BAB I

PENDAHULUAN
Kanker merupakan salah satu penyakit yang paling mengancam dalam
dunia kesehatan. WHO menyatakan terdapat lima besar urutan kanker ganas di
dunia, antara lain : kanker paru, kanker payudara, kanker usus besar (kolorektal),
kanker lambung dan kanker hepar. Di Amerika serikat melaporkan bahwa kanker
hepar (kanker hepatoseluler) merupakan kanker dengan pertumbuhan tercepat
diantara jenis kanker yang lain (Kerr, 2004). Insidensi kanker hepar di Asia
Selatan, Asia Tenggara, Cina, dan daerah Sub Sahara sendiri lebih tinggi
dibandingkan kasus kanker hepar di negara industri seperti Amerika (Qiu et al.,
2002).
Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan
C, paparan aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor
keturunan (Fong, 2013). Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab
kanker hepar yang utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan juga
mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien laki-laki dengan umur lebih dari 50
tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar
terkena kanker hepar (Tsukuma et al.,1993).
Gejala kanker hepar pada awalnya tanpa keluhan atau hanya sedikit
keluhan seperti lesu, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan. Kanker
hepar dapat diketahui dengan diagnosa menggunakan radiologi, biopsi hepar, dan
serologi (Bruix and Sherman, 2005).
Peningkatan ekspresi protein sering terjadi pada kasus kanker hepar.
Protein yang mengalami upregulasi seperti COX-2, protein siklus sel, faktor
pertumbuhan, dan protein anti-apoptosis (King, 2000). Peningkatan ekspresi dan
atau mutasi pada N-ras juga ditemukan pada kanker hepar (Adjei, 2001). Selain
itu juga terjadi aneuploidi dan perubahan genetik seperti mutasi p53 pada kanker
hepar (Kim and Wang, 2003). Pada kanker hepatoseluler (KHS) telah diketahui
adanya Ras yang termutasi. Ekspresi Ras yang berlebihan ini dapat menaikkan
jumlah Myc dalam semua kasus pada KHS dan memberikan kesan bahwa dua
onkogen ini dapat bekerja sama satu dengan yang lain (Macdonald et al., 1997).

Studi kinetik kanker menemukan adanya berbagai jenis onkogen yang

berperan dalam karsinogenesis di hepar. Overekspresi N-ras dan c-myc oleh
senyawa karsinogen merupakan abnormalitas genetik yang sering terjadi pada
kanker (Peters et al., 1997). CYP1A2 di hepar telah diketahui dapat mengaktivasi
senyawa prokarsinogen menjadi intermediet reaktif yang berinteraksi dengan
nukleofil selular dan akhirnya memicu karsinogenesis dengan ditandai terjadinya
overekspresi N-Ras dan c-myc (Kawajiri et al., 1993).
Selain itu ditemukan insiden yang tinggi pada titik mutasi kodon spesifik
di p53, pada kanker hepatoseluler yang secara epidemiologis berkaitan dengan
aflatoksin (Underwood, 1989). Mutasi pada p53 merupakan penyebab utama
kasus kanker hepar di Asia Selatan dan Asia Tenggara (King, 2000).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
a. Definisi
Karsinoma hepatoselular (KHS) adalah penyakit neoplasma ganas primer
hepar tersering yang terdiri dari sel menyerupai hepatosit dengan derajat
diferensiasi bervariasi (Jin et al., 2014; Ricky, 2015). KHS merupakan 5,6% dari
seluruh kanker pada manusia. KHS menempati urutan ke-5 pada laki-laki dan ke9 pada wanita.KHS juga menempati urutan ke-3 dari kanker sistem

gastrointestinal setelah kanker kolorektal dan kanker lambung. Tingkat

kematiannya sangat tinggi, menempati urutan ke-2 setelah kanker pankreas.
Karsinoma hepatoselular mempunyai hubungan dengan virus hepatitis C (HCV),
sirosis hati, aflatoxin, obesitas, diabetes melitus, dan alkohol (Bagaswoto, 2009).
b. Epidemiologi
Karsinoma Hepatoseluler (KHS) atau hepatoma merupakan tumor ganas
yang berasal dari hepatosit dan menjadi penyebab kematian ke-3 akibat kanker di
dunia (Bosch et al.,2005; Jemal et al., 2011). Sekitar 500 kasus baru hepatoma per
100.000 penduduk terjadi tiap tahun dengan rasio laki-laki : perempuan 2-6 : 1.
Insiden ditemukan paling banyak di daerah Sub-Sahara Afrika dan Asia, dengan
rentang umur 1 sampai 2 dekade lebih awal terjadi hepatoma dibandingkan daerah
dengan prevalensi rendah seperti Eropa dan Amerika (Isselbacher and Dienstag,
2005; Engstrom et al., 2000; Budihusodo, 2006).
Distribusi global dari KHS berkaitan erat dengan prevalensi geografis dari
karier kronis virus hepatitis B (HBV) dan hepatitis C (HBC) yang mencapai 400
juta di seluruh dunia (Siregar, 2005). Dalam studi epidemiologi, 52 % kasus
hepatoma (230.000) di dunia akibat terinfeksi kronik virus hepatitis B dan 25 %
kasus (110.000) pada penderita terinfeksi kronis virus hepatitis C (Shiratori et al.,
2001). Penderita dengan karier kronik hepatitis B (HbSAg+) berisiko 102 kali
lebih tinggi daripada bukan karier kronik untuk terjadinya hepatoma. Sedangkan
penderita terinfeksi kronik hepatitis C (Anti HCV+) mempunyai risiko terjadi
hepatoma 17 kali lipat dibandingkan bukan pengidap (El-Serag, 2011).
c. Etiologi
Karsinoma hepatoselular (KHS) adalah kanker yang berasal dari sel-sel
primer hati. Seperti pada kanker-kanker lainnya, sel tersebut muncul ketika mutasi
gen yang berada pada sel telah mengalami pertumbuhan yang tidak terkontrol.
Mutasi ini dapat disebabkan oleh agen eksternal, seperti virus hepatitis, atau
dengan jumlah sel yang bertambah banyak, seperti pada hepatitis kronis yang
dapat meningkatkan risiko kesalahan replikasi pada gen. KHS biasanya agresif,
dengan tingkat kematian yang tinggi setelah onset gejala (paling sering penyakit

kuning dan / atau ascites). Jika terdeteksi ketika sudah muncul gejala, pasien
memiliki harapan hidup rata-rata kurang dari satu bulan bila tidak diobati. Bahkan
pada tahap ini, perawatan yang tersedia terbatas dan tidak efektif (Gomes et al.,
2013).
Karsinoma Hepatoseluler adalah masalah kesehatan yang utama, terhitung
lebih dari 626.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia. Negara-negara yang
mengalami peningkatan insiden cukup cepat adalah Amerika Serikat dan Eropa,
dan

penyakit ini menempati peringkat ke 3 setelah kanker paru dan kanker

abdomen (Llovet et al., 2008). Virus hepatitis B (HBV) adalah penyebab paling
umum dari hepatocarcinoma primer (PHC) di seluruh dunia dan distribusi PHC
mencerminkan prevalensi HBVmenjadi sangat tinggi di sub-Sahara Afrika dan
Asia. Di Uganda penderita Karsinoma Hepatoseluler terjadi pada usia-usia muda,
dimana paling mudanya adalah usia 15 tahun. Hal ini dapat mungkin terjadi
karena pada masa perinatal, mereka telah mengalami sirosis. Berdasarkan
penelitian, pada umumnya orang yang menderita karsinoma hepatoseluler dapat
hidup selama 20-30 tahun bila terjadi pada masa muda (Ocama et al., 2011).
Studi epidemiologi dalam skala besar telah menganalisis hubungan antara
overweight dan obesitas dengan risiko lebih tinggi terkena KHS. Dalam kohort
900.000 orang dewasa Amerika, risiko penderita yang sekarat akibat kanker hati
4,5 kali lebih tinggi pada jenis kelamin pria daripada wanita dengan indeks massa
tubuh 35 kg/m2 dibandingkan dengan penderita berindeks massa normal yaitu
18,5-24,9 kg / m2 (Baffy et al., 2012).
Bila pada palpasi abdomen teraba hati membesar, keras yang berbenjolbenjol, tepi tumpul lebih diperkuat, bila pada auskultasi terdengar bising
pembuluh darah maka dapat diduga sebagai kanker hati. Bising pada kondisi KHS
adalah suara bruit hepatik dan friction rub (Ocama et al., 2011).
d. Anatomi
Hati adalah yang terbesar kedua (setelah kulit) organ dalam tubuh manusia
dan kelenjar terbesar (berat rata-rata 1.500 g). Itu terletak di bawah diafragma di
perut bagian atas kanan dan midabdomen dan meluas ke perut bagian atas kiri.
Hati memiliki bentuk umum dari prisma atau wedge, dengan basis ke kanan dan
8

puncaknya ke kiri (lihat gambar di bawah). Hal ini coklat dalam warna merah
muda, dengan konsistensi yang lembut, dan sangat vaskular dan mudah gembur.

Gambar 1. Hepar
Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan oleh
ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus kirinya dan
mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus
quadratus.
a.

Hati disuplai oleh dua pembuluh darah yaitu :

Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan
nutrien seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air,

b.

dan mineral.
Arteri hepatica, cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.
Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica

mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hematosit menyerap nutrien, oksigen, dan zat

racun dari darah sinusoid. Di dalam hematosit zat racun akan dinetralkan
sedangkan nutrien akan ditimbun atau dibentuk zat baru, dimana zat tersebut akan
disekresikan ke peredaran darah tubuh
e. Fisiologi
Menurut Sherwood (2001), Hepar adalah organ metabolik terbesar dan
terpenting di tubuh. Organ ini penting bagi sistem pencernaan untuk sekresi garam
empedu, tetapi hepar juga melakukan berbagai fungsi lain, mencakup halhal
berikut:
a.
Pengolahan metabolik kategori nutrient utama (karbohidrat, lemak,
b.

protein) setelah penyerapan mereka dari saluran pencernaan.

Detoksifikasi atau degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan
9

c.

senyawa asing lainnya.

Sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein-protein yang penting
untuk pembekuan darah serta untuk megangkut hormone tiroid, steroid

d.
e.

dan kolesterol dalam darah.

Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga dan banyak vitamin
Pengaktifan vitamin D, yang dilaksanakan oleh hepar bersama dengan

f.

ginjal
Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang, berkat adanya

g.

makrofag residen
Eksresi kolesterol dan bilirubin, yang terakhir adalah produk penguraian
yang berasal dari destruksi sel darah merah yang sudah usang.
f. Patofisiologi
Hepatokarsinogenesis dikenal sebagai proses tahapan yang sangat rumit

dan hampir setiap jalur yang terlibat dalam proses karsinogenesis akan
mempengaruhi derajat pada karsinoma hepatoseluler. Oleh karena itu, tidak ada
mekanisme molekuler tunggal yang dominan atau patognomonik pada karsinoma
hepatoseluler (Tanaka S, 2012).
Hepatokarsinogenesis dianggap suatu proses yang berasal dari sel-sel
induk hati atau berasal dari sel hepatosit yang matang dan merupakan
perkembangan dari penyakit hati kronis yang didorong oleh stres oksidatif,
inflamasi kronis dan kematian sel yang kemudian diikuti oleh proliferasi
terbatas/dibatasi oleh regenerasi, dan kemudian remodeling hati permanen
(Bertino et.al., 2013). Seperti kebanyakan tumor solid lainnya, pengembangan dan
perkembangan kanker hati yang diyakini disebabkan oleh akumulasi perubahan
genetik yang mengakibatkan perubahan ekspresi pada gen yang terkait kanker,
seperti onkogen atau gen supresor tumor, serta gen lainnya yang terlibat dalam
jalur egulasi (Saffroy et.al., 2006).
Karsinoma hepatoseluler merupakan salah satu tumor dengan faktor
etiologi yang paling dikenal. Karsinoma hepatoseluler umumnya merupakan
perkembangan dari hepatitis kronis atau sirosis di mana ada mekanisme
peradangan terus menerus dan regenerasi dari sel hepatosit (Saffroy et.al.,
2006).Cedera hati kronis yang disebabkan oleh HBV, HCV, konsumsi alkohol
yang kronis, steatohepatitis alkohol, hemokromatosis genetik,sirosis bilaris
10

primerdan adanya defisiensi -1 antitrypsin menyebabkan kerusakan hepatosit

permanen yang diikuti dengan kompensasi besar-besaran oleh sel proliferasidan
regenerasi dalam menanggapi stimulasi sitokin. Akhirnya, fibrosis dan sirosis
berkembang dalam pengaturan remodelling hati secara permanen, terutama
didorong oleh sintesis komponen matriks ekstraseluler dari sel-sel stellata hati
(Bertino et.al., 2013).
Dalam lingkungan yang bersifat karsinogenik, perkembangan nodul
hiperplastik dan displastik akan segera menjadi kondisi pre-neoplastik. Namun,
diduga akumulasi dari berbagai peristiwa molekuler yang berurutan pada berbagai
tahap penyakit hati (jaringan normal hati, hepatitis kronis, sirosis, nodul
hiperplastik dan displastik dan kanker) hanya dipahami secara parsial saja.
Patogenesis secaramolekul dari karsinoma hepatoseluler melibatkan genetik atau
terjadi penyimpangan epigenetik yang berbeda dan terdapat perubahan dalam
beberapa jalur sinyal yang mengarah padaheterogenitas penyakit dalam hal
biologis dan perilaku klinis. Bukti saat ini menunjukkan bahwa dalam
hepatokarsinogenesis, terdapat dua mekanisme utama yang terlibat, yaitu sirosis
dan yang berhubungan dengan regenerasi hati setelah adanya kerusakan hati
kronis yang disebabkan oleh beberapa faktor (infeksi hepatitis, toksin atau
gangguan metabolisme), serta adanya sejumlah mutasi DNA yang menyebabkan
gangguan dari keseimbangan onkogenesis-onkosupresor dari sel yang mengarah
ke perkembangan sel-sel neoplastik. Beberapa jalur penting dari sinyal seluler
telah diamati menjadi bagiandari keterlibatan onkogenetic pada karsinoma
hepatoseluler. Jalur sinyal utama pada karsinoma hepatoseluler adalah RAF /
MEK / ERK, PI3K/AKT/mTOR, NTB / -catenin, IGF, HGF / c-MET dan faktor
pertumbuhan yang mengatur sinyal angiogenik (Bertino et al., 2013).
g. Manifestasi Klinis
Karsinoma hepatoseluler munculsecara tidak terduga sampai terjadi
penurunan kondisi pasien sirosis yang sebelumnya stabil.Gejala pada pasien KHS
termasuk cachexia, nyeri pada perut, penurunan berat badan, kelemahan,
abdominal fullness dan bengkak, penyakit kuning, dan mual. Kemunculan asites,
kemungkinan perdarahan, yang menunjukkan trombosis vena portal atau hati
11

dengan tumor atau pendarahan dari tumor nekrotik. Perut bengkak terjadi sebagai
akibat dari asites karena penyakit hati kronis yang mendasarinya atau mungkin
karena tumor yang berkembang dengan pesat. Kadang-kadang, nekrosis pusat atau
perdarahan akut ke dalam rongga peritoneum menyebabkan kematian. Di negaranegara dengan program surveilans aktif, KHS cenderung diidentifikasi pada tahap
awal. Penyakit kuning biasanya karena gangguan pada saluran intrahepatic oleh
penyakit hati yang mendasarinya. Hematemesis terjadi mungkin disebabkan
karena adanya varises oesophagus akibat hipertensi portal. Nyeri tulang terlihat
pada 3-12% pasien. Pasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala
(Dhanasekaran et al., 2012).
h. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien kanker hati (Ghofar, 1999):
Tanda tanda vital

: Tekanan darah meningkat, nadi brakikardial, suhu

meningkat, pernafasan meningkat.

a. Mata
: Skera ikterik
b. Mulut
: Mukosa kering, bibir pucat.
c. Abdomen
: Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas,
pembesaran hati, asites, permukaan teraba ireguler.
d. Kulit
: Gatal gatal (pruritus)
e. Ekstremitas
: Mengalami kelemahan, peningkatan edema.
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan Patologi adalah gold standar untuk diagnosis karsinoma
hepatosellular. Jika lesi kecil, mungkin sulit untuk mendapatkan bahan biopsi dan
juga membutuhkan keahlian dalam kajian histologi. Baru-baru ini, European
Association for the Study of the Liver (EASL) dan AASLD guidelines
menjelaskan bahwa KHS dapat dengan pasti didiagnosis jika menggunakan CT
dinamis, MRI, atau contrast-enhanced USG yang menunjukkan pola vaskular
khas arterial enhancement and portal venous "washout (Bruix and Sherman,
2005). Akan tetapi banyak lesi, terutama di < kategori 2 cm, tidak memiliki pola
vaskular khas untuk KHS, sehingga sebaiknya dilakukan biopsi untuk diagnosis
definitif (Forner et al., 2006).

12

Analisis patologis KHS didasarkan pada aspek makroskopik dan

mikroskopikyang sangat beragam dan terkait dengan prognosis untuk beberapa
dari mereka.
-

Gambaran makroskopis KHS

Gambar 2. Gambaran Makroskopis dari Karsinoma hepatoselluler (JN

Vauthey and A Brouquet, 2013)
Pada gambar 2. (a) Nodul dari KHS yang berkembang dari penderita
sirosis hati, (b) Infiltrat dari KHS yang berkembang dari penderita sirosis hati, (c)
Gambaran awal dari KHS tipe progressif pada jaringan yang mengalami sirosis,
(d) Nodul pada KHS yang berkembang dari hati yang normal.
KHS biasanya berasal dari soft tissue dengan penampakan makroskopis
yang heterogen, polikrom dengan fokal perdarahan atau nekrosis. Bisa tunggal
atau multipel dengan ukuran berkisar antara 1-30 cm. Biasanya pada sirosis,
ukurannya lebih kecil dibandingkan dengan KHS yang berkembang dari non
fibrosis liver (Okuda et.al, 1984). Tanda umum pada KHS didefinisikan oleh
beberapa nodul dengan satu nodul dominan, sering sebagian dibatasi oleh kapsul
fibrosa, seluruh jaringan sirosis. Nodul kecil tampak di sekitar tumor utama, yang
dikenal sebagai nodul satelit, dan dianggap sebagai nodul metastasis. Gambaran
infiltratif terdiri dari massa tunggal yang besar buruk, invasif, biasanya ditemui
dalam penderita non-sirosis dan dikaitkan dengan prognosis yang buruk (Gambar
1). Pola difus kadang merupakan infiltrasi luas oleh banyak nodul kecil yang
13

hampir mengisi seluruh hati. Invasi vaskular KHS mungkin dapat dilihat di
makroskopi (invasi vaskular makroskopik) dengan keterlibatan vena portal dan
sedikit pembuluh darah hati dan merupakan faktor prognostik yang buruk
(Vauthey and Brouquet, 2013).
Baru-baru ini, KHS kecil, dengan diameter maksimum 2 cm, telah dibagi
menjadi 2 kelompok yaitu vaguely dan distinctly nodular KHS, dua pola dengan
perbedaan prognosis dimana jenis vaguely nodular (KHS awal) memiliki
prognosis yang lebih baik dari jenis distinctly nodularr (progressif KHS) (ICGHC,
2009 and Hytiroglou P, 2007)
-

Gambaran Mikroskopis

Gambar 3. Gambaran Fibromellar hepatocellular carcinoma (Vauthey

and Brouquet, 2013)
Pada gambar 3. Tampak gambaran Fibrolamellar hepatocellular
carcinoma: (a) gambaran makroskopis dari tumor batas tegas, polikromdengan
stroma fibrous. (b) gambaran sel tumor dikelilingi oleh hyaline fibrous. (c) Sel
tumor yang luas, eosinophilic dengan nukleolus prominen. (d) Pale bodies di sel
tumor.
KHS biasanya merupakan tumor hipervaskularisasi, yang menunjukkan
perbedaan derajat dari diferensiasi hepatoseluler, mulai dari baik ke buruk, yang

14

didasarkan pada fitur sitologi. Pola histologis yang berbeda dapat dilihat: (1) pola
trabecular pertumbuhan di mana tumor hepatosit diatur dalam berbagai ketebalan,
dipisahkan oleh vaskular sinusoid, (2) asinar atau pola pseudoglandular
menunjukkan dilatasi kelenjar-seperti dari canaliculi antara sel tumor (lumens
dapat berisi empedu) atau degenerasi pusat trabekula (lumenmengandung
terutama fibrin), dan (3) pola kompak atau padat yang terdiri dari tebal trabekula
dikompresi menjadi massa kompak (Gambar. 3).
Beberapa varian KHS dijelaskan sesuai dengan aspek sitologi dari
hepatoseluler. Di KHS pada sirosis, sel tumor umumnya lebih kecil dalam ukuran,
menunjukkansitoplasma granular eosinofilik, inti vesikuler, dan nukleolus
mencolok (Manos and Murphy, 2007).KHS sarcomatoid ditandai dengan
komponen sarkomatosa-muncul darisel tumor berbentuk spindle (Chang et al.,
1997). Sclerosing KHS merupakan varian langka yang karakteristiknya berupa
stroma fibrosa yang difus.
2. Pemeriksaan tumor marker
Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh
sel hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal.
Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60%
-70% dari pasien KHS, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau
sangat sugestif untuk KHS. Nilai normal juga dapat ditemukan juga pada
kehamilan. Penanda tumor lain untuk KHS adalah des-gamma carboxy
prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91%
dari pasien KHS, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K,
hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lagi penanda KHS,
seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak
ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifitas melebihi AFP, AFP-L3 dan
PIVKA-2. (Fischbach, 2003)
3. Pemeriksaan radiologi
a. USG
Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik.
Dua karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor

15

(neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor (Sudoyo, 2010).

Perkembangan yang cepat dari gray-scale ultrasonografi menjadikan
gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan
kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga
identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun
kelainan parenkim difus (Kasper, 2005; McPhee, 2006).
Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan
adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi
fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati
normal (Sudoyo, 2010).

Gambar 4: KHS (www.radiopedia.org)

b. CT-scan
Di samping USG diperlukan CT scan sebagai pelengkap yang dapat
menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG
gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scan yang saat ini
teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi
apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scan, multislice yang sanggup
membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun
tidak terlewatkan (Kasper, 2005; McPhee, 2006).
Untuk menentukan ukuran dan besar tumor, dan adanya invasi vena portal
secara akurat, CT / heliks trifasik scan perut dan panggul dengan teknik bolus
kontras secara cepat harus dilakukan untuk mendeteksi lesi vaskular khas pada
KHS. Invasi vena portal biasanya terdeteksi sebagai hambatan dan ekspansi dari

16

pembuluh darah. CT scan dada digunakan untuk menghilangkan diagnosis adanya

metastasis. (Kasper,2005; McPhee, 2006; Sudoyo, 2010).
Beberapa gambaran CT scan pada karsinoma sel hepar:

Gambar 5. KHS difus. Tampak Hati membesar dan sirosis . Banyak nodul kecil
dan kebanyakan nodul mengalami enhance arterial phase (www.radiopedia.org).

Gambar 6. KHS masif. Tampak lobus kiri membesar dan ada gambaran massa di
hati, pasien penderita hepatitis B (www.radiopedia.org)

17

Gambar 7. KHS multifokal. Tampak gambaran hati besar dengan

arterial enhancement terlihat pada lobus kanan. Ada beberapa massa kecil dengan
arterial enhancement di kedua sisi kanan dan lobus kiri hati . Pada fase vena
portal, washout terdeteksi di lesi.
(www.radiopedia.org)

Gambar 8. KHS primer dengan multifocal yang besar pada penderita lakilaki usia 80 tahun tanpa sirosis hati (medscape)

18

Gambar 9. Dua KHS nodul pada laki-laki usia 58 tahun dengan sirosis.
Menggunakan Dinamic CT-enhancement. Gambar (a) Axial unenhanced
CT menunjukkan penggambaran yang baik dari nodul inhomogenenous di
lobus kiri (panah). Gambar (b) pada arterial-enhanced CT menunjukkan
adanya nodul dengan peningkatan inhomogen(panah) (Hina, 2014).
c. MRI
Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada
gambaran CT scan yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya
radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya)
pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan
padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah (Kasper,2005; McPhee, 2006).
Beberapa gambaran MRI pada karsinoma hepatoseluler:

Gambar 10. KHS multifocal (www.radiopedia.org)

Keterangan :
19

Tampak gambaran sirosis hati, hipertensi portal, splenomegali dan asites

ringan.
Lobus hati kanan segmenVII 16 mm tampak lesi focal hepatik. Lesi
hyperintense pada GRE T1 in-fase dengan drop sinyal dalam out-of-fase

GRE; yang menunjukkan lemak intralesi. Lesi T2 hyperintense.

Post- kontras , lesi agak hypervascular dalam arterial phase. Lesi kecil
ini mengandung lemak dengan kriteria pencitraan khas menurut

American association of the study of Liver disease (AASLD).

Lobus kanan yang lain tampak fokal lesi hipervaskularisasi tampak di
segmen VII dengan adjacent tumorous arterio-portal. (Sumber :
Radiopedia.org)

Gambar 11. KHS pada tingkatan yang berbeda. Gambar A. massa tunggal
berukuran 1,7 cm tahap yang sangat awal dari KHS (ukuran < 2 cm). Gambar
B. menunjukkan 2 lesi, berukuran 2,4 dan 1,2 cm tahap awal karsinoma KHS
(< 3 nodul yang masing masing berukuran kurang dari 3 cm) . Gambar C
menunjukkan multipel nodul KHS pada pasien dengan sirosis Child-Pugh kelas B
tahap menengah dari KHS. Gambar D menunjukkan sebuah massa besar (lebih
dari 10 cm) dan asites stadium lanjut dari KHS (Sumber: Hina, 2014).
d. PET SCAN
20

Positron emission tomography (PET) scan adalah salahsatu radiodiagnostik yang memanfaatkan glukosa radioaktif berwaktu paruh pendek yang
disuntikkan kepembuluh darah kemudian digunakan scanner untuk membuat
gambar komputerisasi dengan resolusi sangat tinggi pada suatu daerah tubuh di
mana glukosa digunakan. Karena sel-sel kanker sering menggunakan lebih banyak
glukosa daripada sel normal, gambar tersebut dapat digunakan untuk menemukan
sel-sel kanker dalam tubuh. Pada kasus KHS sering digunakan positron emission
tomography with flouro deoxy glucose (FDG-PET) yang sangat berguna untuk
menentukan derajat perbedaan dan penentuan stadium dari tumor yang
terdiferensiasi. FDG-PET mampu menentukan grade KHS dari grade ringan
sampai intermediate. Pada kasus KHS, pemeriksaan penunjang ini memiliki
sensitivitas 50-70% karena dibatasi oleh kemampuan sel tumor terdefernsiasi baik
dalam menyerap FDG. Namun, FDG-PET ini memiliki kemampuan lebih baik
daripada CT dalam mendeteksi metastasis ekstra hepatik (Talbot et al., 2010;
Jacobson, 2013).

21

Gambar 12. Kasus perempuan 51 tahun dengan KHS dengan kecurigaan

metastasis keparu (panah) pada kedua lapang dada di mana A: CT dengan
resolusi tinggi; B: CT dengan kontras enhanced; C: F-FDG PET; D:
PET/CT scan (Lee JE et al., 2012)
e. Fibroscan
Teknik imaging terbaru Fibroscan atau elastography transient yang dalam
kerjanya menggunakan gelombang elastic untuk menentukan pengerasan hati
yang secara teoritis dapat diubah menjadi nilai hati berdasarkan skala METAVIR
ini telah menunjukkan keunggulannya dalam menentukan derajat fibrosis hati
dengan akurasi yang tinggi. Namun, biaya pemeriksaan dengan alat tersebut
mahal dan sulit dijangkau sebagai tes rutin pada kebanyakan unit klinik seluruh
dunia. Alat ini mampu untuk menentukan stadium fibrosis hati lebih sensitif
dengan mengukur rerata kekakuan hati dihubungkan terhadap derajat fibrosis
dalam kiloPascals (kPa). Fibrosis hati diukur oleh Fibroscan secara signifikan,
sesuai dengan derajat biopsi hati. Ketelitian diagnostik Fibroscan lebih tinggi
dibandingkan dengan penanda biokimia untuk menilai derajat fibrosis hati.
Keuntungan Fibroscan ialah cepat, tidak ada rasa sakit dan kesalahan interpretasi
lebih sedikit dibandingkan dengan biopsi hati (Kwang et al., 2010).
j. Differential Diagnosis
Penentuan diagnosis banding bisa menggunakan Hep Par 1 antibodi. Antialpha fetoprotein (anti-AFP) dan antipolyclonal antigen Carcinoembryonic
(antiCeap) antibodi secara tradisional digunakan sebagai positif marker untuk
HCC. Dengan menggunakan antibodi ini kita dapat mengetahui

dan

membandingkan diagnosis dari hepatocellular carsinoma, hepatoblastoma, mixed

hepatocellular and cholangiocarsinoma, cholangiocarcinoma, hepatik adenoma,
hemangioma, neoplasma kistik, tumor metastatik, hepatis peliosis, dan limfoma.
(Fan et al; 2003).
Cholangiocarsinoma

22

Cholangicarsinoma adalah suatu keganasan dari duktus biliaris hepatik da

ekstrahepatik yang berujung di ampula vatery. Keluhan utama atau manisfestasi
klinis dari penyakit ini adalah ikterik. Namun, pasa cholangiocarsinoma
intrahepatik jarang ditemukan ikterik (Gomes et al., 2013).

Gambar 13. Gambaran CT scan pada Cholangiocarcinoma

(www.radiopedia.org)
Pada pemeriksaan USG, Cholangiocarcinoma yang klasik bermanifestasi
dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan
dan kiri pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid
intraluminal; sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas
tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural. Gambaran yang dihasilkan oleh
CT-Scan mirip dengan USG :

Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik.

Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
Dapat melihat adanya tumor eksofitik
Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam
cairan empedu.

Sindrom Budd-Chiari (BCS)

23

Untuk menentukan diagnosis peyakit heptocellular carsinoma, diperlukan

sebuah pendekatan klinis, radiologis, dan modalitas laboratorium dengan atau
tanpa biopsi hati (dalam kasus-kasus tertentu). Sindrom Budd-Chiari (BCS)
ditemukan kurang dari 1% pada pasien HCC. Sindrom ini terjadi dengan berbagai
gejala seperti nyeri perut atau dada, sesak, dan bahkan perdarahan varises.
Diagnosis BCS bisa secara eksklusif dilakukan dengan menggunakan teknik
penyinaran tanpa perlu melakukan biopsi hati perkutan (Attwa and El-Etreby,
2015).

Gambar 14. Gambaran CT pada Sindrom Budd Chiari

(www.radiopedia.org)
Pada pasien yang diduga sindrom budd chiari maka dilakukan USG
Doppler pada liver sebagai pemeriksaan awal karena USG Doppler memiliki
sensitivitas dan spesifikasi 85% atau lebih. Meskipun area nekrotik dari liver
terlihat, namun CT scan tetap direkomendasikan untuk melihat anatomi vena dan
konfigurasi liver ketika diduga terjadi transjugular intrahepatik portosistemik
shunt. MRI menunjukkan thrombosis vena hepatic, namun lebih mahal.
Bagaimanapun, MRI lebih baik karena dapat memvisualisaikan seluruh vena cava
inferior dan mungkin bisa membedakan bentuk chiari sindrom dari bentuk
subakut dan kronik. Diagnosis budd chiari sindrom dikonfirmasi dengan adanya
gambaran spiderweb pada venography hepatic (Cura et al., 2009).

24

Tumor metastatik/ kanker hati metastatik

Kanker hati metastatik adalah kanker yang berasal dari bagian tubuh lain
yang telah menyebar kedalam hepar. Gejala-gejalanya adalah berkrangnya nafsu
makan hingga terjadi penurunan berat badan yang drastis, demam, hilangnya
kesadaran, sering mengantuk, terjadi pembesaran hepar dengan konsistensi keras,
ikterik, dan ascites (Ocama et al; 2011).

Gambar 15. Gambaran USG tumor metastatik (A). Tampak lesi anechoic,
lobulated, batas tegas pada lobus kanan hepar yang merupakan lesi sekunder
karena penyebaran peritoneal karsinoma ovarium.(B) Tampak lesi anekoik, tepi
irregular di daerah sekitar vena porta, pada penderita dengan carcinoma colon.
(Diambil dari Bates, Jane, Abdominal Ultrasound, How,Why and When, 2 nd
edition, Churchill Livingstones.2004: 84 )
Kebanyakan tumor hepar berasal dari hematogen. Tumor gastrointestinal
bermetastasis ke hepar melalui vena porta dan tumor dari tempat lain melalui
arteri hepatika.Pada pemeriksaan USG dapat ditemukan lesi dengan berbagai tipe
dapat berupa lesi dengan gambaran hiperekoik, hipoechoik dan isoechoik.
Metastasis pada hepar cenderung solid, batas tidak tegas (El Adha, 2013).
k. Diagnosis
Diagnosis yang akurat dan perencanaan bedah memerlukan studi
pencitraan cross-sectional yang memadai. Sementara USG umumnya digunakan
untuk skrining, tidak memberikan detil anatomi yang cukup untuk merencanakan
reseksi bedah atau ablasi. Baru-baru ini, korelasi antara temuan ultrasonografi dan

25

patologi eksplan hati mengungkapkan bahwa sejumlah besar lesi kecil tidak dapat
dideteksi menggunakan pemeriksaan USG. Perkiraan dikumpulkan dari metaanalisis terbaru menunjukkan bahwa USG hanya 60% sensitif.
Identifikasi ultrasonografi karsinoma hepatoseluler bisa sulit di latar
belakang nodul regeneratif dalam hati sirosis. Secara umum, karsinoma
hepatoseluler tampaknya menjadi bulat atau oval dengan massa yang tajam, batas
halus. Lesi memiliki berbagai echogenicity, dari hypoechoic ke hyperechoic,
tergantung pada parenkim sekitarnya dan tingkat infiltrasi lemak. Perbatasan
antara karsinoma hepatoseluler dan hati dapat menjadi tidak jelas dengan
karsinoma

hepatoseluler

nodular.

Penggunaan

analisis

Doppler

untuk

mengkarakterisasi lesi dapat membantu, seperti karsinoma hepatoseluler lebih

mungkin untuk memiliki suplai darah arteri yang signifikan dan neovaskularisasi
dibandingkan dengan nodul regeneratif.

Gambar 16. Hasil USG Hepar (www.medscape.com)

Tiga fase CT scan termasuk fase arteri, vena fase portal, dan akhir fase
washout telah ditemukan sangat akurat dalam diagnosis dan karakterisasi
karsinoma hepatoseluler tetapi, seperti USG, mungkin kehilangan lesi yang lebih
kecil. Perkiraan dikumpulkan mengungkapkan sensitivitas 68% (95% CI 55-80)
dan spesifisitas 93% (95% CI 89-96). Kekurangan CT scan termasuk biaya,
paparan radiasi, dan kebutuhan untuk kontras iodinasi .
Temuan klasik CT karsinoma hepatoseluler meliputi pola hypervascular
dengan peningkatan arteri dan washout cepat selama fase vena porta. Sebaliknya,
26

nodul regeneratif umumnya muncul isoattenuating atau hypoattenuating jika

dibandingkan dengan parenkim tersisa. Karakteristik lain yang mendukung
diagnosis karsinoma hepatoseluler meliputi visualisasi kapsul tumor, demonstrasi
mosaik internal yang dihasilkan dari pelemahan variabel dalam tumor, dan Portal
invasi vena cabang. Sayangnya, semua karakteristik ini lebih mudah ditunjukkan
pada lesi besar. Akibatnya, lesi kecil sering terlewatkan pada CT pemeriksaan.

Gambar 17. Fase arteri CT scan menunjukkan peningkatan karsinoma

hepatoseluler (www.medscape.org)

27

Gambar 18. Portal venous phase CT scan demonstrating washout of hepatocellular

carcinoma (www.medscape.org)
MRI menyediakan metode yang sangat baik untuk menandai karsinoma
hepatoseluler tanpa radiasi dan kebutuhan untuk kontras iodinasi . Perbaikan
teknologi baru telah mengurangi waktu pemindaian dan meningkatkan spesifisitas
penelitian. Analisis dikumpulkan menunjukkan sensitivitas 81 % (95 % CI 70-91)
dan spesifisitas 85 % (95 % CI 77-93) .
Karsinoma hepatoseluler menunjukkan berbagai fitur pada MRI
tergantung pada arsitektur tumor, kelas, dan jumlah lemak intratumoral dan
glikogen. lesi bervariasi dari isointense ke hyperintense ( terang ) gambar T1 tertimbang. Demikian pula, gambar T2 dapat bervariasi dari isointense ke
hyperintense. Tumor berdiferensiasi baik adalah lebih umum hyperintense pada
T1 gambar dan isointense gambar T2, sementara cukup atau kurang tumor
dibedakan cenderung hyperintense gambar T2 dan isointense gambar T1.
Sementara karakteristik pencitraan mungkin sugestif, tumpang tindih yang
signifikan dapat terjadi antara tumor dan nodul regeneratif.

28

Gambar 19. KHS Tanpa Radiasi dan Kebutuhan untuk Kontras Iodinasi
(www.medscape.org)
Manfaat studi kontras ditingkatkan harus seimbang terhadap risiko jika
ada gangguan ginjal anatomi atau fungsional adalah mungkin. Sebaliknya iodinasi
untuk CT dapat memperburuk gagal ginjal, dan gadolinium peningkatan pada
MRI telah dikaitkan dengan sindrom fibrosis sistemik yang parah pada pasien
dengan gagal ginjal.
l. Terapi
Kemungkinan KHS untuk dapat direseksi sangat rendah, karena sirosis
hati yang melatarbelakanginya serta tingginya kekerapan multi-nodularitas. Di
samping itu kanker ini juga sering kambuh meskipun sudah menjalani bedah
kuratif. Pemilihan pengobatan kanker hati ini sangat tergantung pada hasil
pemeriksaan radiologi. Sebelum ditentukan pilihan pengobatan hendaklah
dipastikan besarnya ukuran kanker, spesifik lokasi kanker, lesi kanker serta ada
tidaknya penyebaran ke tempat lain (Budihusodo, 2006).
Berikut pengobatan yang dilakukan pada penderita kanker hati yaitu :
a.
Reseksi hepatic
29

Pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai

fungsi hati normal, pilihan utama terapinya adalah reseksi hepatik. Namun,
untuk pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat
memicu timbulnya gagal hati yang dapat menurunkan angka harapan
hidup. Parameter yang digunakan untuk seleksi adalah skor Child-Pugh
dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat
hipetensi portal saja. Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis
ekstrahepatik, KHS difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut, dan
penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien dalam
b.

menjalani operasi (Budihusodo, 2006; Llovet and Bruix, 2003).

Ablasi tumor perkutan
Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia
(alkohol,

asam

asetat)

atau

dengan

memodifikasi

suhunya

(radiofrequency, microwave, laser, dan cryoablation). Injeksi etanol

perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena
efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah dan relatif

murah. Dasar

kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis dan oklusi vaskuler serta

fibrosis. Radiofrequency ablation (RBA) menunjukkan angka keberhasilan
yang lebih tinggi dari pada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang
lebih besar dari 3 cm, namun tetap tidak berpengaruh pada harapan hidup
c.

pasien (Budihusodo, 2006; Llovet and Bruix, 2003).

Transplantasi hati
Pasien dengan KHS dan sirosis hepatis yang melakukan
transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor
dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi. Dilaporkan
kesintasan 3 tahun mencapai 80%, bahkan dengan perbaikan seleksi pasien
dan terapi perioperatif dengan obat anti-viral seperti lamivudin, ribavirin,
dan interferon dapat dicapai kesintasan 5 tahun sebesar 92% (Llovet and

d.

Bruix, 2003; Lo and Fan, 2004).

Terapi paliatif
Sebagian besar pasien KHS didiagnosis pada stadium menengahlanjut yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan hasil meta analisis,
pada stadium ini hanya Transarterial Embolization/Chemo-Embolization

30

(TAE/TACE) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta

dapat meningkatkan harapan hidup pasien KHS yang tidak resektabel.
TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan ada pasien
yang fungsi hatinya cukup baik serta tumor multinodular asimtomatik
tanpa invasi vaskuler dan penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat
diterapi radikal. Sebaliknya bagi pasien yang mengalami gagal hati,
serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengkibatkan efek samping yang
berat (Budihusodo, 2006; Llovet and Bruix, 2003).
m. Prognosis
Pada umumnya prognosis kanker hati adalah buruk. Tanpa pengobatan
terjadi kematian rata-rata sesudah 6-7 bulan sejak keluhan pertama. Dengan
pengobatan hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11-42 bulan. Penderita
kanker hati yang ditemukan pada stadium dini, masa hidup penderita dapat lebih
dari 6 tahun. Sebagian besar kasus berprognosis buruk karena tumor yang besar
atau ganda, penyakit hati yang lanjut serta ketidakmampuan penerapan terapi yang
berpotensi kuratif (Taketomi et al., 2007).

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
1.

Kesimpulan
Karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah penyakit neoplasma ganas primer

hepar yang merupakan perkembangan dari hepatitis kronis atau sirosis di mana
ada mekanisme peradangan terus menerus dan regenerasi dari sel hepatosit.
Perkembangan kanker hatiini disebabkan oleh akumulasi perubahan genetik yang

31

mengakibatkan perubahan ekspresi pada gen yang terkait kanker, seperti onkogen
atau gen supresor tumor.
KHS memberikan manifestasi klinis seperti cachexia, nyeri pada perut,
penurunan

berat

badan,

kelemahan,

abdominal

fullness

danbengkak,

penyakitkuning, mual, dan asites. Hematemesis mungkin terjadi disebabkan

karena adanya varises oesophagus akibat hipertensi portal. Selain itu pada 3-12%
pasien mengalami nyeri tulang dan sebagian lainnya tidak menunjukkan
manifestasi apapun.
Padapasien KHS pemeriksaan fisik ditemukan keadaan tanda vital berupa
tekanan darah meningkat, nadi brakikardi, suhu meningkat, serta pernafasan
meningkat. Pada pemeriksaan keadaan umum dapat ditemukan sklera mata
ikterik, mukosa mulut kering dan bibir pucat, nyeri tekan abdomen di kuadran
kanan atas, teraba pembesaran hati dengan tepi irreguler, pruritus, serta kelemahan
dan peningkatan edema pada ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis KHS berupa biopsi histopatologis (gold standard), pemeriksaan marker,
dan radiologi. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
USG (untuk skrinning), CT-scan, dan MRI.
Penatalaksanaan pada KHS sangat tergantung dari hasil pemeriksaan
radiologi karena harus dipastikan terlebih dahulu besarnya ukuran kanker, spesifik
lokasi kanker, lesi kanker serta ada tidaknya penyebaran ketempat lain. Setelah
diagnosis ditegakkan terapi reseksi hepatic dan terapi Transarterial Embolization
/ Chemo-Embolization (TAE/TACE) dapat ditentukan.
Prognosis dari KHS pada umumnya buruk. Tanpa pengobatan terjadi
kematian rata-rata sesudah 6-7 bulan sejak keluhan pertama. Dengan pengobatan
hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11-42 bulan. Jika ditemukan pada
stadium dini, masa hidup penderita dapat lebih dari 6 tahun.
2.

Saran
Kemajuan teknologi dalam bidang radiodiagnostik diharapkan dapat

mempermudah dokter untuk menegakkan diagnosis dan memberikan terapi yang

tepat kepada pasien KHS karena prognosisnya yang buruk sehingga pasien
dengan KHS dapat memiliki angka harapan hidup lebih baik.Selain itu,
masyarakat juga diharapkan untuk dapat memanfaatkan kemajuan teknologi
32

dengan menambah informasi-informasi kesehatan dan dalam kasus ini khususnya

KHS.

DAFTAR PUSTAKA
Adjei Alex A. 2001. Review: blocking oncogenic ras signaling for cancer therapy.
Journal Of The National Cancer Institute. 93(14); 1062-1074.
Baffy G, Brunt EM, Caldwell SH. 2012. Hepatocellular carcinoma in nonalcoholic fatty liver disease: An emerging menace. Journal of Hepatology:
volume 56, issue 6, pages: 1384-1391.
Bagaswoto Poedjomartono, Sudarmanto. 2009. Kemoembolisasi Transarterial
(TACE) pada Karsinoma Hepatoselular (KHS). Indonesian Journal of
Cancer Vol. III, No. 3.
Bertino G, Carlo DI, Ardiri A, Calvagno GS, Demma Shirin, Malaguarnera G,
Bertino N, et al. 2013. Systemic therapies in hepatocellular carcinom.
Future

Oncol

[Internet];

(10):

1533-1548.

Available

from:

http://www.medscape.com/viewarticle/812561_318.
Bosch FX, Ribes J, Cleries R, Diaz M. 2005. Epidemiology of hepatocellular
carcinoma. Clin Liver Dis; 9(2):191211.

33

Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. 2001. Clinical management of

hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL
Conference. J Hepatol. ; 35: 421-430.
Bruix J, Sherman M. AASLD practice guideline: management of hepatocellular
carcinoma. Hepatology. 2005;42:1208-1236.
Bruix J, Sherman M. 2005. Management of hepatocelluler carcinoma,
Hepatology. 42; 5.
Budihusodo U. 2006. Karsinoma Hati. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; hal.
457-62.
Chang H, Chen C, Lai M, et al. 1997. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan
and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med;
336: 1855-1859.
Dhanasekaran R, Limaye A, Cabrera R. 2012. Hepatocellular carcinoma: Current
trend in worldwide epidemiology, risk factors, diagnosis, and therapeutics.
Hepatic Medicine: Evidence and Research; 4:19-37
El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. 2011. N Engl J Med: 365(12):11181127.
Engstrom PF, Sigurdson E, Evans AA. 2000. Primary neoplasms of the liver. In :
Frei E, Holland JF, editors. Cancer medicine. 5th ed. London : B.C.Decker
inc; p. 1391-401.
Fischbach FT, Dunning MB. 2003. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.
7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; United states; p. 412-420,
438-439.
Fong

Tse-Ling.

2004.

Hepatocellular

carcinoma

(liver

cancer).

www.medicinet.com. Diakses pada tanggal 4 September 2015.

Forner A, Vilana R, Ayuso C, et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm in
cirrhosis.

Prospective

validation

of

the

AASLD

Guidelines

for

hepatocellular carcinoma (KHS). Hepatology. 2006;44 (suppl 1):245A.

Ghofar Abdul. 2009. Cara Mudah Mengenal & Mengobati Kanker. Flaminggo
Press.

34

Gomes MA, Priollo DG, Tralhao JG, Botelho MF. 2013. Hepatocellular
Carcinoma: Epidemiology, Biology, Diagnosis, and Therapies. Med.
Bras. vol.59 no.5.
Hashem B. El-Serag. 2011. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med; 365: 11181127.
Hina Arif, Tiwari, et al. 2014. MRI of hepatocellular carcinoma: an update of
current practices. Diagn Interv Radiol 2014; 20:209-221.
http://atlasgeneticsoncology.org/Deep/HepatocarcinogenesisID20055.html
http://emedicine.medscape.com/article/1900159-overview#a2
Hytiroglou P, Park YN, Krinsky G et al. 2007. Hepatic precancerous lesions and
smallhepatocelullar carcinoma. Gatroenterol Clin North Am 36: 867-887.
International Consensus Group for Hepatocellular Carcinoma. 2009. Pathologic
diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international
consensus group for hepatocellular neoplasia. Hepatology 49:658664.
Isselbacher KJ, Dienstag JL. 2005. Tumors of the liver and billiary tract. In :
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper
DL, et al. Harrisons principles in internal medicine. 16th ed. New York :
Mc Graw Hill; p. 533-36.
Jacobson DR (2013). Hepatocellular Carcinoma Imaging.
Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. 2011. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin; 61(2):6990.
Jin-Young Choi, Jeong-Min Lee, Claude B. Sirlin. 2014. CT and MR Imaging
Diagnosis and Staging of Hepatocellular Carcinoma: Part I. Development,
Growth, and Spread: Key Pathologic and Imaging Aspects1. Radiology:
Volume 272: Number 3 September 2014.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS. 2005. Harrisons manual of medicine. 16th ed.
The McGraw-Hill Companies. United states America.
Kawajiri K, Nakachi K, Imai K, Watanabe J, Hayashi S. 1993. The CYP1A1 gene
and cancer susceptibility. Critical Review in Oncology Hematology. 1993.
14:77-87.
Kerr M. 2004. Liver cancer fastest growing cancer in US. http//:www.nlm.nih.gov.
Diakses pada 4 September 2015.

35

Kim JW, Wang XW. 2003. Gene expression profilling of preneoplastic liver
desease and liver cancer: a new era for imptoved early detection and
treatment of these deadly diseases. Carcinogenesis. 24(3); 363-369.
King RJB. 2000. Cancer Biology 2nd Ed. Pearson Eduation Limited: London.
Kwang GL, Yeon SS, Hyonggin A, Soon HU, Eun SJ, Bora K, et al. 2010.
Usefullness of Non-invasive Markers for Predicting Liver Cirrhosis in
Patients with Chronic Hepatitis B. Journal of Gastroenterology and
Hepatology, 25(1): 94-100.
Lee JE, et al (2012). Diagnostic value for extrahepatic metastases of
hepatocellular carcinoma in positron emission tomography/computed
tomography scan. World J Gastroenterol.Vol: 18(23) page: 2979-2987.
Llovet JM, Bruix J. 2003. Systematic review of treatment for hepatoceluler
carcinoma. In:Arroyo V,Forns X, Garcia-Pagan JC, Rodes J, eds. Progress
in the treatment of liver disease. Barcelona: Ars Medica: p 341-352.
Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, Oliveira ACd,
Santoro A, et al.,. 2008. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma.
N Engl J Med; 359: 378-390.
Macdonald F, Ford CHJ. 1997. Molecular biology of cancer. United Kingdom :
Bio Scientific Publisher Oxford.
Manos M, Murphy RC. 2007. Viral hepatitis Registry, Kaiser Permanente
Northern California, Oakland, California. Trends in the incidence and
etiology of hepatocellular carcinoma in a managed care population: The
roles of viral hepatitis and fatty liver disease. Hepatology; 46: 400A.
McPhee SJ, Ganong, WF. 2006. Pathophysiology of Disease: An Introduction to
Clinical Medicine; Chapter 14: liver Disease. 5th Edition. The McGrawHill Companies, Inc. United States of America.
Ocama P, Opio KC, Kagimu M, Seremba E, Wabinga H, Colebunders R. 2011.
Hepatitis B Virus and HIV infection Among Patients with Primary
Hepatocelluler Carcinoma in Kampala, Uganda. African Health Sciences
Vol 11 Special Issue.
Okuda K, Peters RL, Simson IW. 1984. Gross anatomic features of hepatocellular
carcinomafrom three disparate geographic areas: proposal of new
classification. Cancer 54: 21652173.

36

Peters, Gordon, Vousden KH. 1997. Oncogenes dan tumor supressors. New York :
Oxford University Press.
Ricky Alianto. 2015. Gambaran Histopatologi Karsinoma Hepatoseluler. CDK229: vol. 42 no. 6.
Saffroy R, Lemoine A, Debuire B. 2006. Mechanisms of hepatocarcinogenesis.
Atlas of Genetics and Cytogenetics in Oncology and Haematology
[Internet].
Shiratori Y, Yoshida H, Omata M. 2001. Different clinicopathological features of
hepatocellular carcinoma in relation to causative agents. J Gasteroenterol:
36: 73-78.
Siregar GA. 2005. Penatalaksanaan non bedah dari karsinoma hati. Universa
Medicana. 24: 35-42.
Sudoyo AW. Setiyohadi B, Alwi I, et al. Karsinoma hati. Dalam: Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid II edisi V. Interna Publishing; Jakarta; p.685-691.
Taketomi A, Kitagawa D, Itoh S, et al . 2007. Trends in morbidity and mortality
after hepatic resection for hepatocellular carcinoma: an institutes
experience with 625 patients. J Am Coll Surg: 204, 580-587.
Talbot J, et al (2010). Detection of Hepatocellular Carcinoma with PET/CT : A
Prospective Comparison of F-FLourocholine and F-FDG in Patients with
Cirrhosis or Chronic Liver Disease. J Nucl Med. Vol : 51 page 1699-1706.
Tanaka S, Arii S. 2012. Molecular targeted therapies in hepatocellular carcinoma.
Semin Oncol; 39: 486492.
Tsukuma H, HiyamaT, Tanaka S, Nakao M, Yabuuchi T, Kitamura T, et al. 1993.
Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic
liver disease. The New England Journal of Med: 328(25); 1797-1801.
Underwood JCE. 1989. Patologi umum dan sistematik (general and systematic
pathology), Edisi 2. Vol.1, Editor Sarjadi. Penerbit Buku Kedokteran
(EGC): Jakarta.
Vauthey JN, Brouquet A. 2013. Multidisciplinary Treatment of Hepatocellular
Carcinoma. Recent Results in Cancer Research 190.

37

Qiu D, Ma, Xiong, Peng Y, Chen X. 2002. Significance of cyclooxygenase-2

expression in human primary hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology. 8(5); 815-817.

38

Journal