Вы находитесь на странице: 1из 20

Formulir untuk membantu pengisian e- PUPNS

DATA UTAMA
NIP LAMA
NIP Baru
Nama
Gelar Depan
Gelar Belakang
Tempat & tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
TMT CPNS
TMT PNS
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Pendidikan Terakhir
Tahun Lulus
Status Perkawinan
Jenis Pegawai
Alamat Rumah

NIK
NPWP
Kartu Pegawai
Email

DATA POSISI
Instansi Induk
Lokasi Keja
Unit Organisasi
Unit Kerja
Satuan Kerja
Jenis Jabatan
Nama Jabatan
TMT Jabatan

Pangkat/Golongan

TMT

Masa Kerja Golongan


Tahun

Bulan

RIWAYAT GOLONGAN
Nomor SK
Tanggal SK

Nomor BKN

Tanggal BKN

Jenis KP

Pendidikan dan Jurusan


SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
S1
S2
S3

Tgl/Bln/Thn
Lulus

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nomor
Nama
Ijazah
Sekolah/Akademi/PTN/S

Gelar
Depan

Gelar
Belakang

RIWAYAT JABATAN
Jenis Jabatan
(Struktural/JFT/JFU)

Nama Jabatan

Unit Organisasi

Nama Unit Organisasi

Nomor SK

Tanggal SK

Tmt Jabatan

Nama

DATA KELUARGA
Tempat dan Tanggal
Lahir

Nomor
BPJS/ASKES

Status
Hidup/Meninggal

DATA SUAMI/ISTRI
Nama Suami/istri

Status

Tempat/tgl

Tanggal

Akta

Tanggal

Akta

( Jika Suami/Istri PNS tulis NIP )

Nikah/Cerai/Janda/Duda

Lahir

Menikah

Menikah

Meninggal

Meninggal

Tanggal

Akta

Nomor

Cerai

Cerai

Bpjs/Askes

DATA ANAK
Nama Anak

Status Anak

Nama

Jenis Kelamin

Tempat/tanggal

Status Pendidikan

Tingkat Pendidikan

( Kandung, Tiri, Angkat )

Ibu Kandung

( Pria / Wanita )

Lahir

(TK,msh sekolah,sdh kerja)

Terakhir

Alasan

Nomor

tidak sekolah

BPJS/ASKES

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


Tipe Diklat
( Formal / Non Formal )

Jenis Diklat

Nama

Lamanya Diklat

Diklat

( dalam jam )

Tanggal Diklat

Nomor
Sertifikat

Instansi

Institusi
Penyelenggara

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


Nama Diklat Struktural

Nomor

Tgl/bln/tahun

STAKEHOLDERS
BPJS

BAPERTARUM

KPE

Nomor
Nama

:
:

Apakah telah memiliki rumah


Apakah pernah memanfaatkan layanan BAPERTARUM

: Ya
: Ya

Apakah telah memiliki KPE


Bagaimana kondisi KPE anda
Bagaimana pemanfaatan KPE anda

: Ya / Belum
: Baik / Rusak / Hilang
: ATM / Absensi / Debit / Identitas

/ Belum
/ Belum

Yogyakarta,
Di isi Oleh

..
NIP.

Вам также может понравиться