Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nomor : 01/P.01/C-III/DCK-TB/IX/2015
Tanggal : 5 September 2015
untuk
Pengadaan
Revisi Master Plan & DED Komplek Pemda II
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM............................................................................................................................. 2
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI .............................................................................................. 3
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)............................................................................ 4
A. UMUM.................................................................................................................................... 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E. EVALUASI KUALIFIKASI......................................................................................................10
16 PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI ................................................................................................................. 10
17 EVALUASI KUALIFIKASI .............................................................................................................................. 10
18 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ......................................................................................................................... 10
F. HASIL KUALIFIKASI.............................................................................................................11
19
20
21
22
23
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan
dan aturan turunannya.
B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan
singkatan sebagai berikut :
- Jasa Konsultansi
: jasa layanan profesional yang membutuhkan
keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir
(brainware);
- HPS
- Kemitraan/
Kerja
Operasi(KSO)
LDK
Pokja ULP
- LPSE
- Aplikasi SPSE
E-Seleksi
2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN),
Persekongkolan
serta Penipuan
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
4. Satu Data
Kualifikasi tiap
Peserta
5. Berlakunya
Kualifikasi
6. Biaya Kualifikasi
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
7
Isi Dokumen
Kualifikasi
Bahasa
Dokumen
Kualifikasi
Pemberian
Penjelasan
(apabila
diperlukan)
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
10 Perubahan
Dokumen
Kualifikasi
9.6
9.7
9.8
12 Pakta Integritas
13 Pengisian Data
Kualifikasi
14.1
14.2
10
15.1
15.2
E. EVALUASI KUALIFIKASI
16 Pembukaan
Data
Kualifikasi
17 Evaluasi
Kualifikasi
18 Pembuktian
Kualifikasi
11
18.6
18.7
F. HASIL KUALIFIKASI
19 Penetapan
Hasil
Kualifikasi
20 Pemberitahuan
dan
Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
21 Sangghan
Kualifikasi
(apabila
diperlukan)
12
22 Kualifikasi
Ulang
21.6
21.7
23 Pengunduhan
(download)
Dokumen
Pemilihan
13
B. Sumber Dana
Catatan:
Apabila dalam dokumen anggaran yang disahkan
dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang
akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran
yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka proses
pengadaan yang telah dilakukan batal demi hokum
dan peserta pelelangan tidak dapat menuntut ganti
rugi dalam bentuk apapun.
C. Jadwal Pra
Kualifikasi
D. Persyaratan
Kualifikasi
14
15
j.
E. Sanggahan
Kualifikasi (apabila
diperlukan):
min. 8 tahun
Ahli geodesi (Madya); min. 1 orang; S1 T.
Geodesi; S1 T. Geodesi; pengalaman min. 8
tahun
1.
2.
3.
16
17
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama
No. Identitas
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
18
19
No. Identitas
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
: ________________
Telepon/Fax
: ________________
: ________________
20
A. Data Administrasi
:
_________
2.
3.
4.
Status
Pusat
__________
No. Telepon
__________
No. Fax
__________
__________
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
Cabang
2.
Perubahan
Terakhir
Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Persetujuan
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
21
Nama
No. Identitas
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ______
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
4. Kualifikasi Usaha
5. Klasifikasi Usaha
F.
:
:
:
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
No.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak
terakhir
G.
Tahun
:
:
__________
No.__________
tanggal__________
No
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
Keahlian/
Spesialisasi
Pengalaman
Kerja
(tahun)
Kemampuan
Manajerial
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
22
Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Bukti Status
Kepemilikan
I.
No.
Bidang/
Sub Bidang
Pekerjaan*)
Nama
Paket
Pekerjaan
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokasi
Alamat/
Telepon
Nama
6
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
11
No.
Nama
Paket
Pekerjaan
Ringkasan
Lingkup
Pekerjaan
Lokas
i
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Nama
5
Alamat/
Telepon
6
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Terima
10
No.
Nama
Pekerjaan
Bidang/ Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Progres Terakhir
Nilai
Kontrak
(Rencana)
(%)
Prestasi
Kerja
(%)
10
23
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
Penyedia
24
25
26
27
Penyedia 1
(______________)
Penyedia 2
Penyedia 3
(______________)
(______________)
dan seterusnya
(______________)
Catatan :
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas
segel/bermaterai.
28
29
Keterangan:
X
= Nama perusahaan peserta kualifikasi
NP
= Nilai Pengalaman
JPP
= Jumah Pengalaman Perusahaan
Contoh :
Nama
Perusahaan
Bobot
(40-55%)
Nilai Pengalaman
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis
2
PT. A
20
40%
PT. B
10
40%
PT. C
40
(tertinggi)
40%
30
a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.
Keterangan :
NKPS
Contoh :
HPS = Rp 500.000.000,Nama
NPT
Perusahaan
(Rp)
1
2
PT. A
1.000.000.000
Bobot
(35-45%)
3
45%
NKPS
4
45
PT. B
550.000.000
45%
45
PT. C
400.000.000
45%
36
Keterangan:
X
= Nama perusahaan
NPL = Nilai Pengalaman di Lokasi
JPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di Lokasi
Contoh :
a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.
Nama
Jumlah Paket
Bobot
Nilai Pengalaman
Perusahaan
Pengalaman
(5-15%)
Sejenis pada
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
(NPL)
__________
4
1
2
3
PT. A
10
(tertinggi)
10%
31
PT. B
10%
PT. C
10%
Jumlah Paket
Pengalaman
Sejenis di
Provinsi DKI
Jakarta
2
Bobot
(5-15%)
Nilai Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
(NPL)
PT. A
10
(tertinggi)
10%
PT. B
10%
PT. C
10%
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(5%)
3
5%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
5%
PT. C
Provinsi DKI
5%
32
Domisili
Perusahaan Induk
2
Provinsi Y
Bobot
(0%)
3
0%
Nilai Domisili
(Bobot x 100)
PT. B
Kabupaten X
0%
PT. C
Provinsi DKI
0%
Nilai
Pengalaman
NKPS
Nilai
Pengalaman
Sejenis pada
Kabupaten/Kota
Nilai
Domisili*)
Total
Bobot 10%
4
Bobot 5%
5
100%
6
10
6
8
5
5
0
80
66
84