en dos grupos: los que recibieron maniobras
de fisioterapia respiratoria y los que recibieron otras maniobras placebo. nicamente los fisioterapeutas que intervinieron en el estudio conocan la asignacin de los ni
nos. Los das de
hospitalizacin y las horas de oxigenoterapia fueron utilizados como medida de resultado.
Resultados: De la totalidad de los ni
nos estudiados, el 57,6% recibi maniobras de fisioterapia
respiratoria y el 42,4% restante recibi maniobras placebo. En el grupo que recibi fisioterapia
la estancia media en el hospital fue de 4,56 das (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,36-6,06)
y el tiempo medio de oxigenoterapia fue de 49,98 horas (IC del 95%, 43,64-67,13) frente a
4,54 das (IC del 95%, 3,81-5,73) y 53,53 horas (IC del 95%, 48,03-81,40), respectivamente,
en el grupo que no recibi fisioterapia. Estos resultados en ningn caso alcanzan significacin
estadstica. Los pacientes con estudio positivo de VRS (virus respiratorio sincitial) en aspirado
nasofarngeo y que recibieron maniobras de fisioterapia necesitaron menos horas de oxigenoterapia 48,80 horas (IC del 95%, 42,94-55,29) frente a 58,68 horas (IC del 95%, 55,46-65,52),
respectivamente, siendo el nico resultado estadsticamente significativo (p = 0,042).
1695-4033/$ see front matter 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2011.11.026
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M. Snchez Bayle et al
Conclusiones: Los resultados obtenidos muestran que la fisioterapia respiratoria no ha sido
eficaz para reducir la estancia hospitalaria ni el tiempo de oxigenoterapia en los pacientes
con bronquiolitis aguda, sin embargo, en los ni
nos con estudio positivo de VRS en aspirado
nasofarngeo se observ una necesidad menor de horas de oxgeno (p = 0,042).
2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS
Bronchiolite;
Chest physiotherapy;
Hospitalized
new-born baby
Introduccin
La bronquiolitis aguda (BA) del lactante sigue centrando el
inters de los pediatras, tanto en la prctica clnica como
en el campo de la investigacin. McConnochie defini en
19931 los criterios clnicos de la enfermedad que est considerada como la infeccin respiratoria de vas bajas ms
frecuente en los primeros meses de vida, de etiologa vrica
casi siempre y que ocasiona una presin asistencial muy
importante durante los meses de invierno en los centros
de salud y en los hospitales. La nica intervencin aceptada de forma generalizada en el tratamiento de la BA son
las medidas de apoyo (hidratacin, aporte de oxgeno, lavados nasales) y, sin embargo, existe mucha variabilidad en la
prctica clnica, ocasionando un consumo de recursos sanitarios considerable2 .
La fisioterapia respiratoria aparece como medida de
tratamiento complementario en la prctica totalidad de los
manuales y artculos sobre manejo de la bronquiolitis3,4 ,
pero es una medida cuya utilidad suscita controversia
porque la evidencia cientfica desaconseja su aplicacin. El
objetivo principal de la fisioterapia es movilizar y ayudar
a eliminar las secreciones, mejorando la ventilacin y
la capacidad funcional pulmonar5 . Tradicionalmente, la
fisioterapia respiratoria ha sido sinnimo de clapping y
Pacientes y mtodos
Se trata de un ensayo clnico aleatorizado y doble ciego,
realizado con 236 pacientes de edad inferior a 7 meses
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Las maniobras placebo aplicadas al grupo control consistieron en cambios posturales para que, de esta manera,
padres, mdicos y personal de enfermera no pudieran identificar el grupo de asignacin.
Las medidas de resultado utilizadas en este trabajo han
sido los das de hospitalizacin y las horas de oxigenoterapia
recibidas.
El criterio para cesar la oxigenoterapia fue obtener cifras
de saturacin de O2 94%. La saturacin de oxgeno era
registrada cada 4 h por la enfermera.
Los criterios de alta hospitalaria fueron: estar afebril,
con buen estado general, tolerar alimentacin oral y no
precisar oxgeno.El anlisis estadstico se realiz con el programa comercial SPSS11.0. Los datos bsicos se expresaron
en medias y desviaciones estndar en el caso de las variables cuantitativas y en nmeros y porcentaje en el caso
de las variables cualitativas. Se calcularon los intervalos de
confianza (IC) del 95%.
Las comparaciones entre las variables cuantitativas se
realizaron mediante el test de Mann-Whitney despus de
comprobar que no se ajustaban a una distribucin normal
(test de Kolmogorov-Smirnov). En las que se realizaron entre
las variables cualitativas se utiliz la prueba de la chi al cuadrado. Se consider significacin estadstica para p valores
inferiores a 0,05.
Resultados
El total de pacientes ingresados con diagnostico de BA y
edad inferior a 7 meses durante los periodos estacionales
de 2007-2008 y 2008-2009 fueron 293 que se asignaron a los
dos grupos de estudio al ingreso, excluyndose posteriormente 40 porque tenan alguno de los criterios de exclusin
se
nalados anteriormente. Del resto, en 16 casos hubo negativa familiar a la inclusin en el estudio (fig. 1).
Se incluyeron en el estudio 236 casos, de los cuales 140
(59,32%) eran ni
nos y el resto ni
nas. No se registr ningn
abandono en el tiempo que dur el estudio.
Los datos generales de los sujetos fueron los siguientes:
--- Edad: media de 2,77 meses, rango de 9 das a 6,6 meses.
--- Das de hospitalizacin: media de 4,92 das, rango de 1 a
17 das.
--- Horas de oxigenoterapia: media de 58,19 horas, rango de
0 a 360 horas.
--- Hospitalizacin en UCI: 19 pacientes (8,05%).
--- Analticas de sangre realizadas: 166 (70,31%).
--- Radiografa de trax: 180 (76,27%).
La medicacin empleada en los pacientes consisti en:
adrenalina en 50% de los ni
nos que recibieron fisioterapia y en 54% de los pertenecientes al grupo que recibi
maniobras placebo. Otros frmacos utilizados fueron: salbutamol (29,41% versus 27%) y bromuro de ipratropio
(5,14% versus 5%). Tomaron antibitico 38,9% de los ni
nos
pertenecientes al grupo que recibieron fisioterapia y 37%
del grupo que recibi maniobras placebo.
En los datos generales y en las horas de oxigenoterapia
destaca que el rango de horas va de 0 a 360 y la explicacin
es que 2 ni
nos ingresaron sin oxgeno porque se estim que,
siendo muy peque
nos, convena mantenerlos en observacin
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M. Snchez Bayle et al
Figura 1
Discusin
Este trabajo aporta la evaluacin de una tcnica de fisioterapia respiratoria consistente en espiracin lenta prolongada
seguida de tos provocada aplicada a lactantes ingresados por
un primer episodio de BA, utilizando para valorar los resultados obtenidos el tiempo de hospitalizacin y las horas de
oxigenoterapia empleadas.
Son escasos los estudios existentes sobre este tema8 y
las conclusiones obtenidas de escasa validez debido a la
metodologa empleada: aplicacin de tcnicas en desuso9,10 ,
no de las muestras
pacientes ingresados en UCI11 y tama
peque
no.
La seleccin de variables de resultado es tambin motivo
de controversia. Por lo que respecta al periodo de hospitalizacin, la bibliografa muestra que la estancia media
hospitalaria por BA es de 3-5 das y nuestros resultados lo
corroboran con una media de 4,92 das. La aplicacin de
fisioterapia respiratoria en nuestro caso no ha logrado reducir ese periodo de manera significativa. La evolucin natural
de la BA tiene una fase inicial en la cual predomina el edema
y la inflamacin de las vas respiratorias de peque
no calibre y una fase subaguda que acontecera en la segunda
semana y en la cual se acumulan las secreciones en esas vas;
si partimos de la base de que la fisioterapia respiratoria
consiste en un conjunto de tcnicas fsicas encaminadas a
eliminar las secreciones, es poco probable que se obtengan buenos resultados de una tcnica cuando no se est
aplicando en el momento ms adecuado12 .
Todos los ni
nos incluidos en nuestro estudio han necesitado oxigenoterapia y las horas de oxgeno administradas
no se han visto disminuidas significativamente con la aplicacin de fisioterapia, con excepcin de los pacientes con
analtica positiva en aspirado nasofarngeo para VRS, en cuyo
caso el grupo que recibi maniobras de fisioterapia respiratoria necesit, de manera significativa, menos horas de
oxgeno. No hemos podido contrastar este resultado con
otros estudios ni encontrado una explicacin al respecto en
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Recibieron fisioterapia
N = 136
No recibieron fisioterapia
N = 100
2,61 1,53
2,69-4,12
81 (59,55)
3,87 3,03
3,46-4,47
2,48 1,57
2,15-3,35
59 (59)
4,0 4,16
3,13-4,74
24 (17,64)
116 (85,29)
120 (88,23)
90 (66,17)
37,28 0,8
37,28-37,80
22 (22)
80 (80)
90 (90)
67 (67)
37,27 0,779
37,12-37,88
14,46 5,75
13,01-14,90
6,08 3,84
5,10-8,32
2,08 2,33
1,20-2,40
13,27 5,85
11,26-13,98
5,23 3,62
4,93-5,86
2,70 3,02*
2,48-3,85
95,08 3,19
93,08-96,15
94,75 3,97
93,89-95,66
Tabla 2
Recibieron fisioterapia
No recibieron fisioterapia
24 (17,64)
53 (38,97)
40 (29,41)
68 (50)
7 (5,14)
18 (18)
37 (37)
27 (27)
54 (54)
5 (5)
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Tabla 3
M. Snchez Bayle et al
Das de ingreso y horas de oxigenoterapia segn resultado VRS positivo o negativo en aspirado nasofarngeo
Recibieron fisioterapia,
media DE
IC del 95%
No recibieron fisioterapia,
media DE
IC del 95%
4,59 2,03
4,32-5,12
4,46 2,19
3,90-5,11
48,80 37,70
42,94-55,29
50,48 35,14
40,21-60,43
4,66 1,65
4,21-5,20
4,30 1,86
3,67-4,95
58,68 36,78*
55,46-65,52
42,75 41,45
39,10-56,38
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboracin de Virginia Jimnez
Antn y Rosa Barcel del Ro en el presente trabajo.
Bibliografa
1. McConnochie KM. Bronchiolitis: Whats in the name? Am J Dis
Child. 1993;137:11---3.
2. Snchez Etxaniz J, Benito Fernndez J, Mintegi Raso S. Bronquiolitis aguda: por qu no se aplica lo que se publica? Barreras
en la transmisin del conocimiento. Rev Pediatr Aten Primaria.
2008;10:23---32.
3. Sim Nebot M, Claret Teruel G, Luaces Cubells C,
Estrada Sabadell MD, Pou Fernndez J. Gua de prctica
clnica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la
prctica clnica. An Pediatr (Barc). 2010;73:208.e1---10.
4. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C, Grupo de Revisin
del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacin). Conferencia de Consenso
sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis
aguda: Revisin de la evidencia cientfica. An Pediatr (Barc).
2010;72:285.e1---42.
5. Alonso Lpez J, Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones
y tcnica. An Pediat Cont. 2004;2:303---6.
6. Vilar J, Gimeno E, Bala
na A, Hernando C. Noves propostes
teraputiques en fisioterpia de les malaties respiratries infantils. Pediatria Catalana. 2007;67:278---84.
7. Luisi F. O papel da fisioterapia respiratria na bronquiolite
aguda. Scientia Medica. 2008;18:39---44.
8. Perrota C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old.
Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004873.
9. Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng YK, Wright NA.
Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. Arch Dis Child.
1985;60:1078---9.
10. Bohe L, Ferrero ME, Cuestas E, Pollioto L, Genoff M. Indicacin
de la fisioterapia respiratoria convencional en la bronquiolitis
aguda. Medicina. 2004;64:198---200 (B. Aires).
11. Bernard-Narbonne F, Daoud P, Castaing H, Rousset A. Efficacit de la kinsithrapie respiratoire chez des enfants intubs
ventils atteints de bronchiolite aigu. Arch de Pdiatrie.
2003;10:1043---7.
12. Pupin MK, Gut Lopes Riccetto A, Dirceu Ribeiro J, Elias Baracat
EC. Comparac
ao dos efeitos de duas tcnicas fisioteraputicas
Documento descargado de http://analesdepediatria.elsevier.es el 09/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
11
21. Bailleux S, Lopes D, Geoffroy A, Josse N, Labrune P, Gajdos V.
Place actuelle de la kinsitherapie respiratoire dans la prise en
charge de la bronchiolite aigu du nourrisson hospitalis. Arch
Pdiatr. 2011;18:472---5.
22. Postiaux G, Dubois R, Marchand E, Demay M, Jacquy J,
Mangiaracina M. Effets de la kinsithrapie respiratoire associant Expiration Lente Prolonge et Toux Provoque dans la
bronchiolite du nourrison. Kinesither Rev. 2006;55:35---41.
23. Postiaux G, Louis J, Labasse HC, Gerroldt J, Kotik AC,
Lemuhot A, et al. Evaluation of an alternative chest
physiotherapy method in infants whith respiratory
syncytial virus bronchiolitis. Respiratory Care. 2011;56:
989---94.
24. Fernndez Daz M, Fernndez EM, Menndez Arias C,
Molinos Norniella C, Viejo de la Guerra G, Sols Snchez G.
Variabilidad del manejo hospitalario de la bronquiolitis por virus
respiratorio sincitial en menores de 6 meses en los ltimos diez
a
nos. Bol Pediatr. 2006;46:210---6.
25. Mirs Veiga A, Martinn Torres N, Redondo Collazo L,
Martinn-Torres F. Bronquiolitis aguda: manejo diagnstico y
teraputico en un hospital terciario durante una estacin
epidmica del virus respiratorio sincitial. Pneuma. 2009;5:
34---41.
26. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C. Grupo Investigador
del Proyecto aBREVIADo (BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad Idoneidad y Adecuacin). Estudio de variabilidad en el
abordaje de la bronquiolitis aguda en Espa
na en relacin
con la edad de los pacientes. An Pediatr (Barc). 2010;72:
4---18.