YAYASAN AL MANSHURIN

RUMAH SAKIT BANYUMANIK

Jl. Bina Remaja No. 61 Semarang Telp. (024) 7471519 (hunting) Fax. (024) 7471519
Website : www.rsbanyumanik.co.id E-mail : rs@rsbanyumanik.co.id
S E M AR AN G
CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN KE LUAR RS
Nama
No. RM

Tgl. Lahir :

Ruang : ..
Diagnosa : ..
Nama DPJP : ..
Dokter Konsulen : .
Diagnosa terakhir :

Umur :

Tangal Masuk : .
Tgl. & Jam transfer : .
Unit/RS yg dituju :
Alasan transfer :

Kelayakan Transfer
Keadaan umum
Kesadaran
Pemeriksaan tanda-tanda vital, T :.mmHg, S :.x/mnt, P :.x/mnt
Keluhan
Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level kondisi pasien
Dokter
Perawat
TPK/petugas keamanan
Kesiapan dan kelengkapan peralatan
Tabung oksigen (isi penuh), canul o2
Tiang infus
Monitor EKG, Oksimetri (bila perlu)
Mesin section dan Canul (bila perlu)
Alat resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscopy) bila perlu
Tensi meter, stetoskop
Kereta dorong, kursi roda
Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
Hasil laboratorium
Hasil radiologi
Hasil lainnya (USG, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
Lain-lain..
Obat-obatan yang disertakan
Obat-obatan emergency
Analgetik dan anatipiretik
Lain-lain.
Kesiapan alat transportasi (ambulance dan fasilitas)
Komunikasi dengan unit/rumah sakit yang dituju saat akan transfer (kesiapan penerimaan unit atau RS yang dituju)
Surat rujukan/surat pengantar pemeriksaan untuk unit atau RS yang dituju
Penyelesaian administrasi
Level..
Lain-lain
Mengetahui petugas

PPJP

DPJP