BAB III

LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:

Ny. RA
27 Tahun
Ibu Rumah Tangga
Islam
: S1
: Jl. Mataram RT. 003 RW. 001 Kel. Kemas Rindo, Kec.
Kertapati, Palembang

MRS

: 2 Agustus 2015, Pukul 01.30 WIB

No. RM

: 41.55.11

Nama Suami

: Tn. AS

Usia

: 31 Tahun

Agama

:Islam

Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: SMA
: Wiraswasta
: Jl. Mataram RT. 003 RW. 001 Kel. Kemas Rindo, Kec.
Kertapati, Palembang

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama
OS mengeluh sakit perut mau melahirkan.

Riwayat penyakit sekarang

OS MRS melalui PONEK pada tanggal 2 Agustus 2015, dengan keluhan
sakit perut mau melahirkan, Os mengaku hamil cukup bulan anak ke-1,
gerakan anak masih dirasakan, riwayat keluar air-air (-), blood slim (+),
riwayat abortus (-), riwayar operasi (-), os pernah di USG dengan dr Sp.OG
dikatakan perkiraan lahir tanggal 28-7-15
Riwayat penyakit dahulu
18

19

Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
Riwayat alergi
Tidak ada
Riwayat kontrasepsi
Tidak ada
Riwayat menstruasi

Menarche

: 14 tahun

Siklus haid
Lama

: Teratur
: 10 - 12 hari

Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali
Usia waktu menikah 26 tahun
Lama menikah 1 tahun

Riwayat Kehamilan

HPHT : 25-10-2014

TP

: 1-8-2015

Riwayat Persalinan
1. Kehamilan ini

3.3.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran

: Baik
: E4V5M6 (Compos Mentis)

20

TekananDarah
Nadi
Respirasi
Suhu tubuh aksila
BB
Status General
Kepala
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

: 120/80mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: 36,7C
: 60 Kg
: Mata : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
: vesikuler +/+ n, rhonki -/-, wheezing -/: Sesuai status obstetri
: Akral hangat :
Ekstremitas atas +/+
Ekstremitas bawah +/+
Oedem :
Ekstremitas atas -/Ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Abdomen :
Inspeksi
: Luka bekas operasi tidak ada, kelainan tidak ada.
Palpasi
:
L1 :Teraba bagian besar bulat lunak, TFU 3 jari di bawah procesus
xypoideus
L2 : Punggung terdapat di sebelah kanan, kiri teraba bagian kecil janin
L3 : Bagian terbawah janin teraba bulat keras kesan kepala
L4 : Divergen (Sudah masuk PAP)
Kontraksi uterus ada, His 2-3 x/10mnt, lama : 10-15 detik
Auskultasi : Bising usus (+), DJJ 137 x/menit
Vagina : VT
P 3 cm, ketuban (+), porsio lunak, kepala H II
3.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3.4.1. Urin rutin
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2 Agustus 2015 :
Hb

:11,8

(12-14 g/dl)

Leukosit

:15.400

(5000-1000 /UL)

Trombosit

:246.000

(150.000-400.000/UL)

Ht

:34%

(37-43%)

21

3.5.

Difcount

:0/2/2/79/13/4

(0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)

Goldar

:O

Rh

:+

Perdarahan

:3

(1-6)

Pembekuan

:8

(10-15)

DIAGNOSIS
G1P0A0 Hamil 40-41 minggu inpartu kala I fase Laten Janin Tunggal Hidup,
Presentasi Kepala

3.6.

PENATALAKSANAAN
Observasi KU, VS, dan DJJ
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus pervaginam

3.7.
Tgl/Jam
Follow up
2/08/15
01.30 wib

FOLLOW UP
S
Os MRS dengan
keluhan sakit perut
mau melahirkan,
anak ke 1, cukup
bulan, pergerakan
anak masih
dirasakan, riwayat
keluar air-air (-)
blood slim (+),
riwayat Ab (-)

O
KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 80 x/menit
T : 36,7oC
Palpasi: TFU 3jr dibawah

A
G1P0A0 Hamil
40-41 minggu
inpartu kala I
fase
Laten
Janin Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

P
Lapor dr Asmar Sp.OG
-

Observasi KU, VS,

dan DJJ
IVFD RL gtt 20x/m
Cek Laboratorium
(Darah Rutin)
Rencana partus
pervaginam

22

riwayat operasi (-)

Os pernah di USG
dengan dr SpOG
dikatakan perkiraan
lahir tanggal 28-715. HPHT: 25-1014 TP: 1-2-15
Follow up
2/08/15

Os pindah vk dari
ponek

02.00 wib

px, memanjang, puka, Djj

(+) 137x/m
PD: P 3 cm, ketuban
(+), porsio lunak, kepala
H II

KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
Palpasi: TFU 3jr dibawah
px, memanjang, puka, Djj
(+) 140x/m
PD: P 3 cm, ketuban
(+), porsio lunak, kepala
H II

Follow up
2/08/15
06.00 wib

Tidak ada keluhan

KU : Baik
TD : 120/70 mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 84 x/menit
T : 36,9oC
Palpasi: TFU 3jr dibawah
px, memanjang, puka, Djj
(+) 140x/m
PD: P 4-5 cm, ketuban
(+), porsio lunak, kepala
H II

G1P0A0 Hamil 40-41 minggu

inpartu kala I fase
Laten Janin Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

Observasi KU, VS,

dan DJJ
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus
pervaginam

G1P0A0 Hamil
40-41 minggu
inpartu kala I
fase aktif Janin
Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

Observasi KU, VS
Observasi DJJ + His
Observasi Kemajuan
persalinan
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus
pervaginam
Bila tidak lahir
rencana SC 3-8-15

23

Follow up
2/08/15

Tidak ada keluhan

KU : Baik
TD : 120/80 mmHg

09.30 wib

Palpasi: TFU 3jr dibawah

px, memanjang, puka, Djj
(+) 140x/m
PD: P 4-5 cm, ketuban
(+), porsio lunak, kepala
H II

Follow up
2/08/15

Tidak ada keluhan

KU : Baik
TD : 120/80 mmHg

15.00 wib

Djj (+) 128x/m

PD: P 6cm, ketuban (+)

Follow up
2/08/15

Tidak ada keluhan

KU : Baik
T : 36,5oC

20.30 wib

Djj (+) 139x/m

PD: P 9cm, ketuban (+)

2/08/15
22.00 wib
22.15 wib
22.30 wib
23.00 wib
23.20 wib

G1P0A0 Hamil
40-41 minggu
inpartu kala I
fase aktif Janin
Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

G1P0A0 Hamil
40-41 minggu
inpartu kala I
fase aktif Janin
Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

G1P0A0 Hamil
40-41 minggu
inpartu kala I
fase aktif Janin
Tunggal
Hidup,
Presentasi
Kepala

Observasi KU, VS
Observasi DJJ + His
Observasi Kemajuan
persalinan
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus
pervaginam
Bila tidak lahir
rencana SC 3-8-15

Observasi KU, VS
Observasi DJJ + His
Observasi Kemajuan
persalinan
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus
pervaginam
Bila tidak lahir
rencana SC 3-8-15
Observasi KU, VS
Observasi DJJ + His
Observasi Kemajuan
persalinan
IVFD RL gtt 20x/m
Rencana partus
pervaginam
Bila tidak lahir
rencana SC 3-8-15

PD: P Lengkap. DJJ 138 x/m

DJJ 145 x/m
DJJ 139 x/m
DJJ 150 x/m
DJJ 159 x/m
Di coba di pimpin dan perineum di episiotomy. Os

24

23.45 wib

mengedan tetapi tidak maju-maju

DJJ 170 169 175 x/m. caput (+)
Lapor dr. Asmar Sp.OG
Instruksi dr. Asmar Sp.OG
Bila djj bagus drip dan di coba pimpin kembali.
Bila tidak lahir juga siapkan SC besok pagi.

3/08/15
01.00 wib

Lahir dengan ekstraksi vakum ditolong dr. Asmar Sp.OG.

bayi tidak langsung menangis afgar skor 1/2, BB: 3500 gr. P:

01.02 wib
01.10 wib

Tgl/Jam
Follow up

PB: 49 cm, jenis kelamin: Laki-laki

IVFD RL + 2 induksi
Injeksi induksin 1 ampl I.M
gtt 20x/m
Plasenta lahir lengkap dilakukan eksplorasi. Perineum
Ciprofloxacin 500m
rupture grade III perdarahan (+) aktif, dilakukan heating 3x1 tab
perineum dan dikompres betadine.
As.
Mefenama
Perdarahan (+) tidak aktif, kontraksi uterus baik.
500mg 3x1 tab
Penolong dr. AsmarSp.OG
Neurodex 3x1

S
Tidak ada keluhan

O
KU : Baik

3/08/15

TD : 110/70 mmHg

05.30 wib

RR : 21 x/menit
HR : 82 x/menit
T : 36,4oC
Kontraksi uterus: baik
Lochea: Rubra
Perdarahan: Biasa

A
P1A0Post
partus dengan
ekstraksi
vacum
atas
indikasi Kala
II Lama

P
-

IVFD RL + 2
induksin gtt 20x/m
Ciprofloxacin
500mg 3x1 tab
As.
Mefenamat
500mg 3x1 tab
Neurodex 3x1

25

Follow up
3/08/15

Os pindah ke
bangsal

09.00 wib

KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
Perdarahan: biasa
Kontraksi uterus (+)

Follow up
4/08/15
05.00 wib

Tidak ada keluhan

KU : Baik
TD : 110/70 mmHg
RR : 21 x/menit
HR : 88 x/menit
T : 36,5oC
Kontraksi uterus: baik
TFU : 3 Jari dibawah
Umbilicus
BAK: +
BAB : Flatus : +
Lochea : Rubra
Perdarahan : Biasa

P1A0Post
partus dengan
ekstraksi
vacum atas
indikasi Kala
II Lama

P1A0Post
partus dengan
ekstraksi
vacum atas
indikasi Kala
II Lama

Observasi KU, VS
IVFD RL + 1
induksin gtt 20x/m
Ciprofloxacin
500mg 3x1 tab
As.
Mefenamat
500mg 3x1 tab

Neurodex 3x1

Observasi KU, VS
IVFD
RL
gtt
20x/m
Ciprofloxacin
500mg 3x1 tab
As.
Mefenamat
500mg 3x1 tab

Neurodex 3x1

26

27

28