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SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO

TITULAR
PRIMER NOMBRE:

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO NOMBRE:

PROFESIN U OFICIO:

N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V
ACTIVIDAD ECONOMICA:

N DE RIF:
V
E
J
G
LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

PAIS DE NACIMIENTO:

NIVEL ACADMICO:
Primaria
Secundaria

TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte

POSEE TARJETAS DE CRDITO:


Si
No
TIPO DE VIVIENDA:
Apartamento
Casa
Oficina
TIEMPO DE RESIDENCIA:
Aos:
Meses:
TIPO DE PLIZA DE SEGURO:

Urb.
Aldea

MUNICIPIO:

Esquina
Prolong.

Sector
Barrio

PRIMER APELLIDO:

ZONA POSTAL:

PROFESIN U OFICIO:

Otro

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:

TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resid.

N DE PISO/NIVEL:

NIVEL

NOMBRE DE UBICACIN:

Quinta
Casa
Otro
N DE LOCAL/APARTAMENTO:

APARTAMENTO

LOCAL

PAS:

CDIGO /TELFONO HABITACIN:

ESTADO:

TELFONO CELULAR:

CIUDAD:

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:

DATOS DE EMPLEO

ACTIVIDAD ECONMICA:

CARGO U OCUPACIN:

TIPO DE CONTRATO:
Temporal
Fijo
NOMBRE Y/O N DE VA:
TIPO INMUEBLE:
Edif.
Resid.
Quinta
N DE PISO/NIVEL:
PISO
NIVEL
LOCAL
NOMBRE DE UBICACIN:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:


Aos:
Casa

Meses:
C.C.

APARTAMENTO

Avenida
Circunv.

TIPO VA

Torre
Otro
N DE LOCAL/APTO.:

PAS:

ZONA POSTAL:

Calle
Carrera

Esquina
Prolong.

NOMBRE DEL INMUEBLE:


UBICACIN:

ESTADO:

Urb.
Aldea

Municipio
Sector
Zona
Barrio
MUNICIPIO:

CIUDAD:

CARGO U OCUPACIN:

ESTADO:

Boulevard
Otro

Casero
PARROQUIA:

CDIGO/TELFONO FAX:

DATOS DEL EMPLEO ANTERIOR


(EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL):

Vereda
Autopista

N DEL INMUEBLE:

CDIGO/ TELFONO(S):

PAS:

BANCARIA

Televisin

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

Radio

SEGUNDO APELLIDO:

DATOS DE UBICACIN (VIVIENDA PRINCIPAL)


NOMBRE Y/O N DE VA:
Boulevard
Otro
PISO

Casero

Prensa

DATOS DEL CNYUGE

Vereda
Autopista

N DEL INMUEBLE:

Municipio
Zona
PARROQUIA:

NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA:


INDIQUE EL MEDIO DE REFERENCIA:
Amigo
Cliente
Familiar

Calle
Carrera

POSEE VIVIENDA PROPIA:


SI
NO
CDIGO / TELF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIPOT.

NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO:

Otro

N DE CARGAS FAMILIARES:

Otro

INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN:

CONDICIN DE LA VIVIENDA:
Hipotecada
Familiar
Alquilada
Propia
POSEE SEGURO:
SI
NO

N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V
INGRESO MENSUAL:

UBICACIN:

Universitaria

DATOS SOCIOECONMICOS

TIPO DE IDENTIFICACIN:
Pasaporte
C.I.
CARGO:

NOMBRE DEL INMUEBLE:

N DE HIJOS:
T.S.U.

CANTIDAD DE TARJETAS DE CRDITO:

SEGUNDO NOMBRE:

Avenida
Circunv.

SEGUNDO APELLIDO:

SEXO:
ESTADO CIVIL:
Soltero(a)
Concubino(a)
Viudo(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
F
M
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:

N:

PRIMER NOMBRE:

TIPO VA:

SUPLEMENTARIA
DATOS DEL CLIENTE

CIUDAD:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:

MUNICIPIO:

PARROQUIA:

REFERENCIAS

NOMBRE DEL BANCO:

INGRESO MENSUAL:

CDIGO /TELFONO CONTACTO:

CDIGO /TELFONO :

COMERCIAL

NOMBRE DEL COMERCIO:

CDIGO /TELFONO :

PERSONAL

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):

CDIGO /TELFONO :

REFERENCIA DE TARJETAS DE CRDITO


TARJETA N:

TIPO DE
TARJETA

TARJETA N:

TIPO DE
TARJETA

Clsica
Dorada
Clsica
Dorada

Black
Platinum
Black
Platinum

Signature
Otra
Signature
Otra

Visa
Mastercard
Visa
MARCA:
Mastercard
MARCA:

American Express
Otra
American Express
Otra

TITULAR
SUPLEMENTARIO
TITULAR
SUPLEMENTARIO

LMITE:
LMITE:

OBSERVACIONES:

DATOS FINANCIEROS

INGRESOS MENSUALES:

SUELDO Bs.:

LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:

OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.:

VIVIENDA Bs.:

TARJETA DE CRDITO Bs.:

EDUCACIN Bs.:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:


SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y
LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE
CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO,
INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y
ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA
PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES).
CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR
UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES
(3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O
PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.
BC/EC-F-0016-12
CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL RIF J-00064359-8

GASTOS MENSUALES

PRSTAMOS Bs.:

BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.:


TOTAL INGRESOS Bs.:

OTROS GASTOS Bs.:

RECAUDOS PARA SUPLEMENTARIAS:


SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIA
CON LA INFORMACIN REQUERIDA EN
TODOS LOS CAMPOS, FIRMA Y HUELLA
DACTILAR DEL TITULAR DE LA TARJETA.
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE
IDENTIDAD DEL (LOS) SUPLEMENTARIO(S).

TOTAL GASTOS Bs.:

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO


MENOR DE EDAD (16 Aos)
ANEXAR PARTIDA DE NACIMIENTO, ORIGINAL Y COPIA.
CARTA DE AUTORIZACIN PARA EMISIN DE TARJETA DE
CRDITO SUPLEMENTARIA (MENORES DE EDAD), FIRMADA
POR LOS PADRES O REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES). (SER
SUMINISTRADA POR EL EJECUTIVO DE NEGOCIO EN LA
OFICINA).
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL
TITULAR

CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA


BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIE SUS INGRESOS Y
TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA
INSTITUCIN EMISORA.
REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA
INSTITUCIN EMISORA.

PRIMER NOMBRE:

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL (DE LOS) SUPLEMENTARIO(S)

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte

PRIMER APELLIDO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
C.I.
Pasaporte

CDIGO /TELFONO CONTACTO:

PARENTESCO:

CDIGO /TELFONO CONTACTO:

PRIMER APELLIDO:

N DE IDENTIFICACIN:
V
E
N:

FIRMA SUPLEMENTARIO

SEGUNDO APELLIDO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
Pasaporte
C.I.

PARENTESCO:

PRIMER APELLIDO:

N DE IDENTIFICACIN:
E
N:
V

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO APELLIDO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

N DE IDENTIFICACIN:
V
E
N:

FIRMA SUPLEMENTARIO

SEGUNDO APELLIDO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PARENTESCO:

CDIGO /TELFONO CONTACTO:


FIRMA SUPLEMENTARIO

N DE TARJETA DEL TITULAR (EN CASO DE APLICAR):

NOTA: ( ) CAMPOS OBLIGATORIOS PARA LA SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO SUPLEMENTARIA, EN CASO DE REQUERIR ACTUALIZAR ALGUNA INFORMACIN LLENAR LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES.
DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA
DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN LABORAL

DIRECCIN DE ENVO DE CORRESPONDENCIA

OFICINA CORP BANCA

DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN LABORAL

OTRA

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN
ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DE CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE
CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE Y/O N DE VA:
Calle
Esquina
Vereda
Boulevard
DIRECCIN:
Avenida
Carrera
Prolong.
Autopista
Otro
TIPO VA
Circunv.
NOMBRE DEL INMUEBLE:
TIPO INMUEBLE:
N DEL INMUEBLE:
PISO
NIVEL
Resid.
Quinta
Casa
C.C.
Torre
Otro
Edif.
N DE PISO/NIVEL:

LOCAL

NOMBRE DE UBICACIN:

N DE LOCAL/APTO.:

APARTAMENTO
PAS:

ESTADO:

PRIMER NOMBRE:

CIUDAD:

Municipio
Sector
Caserio
Zona
Barrio
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
ZONA POSTAL:
CDIGO/ TELFONO:

SEGUNDO NOMBRE:

PARENTESCO:

REFERENCIAS DE
FAMILIARES QUE NO
VIVAN CON USTED

Urb.
Aldea

UBICACIN:

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

CDIGO/ TELFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA):

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

PARENTESCO:

TELFONO CELULAR:

PRIMER APELLIDO:

CDIGO/ TELFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA):

SEGUNDO APELLIDO:
TELFONO CELULAR:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE A
CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO VALORAR MI RIESGO
CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA. IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO,
EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE
LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA (L.O.C.D.O.),PUBLICADA EN GACETA OFICIAL NO. 5.789 EXTRAORDINARIA DE FECHA 26 DE OCTUBRE DE 2005, Y LA
RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 DEL 24/08/2010, Y
CUALQUIER OTRA NORMATIVA LEGAL VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA
OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTER CARD DE CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL, INSERTA EN EL
EXPEDIENTE DE LA REFERIDA INSTITUCIN FINANCIERA BAJO EL NO. 9073, QUE SE ENCUENTRA INSCRITO ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN
FECHA VEINTICINCO (25) DE NOVIEMBRE DEL DOS MIL ONCE (2011), BAJO EL NMERO 6, TOMO 252-A, QUE HE LEDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS
SUS TRMINOS Y CONDICIONES.

,
(LUGAR)

DE
(DIA)

DE
(MES)

(AO)

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA DACTILAR

DOMICILIACIN DE PAGO
MNIMO

TOTAL

CORRIENTE

AHORRO

NMINA

CDIGO CUENTA CLIENTE N:

ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA A CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA DE FONDOS EN MI
CUENTA.

FIADOR
YO ___________________________________________________________, DE NACIONALIDAD ________________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.___________________________,
DE ESTADO CIVIL ____________________________, Y DOMICILIADO EN ____________________________________________________________________________________________________________________,
N DE TARJETA DE CRDITO:____________________________________, POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS OBLIGACIONES
QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO

________________________________________________, DE NACIONALIDAD

________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.

_________________________, DE ESTADO CIVIL ______________________, Y DOMICILIADO EN _____________________________________________________________________________________________


____________________________________________________, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA, QUE CORP BANCA C.A., BANCO UNIVERSAL, COMPAA
ANNIMA DOMICILIADA EN EL MUNICIPIO AUTNOMO CHACAO DEL ESTADO MIRANDA E INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL DE LA ENTONCES PRIMERA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL, CARACAS, EL DA 31 DE
AGOSTO DE 1954, BAJO EL N 384, TOMO 2-B, CUYA LTIMA REFORMA ESTATUTARIA FUE INSCRITA EN LA OFICINA REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL DISTRITO FEDERAL Y
ESTADO MIRANDA, EL DA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO EL NO. 68, TOMO 191-A. PRO., INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL (RIF) BAJO EL NRO. J-00064359-8. EMITA BAJO EL RESPALDO DE
LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR, INCLUYENDO:
CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME
ACUERDAN LOS ARTCULOS 1.812, 1.813 Y 1.815 DEL CDIGO CIVIL VIGENTE. Y YO ________________________________________________________________________________, DE NACIONALIDAD
_________________________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.__________________________, DOMICILIADO EN ________________________________________________________,
OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARCTER DE CNYUGE DE _______________________________________________________, YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA
PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI CNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA. PARA
TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD DE CARACAS COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE.
MONTO LMITE AVALAR:

PARENTESCO CON EL SOLICITANTE:

FIRMA DEL SOLICITANTE

NOMBRE DE LA OFICINA:
NMERO DE LA TARJETA:
BC/EC-F-0016-12

CDIGO/ TELFONO DEL FIADOR:

FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE

CDIGO:
TIPO Y CATEGORA:

CORP BANCA, C.A. BANCO UNIVERSAL RIF J-00064359-8

FECHA

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO


RECOMENDADO POR:
LMITE:

FIRMA:
APROBACIN EN COMIT N:

13-03-12

FECHA: